Acidente Isquémico Transitório (AIT)

O Acidente Isquémico Transitório (AIT) corresponde a um episódio temporário de disfunção neurológica causado por isquemia, sem enfarte, que resolve completamente quando o suprimento sanguíneo é restabelecido. O AIT é uma emergência neurológica que requer observação médica urgente. Atualmente, utiliza-se uma definição "baseada no dano tecidual", em detrimento do limite de duração dos sintomas inferior a 24 horas, anteriormente considerado. As causas do AIT podem ser pequenos coágulos ou fenómenos de tromboembolismo com deposição num vaso sanguíneo já comprometido por aterosclerose, inflamação ou amiloide, ou, consequência de um fluxo sanguíneo cerebral inadequado devido à vasoconstrição ou hipotensão grave. Os doentes apresentam défices neurológicos transitórios que resolvem espontaneamente. O tratamento consiste na minimização dos fatores de risco de forma a reduzir a probabilidade de Acidente Vascular Cerebral (AVC) no futuro.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O Acidente Isquémico Transitório (AIT) corresponde a um episódio temporário de disfunção neurológica causado por isquemia, sem enfarte, que resolve completamente quando o suprimento sanguíneo é restabelecido.

Epidemiologia

  • Difícil de determinar devido a outros distúrbios que mimetizam a clínica
  • Incidência: cerca de 500.000 casos por ano nos EUA
  • A prevalência de AIT estimada nos EUA é de 2%.

Etiologia

  • Rutura de placas ateroscleróticas com trombose
  • Cardioembolismo:
    • Trombos na aurícula esquerda/fibrilação auricular
    • Trombos no ventrículo esquerdo
    • Valvulopatia mitral reumática ou aórtica
    • Êmbolos nas válvulas biológicas e mecânicas
    • Aterosclerose carotídea
    • Endocardite bacteriana (êmbolos sépticos)
    • Forame oval patente
    • Dissecção arterial (rutura de uma parede arterial seguida da formação de um trombo e embolização)
  • A aterosclerose também pode ser uma causa embólica (para além de trombótica):
    • Embolização iatrogénica após uma angiografia ou outros procedimentos vasculares
    • Êmbolo libertado durante uma cirurgia à artéria carótida

Fatores de risco

  • Hipertensão arterial (o mais importante)
  • História anterior de AIT
  • Diabetes mellitus
  • Tabagismo
  • Dislipidemia
  • Fibrilação auricular
  • Estenose carotídea ou outras estenoses arteriais
  • Forame oval patente

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

A apresentação depende do mecanismo fisiopatológico: AIT embólico, lacunar (pequeno vasos penetrantes) ou AIT de grandes vasos.

Fisiopatologia

  • Oclusão temporária de um vaso sanguíneo (devido a um pequeno trombo, êmbolo, vasoconstrição ou hipoperfusão sistémica) para o cérebro, medula espinhal ou retina →
  • Redução do fluxo sanguíneo para a região irrigada pelos vasos →
  • O tecido cerebral, ou outros, sofrem isquemia →
  • Os neurónios ficam privados de glicose e oxigénio → Incapacidade das mitocôndrias na produção de ATP
  • Minutos a horas mais tarde, antes que ocorra o enfarte, o fluxo sanguíneo é restabelecido e todas as disfunções neurológicas são resolvidas.

Apresentação clínica

O doente pode não se recordar do momento do início dos sintomas neurológicos. É importante obter uma descrição detalhada do evento, se possível, a partir de familiares ou cuidadores, que inclua o momento de início e resolução, caso os sintomas já tiverem melhorado.

Os sintomas do AIT estão relacionados com o território vascular afetado:

  • Sintomas relacionados com a artéria carótida interna e a artéria cerebral média (ACM):
    • Cegueira monocular transitória (amaurose fugaz) ou hemianopsia
    • Fraqueza motora no braço/mão> perna> face
    • Perda sensitiva, mais ligeira, nas mesmas áreas
    • Afasia e alexia (incapacidade em interpretar a linguagem escrita)
  • Sintomas relacionados com a artéria vertebral/artéria basilar:
    • Tetraparesia
    • Fraqueza motora e alterações sensitivas cruzadas (Lado ipsilateral à distribuição dos nervos cranianos com o lado contralateral dos membros e tronco)
    • Ataxia da marcha
    • Sintomas por compromisso do tronco cerebral e dos nervos cranianos: tonturas, diplopia ou zumbidos
  • Artéria Cerebral Posterior (ACP):
    • Hemianopsia/cegueira
    • Perda hemissensorial no braço/mão > perna ou face
    • Amnésia
    • Alexia
  • Enfartes lacunares:
    • Hemiparesia
    • Perda hemissensorial na face > braço ou perna
    • Ataxia/fraqueza de membro
    • Disartria ligeira e disfagia
  • Sintomas atípicos do AIT:
    • Agravamento gradual dos sintomas num período > 5 minutos
    • Progressão dos sintomas de uma parte do corpo para outra
    • Distúrbios visuais isolados (por exemplo, luzes intermitentes)
    • Sintomas sensitivos isolados (por exemplo, num dedo ou na língua)
    • Sintomas do tronco cerebral isolados (por exemplo, disartria, diplopia ou perda auditiva)

Diagnóstico

Dado que as etiologias do AVC e AIT são muito semelhantes, a avaliação diagnóstica do AIT assemelha-se à do AVC isquémico.

  • História clínica, como referido anteriormente. Perguntar sempre sobre:
    • Episódios anteriores de AIT
    • Medicação
    • Fatores de risco cardiovascular
    • História de cirurgias à carótida ou cardíacas
  • Exame objetivo:
    • No momento em que o doente chega ao Serviço de Urgência, pode estar assintomático.
    • Avaliação simultânea dos sinais vitais e glicemia
    • Exame geral, incluindo o exame cardíaco
    • Exame neurológico detalhado, tanto quanto possível:
      • Os sinais e sintomas dependem do território vascular afetado.
      • Os doentes podem apresentar algum grau de perda de memória ou amnésia para os eventos.
  • Estudo analítico:
    • Hemograma com contagem de plaquetas
    • Bioquímica: eletrólitos, glicose, BUN e creatinina
    • O perfil lipídico fornece um perfil de base, mas pode não ser preciso numa situação de emergência.
    • Tempo de Protrombina (PT, pela sigla em inglês) e Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT, pela sigla em inglês)
    • Enzimas cardíacas
    • Avaliação da atividade do fator Xa: se o doente estiver a tomar um inibidor direto da trombina ou um inibidor direto do fator Xa e for um candidato a trombólise
    • Análise de urina
  • Outros testes: Eletrocardiograma (ECG) para avaliar possível arritmia ou alterações isquémicas
  • Imagiologia:
    • Tomografia Computorizada (TC) do crânio sem contraste:
      • Apenas para a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico
      • As zonas de isquemica aguda NÃO são visualizadas (pode ser confundida com uma imagem normal).
      • Exame de imagem preferido numa situação emergente
    • Ressonância magnética cerebral:
      • Permite a visualização de isquemia aguda e da área de penumbra isquêmica = maior sensibilidade
      • Melhor resolução, mas mais demorado na obtenção das imagens
      • Menor disponibilidade
    • Ecografia da carótida ou Ecografia com doppler transcraniana: para avaliar as estenoses ateroscleróticas ou aneurismas
    • Ecocardiograma transtorácico/transesofágico: para detetar anomalias estruturais que podem facilitar a embolização
      • Forame oval patente
      • Defeito do septo auricular
      • Coágulos nas aurículas ou ventrículos
Tomografia computadorizada, em corte axial, de um doente com acidente vascular cerebral isquémico agudo

Tomografia computadorizada, em corte axial, de um doente com acidente vascular cerebral isquémico agudo, realizada no momento da admissão:
Observe a ausência de alterações percetíveis.

Imagem: “Pseudoradial Nerve Palsy Caused by Acute Ischemic Stroke” de Tahir H, Daruwalla V, Meisel J, Kodsi SE. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Tratamento inicial

  • Avaliar a via aérea, a respiração e a circulação do doente (ABC).
  • Tratar a hipoglicemia ou hiperglicemia adequadamente (podem mimetizar um AIT ou AVC).
  • Fluidos intravenosos
  • Sistema de pontuação ABCD2 = estratificação do risco de AVC
    • É preditor do risco de AVC nos próximos 2, 7 e 90 dias
    • Caso a pontuação seja ≥ 4, deve ser considerado o internamento.
    • A– Age (Idade) ≥ 60 anos
    • B– Blood pressure (Tensão arterial inicial): maior risco de AVC se tensão arterial sistólica ≥ 140 ou tensão arterial diastólica ≥ 90
    • C– Clinical features (Características clínicas do AIT):
      • Perda de força unilateral
      • Perturbações da fala, sem fraqueza
    • D– Duration (Duração dos sintomas)
    • D– Diabetes (Antecedentes de diabetes)
  • Considerar trombólise caso o AIT progrida para o diagnóstico de AVC

Prevenção de AITs e AVC no futuro

  • Modificações no estilo de vida :
    • Dieta saudável (por exemplo, dieta mediterrânea)
    • Exercício, conforme tolerado, e considerar perda ponderal caso o doente seja obeso
    • Aconselhar sobre a cessação tabágica, se aplicável
  • Tratamento dos fatores de risco com consequente melhoria no controlo de:
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia
  • Fármacos:
    • Terapêutica antiagregante, exeto se contraindicada:
      • Aspirina
      • Clopidogrel ou dipiridamol de libertação prolongada, caso a toma da aspirina não seja possível
    • Estatinas (por exemplo, atorvastatina) na doença aterosclerótica clinicamente significativa
    • Anticoagulantes, caso indicados para a fibrilação auricular ou distúrbio da coagulação
  • Tratar as causas subjacentes.
  • Cirurgia (endarterectomia carotídea):
    • Se a investigação revelar estenose da artéria carótida interna sintomática e > 70%
    • Os benefícios da cirurgia devem superar os riscos, nos quais está incluído o AVC.
  • Educação da família e do doente:
    • Manutenção das medidas preventivas em casa
    • A mnemónica “FAST” é útil para identificar a ocorrência de novos AITs:
      • F– Facial droop (Face descaída)
      • A– Arm Weakness (Perda de força no braço)
      • S– Speech abnormality (Discurso anormal)
      • T– Time (Tempo)

Prognóstico

  • O AIT é um preditor para AVC.
  • 50% de risco de AVC nos primeiros 2 dias após o início dos sintomas
  • 10%–15% de risco de AVC nos primeiros 3 meses
  • A taxa de mortalidade anual após AIT é de 5%–6%

Diagnóstico Diferencial

  • AVC isquémico (ou hemorrágico) (acidente cerebrovascular): lesão neurológica aguda por isquemia cerebral, que pode resultar da oclusão dos vasos sanguíneos cerebrais como consequência de processos de trombose ou embolia. A apresentação clínica inclui sintomas neurológicos com vários graus de perda motora e sensitiva. O diagnóstico é feito através do exame objetivo e exames de imagem. Idealmente, o tratamento é feito com trombólise. Após o evento agudo, é importante a reabilitação a longo prazo com fisioterapia.
  • Enxaqueca: cefaleia primária comum caracterizada por cefaleia episódica, moderada a grave, que pode estar associada a um aumento da sensibilidade à luz e som, e náuseas e/ou vómitos. A enxaqueca com aura pode ser indistinguível do AIT devido à vasoconstrição, responsável por isquemia e défices neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico, incluindo hemiplegia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo e achados nos exames de imagem. O tratamento consiste no uso de fármacos para tratar a enxaqueca e evitar precipitantes.
  • Tumor intracraniano: pode ser uma neoplasia primária derivada dos tecidos intracranianos (astrocitoma, oligodendroglioma ou meningioma) ou metástases de outras neoplasias malignas, como do pulmão ou mama. À medida que a massa cresce, podem desenvolver-se sintomas neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico. O diagnóstico baseia-se em exames de imagem e o tratamento passa pela abordagem da causa subjacente.
  • Abcesso cerebral: condição comprometedora de vida que corresponde a uma acumulação purulenta no parênquima cerebral, causada por uma infeção. Adicionalmente, os abcessos podem resultar de um trauma ou de uma complicação cirúrgica. As apresentações mais comuns são a cefaleia, febre com arrepios, convulsões e défices neurológicos. O diagnóstico é feito por aspiração do conteúdo, guiada por ressonância magnética e/ou TC, para exame cultural. O tratamento requer drenagem cirúrgica e antibióticos.
  • Aneurisma ou dissecção da artéria carótida: pode ocorrer quando existe uma perda da integridade da parede arterial, normalmente de forma abrupta, o que resulta na formação de um hematoma intramural e um lúmen falso, levando à formação de um aneurisma e, posteriormente, à dissecção. Normalmente, os doentes apresentam dor na cabeça ou pescoço unilateral e/ou sintomas semelhantes aos de um AVC. As dissecções são confirmadas com base em exames de imagem e são abordadas com tratamento médico e, por vezes, cirúrgico. As complicações podem incluir o AVC e a morte, em casos graves.
  • Hipoglicemia: emergência médica caracterizada por uma queda nos níveis de glicose para valores < 55 mg/dL (3 mmol/L), embora o valor exato a considerar varie entre doentes e no próprio doente ao longo do tempo. A apresentação clínica da hipoglicemia são sintomas neuroglicopênicos, como tonturas, confusão, letargia e perda de consciência, e podem mimetizar um AIT ou AVC. O diagnóstico baseia-se no estudo analítico. O tratamento é feito com glicose oral ou dextrose intravenosa, dependendo da gravidade dos sintomas.

Referências

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  2. Smith, W.S., Johnston, S.C., Hemphill, J., Claude, I. I. I. (2018). Ischemic Stroke. In J.L. Jameson, et al. (Eds.), pp. 3079–3091, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education.
  3. Powers, W.J., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12), e344–e418. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211
  4. Kasner, S. (2021). Stroke and other cerebrovascular diseases. DeckerMed Medicine. Retrieved July 31, 2021, from doi:10.2310/.1027.
  5. Furie, K.L., Rost, N.S. (2021). Definition, etiology, and clinical manifestations of transient ischemic attack. UpToDate. Retrieved August 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/definition-etiology-and-clinical-manifestations-of-transient-ischemic-attack
  6. Caplan, L.R. (2019). Differential diagnosis of transient ischemic attack and acute stroke. UpToDate. Retrieved August 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-transient-ischemic-attack-and-acute-stroke

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