Acidente Isquémico Transitório (AIT)

Descrição Geral

Definição

O Acidente Isquémico Transitório (AIT) corresponde a um episódio temporário de disfunção neurológica causado por isquemia, sem enfarte, que resolve completamente quando o suprimento sanguíneo é restabelecido.

Epidemiologia

• Difícil de determinar devido a outros distúrbios que mimetizam a clínica
• Incidência: cerca de 500.000 casos por ano nos EUA
• A prevalência de AIT estimada nos EUA é de 2%.

Etiologia

• Rutura de placas ateroscleróticas com trombose
• Cardioembolismo:
  • Trombos na aurícula esquerda/fibrilação auricular
  • Trombos no ventrículo esquerdo
  • Valvulopatia mitral reumática ou aórtica
  • Êmbolos nas válvulas biológicas e mecânicas
  • Aterosclerose carotídea
  • Endocardite bacteriana (êmbolos sépticos)
  • Forame oval patente
  • Dissecção arterial (rutura de uma parede arterial seguida da formação de um trombo e embolização)
• A aterosclerose também pode ser uma causa embólica (para além de trombótica):
  • Embolização iatrogénica após uma angiografia ou outros procedimentos vasculares
  • Êmbolo libertado durante uma cirurgia à artéria carótida

Fatores de risco

• Hipertensão arterial (o mais importante)
• História anterior de AIT
• Diabetes mellitus
• Tabagismo
• Dislipidemia
• Fibrilação auricular
• Estenose carotídea ou outras estenoses arteriais
• Forame oval patente

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

A apresentação depende do mecanismo fisiopatológico: AIT embólico, lacunar (pequeno vasos penetrantes) ou AIT de grandes vasos.

Fisiopatologia

• Oclusão temporária de um vaso sanguíneo (devido a um pequeno trombo, êmbolo, vasoconstrição ou hipoperfusão sistémica) para o cérebro, medula espinhal ou retina →
• Redução do fluxo sanguíneo para a região irrigada pelos vasos →
• O tecido cerebral, ou outros, sofrem isquemia →
• Os neurónios ficam privados de glicose e oxigénio → Incapacidade das mitocôndrias na produção de ATP
• Minutos a horas mais tarde, antes que ocorra o enfarte, o fluxo sanguíneo é restabelecido e todas as disfunções neurológicas são resolvidas.

Apresentação clínica

O doente pode não se recordar do momento do início dos sintomas neurológicos. É importante obter uma descrição detalhada do evento, se possível, a partir de familiares ou cuidadores, que inclua o momento de início e resolução, caso os sintomas já tiverem melhorado.

Os sintomas do AIT estão relacionados com o território vascular afetado:

• Sintomas relacionados com a artéria carótida interna e a artéria cerebral média (ACM):
  • Cegueira monocular transitória (amaurose fugaz) ou hemianopsia
  • Fraqueza motora no braço/mão> perna> face
  • Perda sensitiva, mais ligeira, nas mesmas áreas
  • Afasia e alexia (incapacidade em interpretar a linguagem escrita)
• Sintomas relacionados com a artéria vertebral/artéria basilar:
  • Tetraparesia
  • Fraqueza motora e alterações sensitivas cruzadas (Lado ipsilateral à distribuição dos nervos cranianos com o lado contralateral dos membros e tronco)
  • Ataxia da marcha
  • Sintomas por compromisso do tronco cerebral e dos nervos cranianos: tonturas, diplopia ou zumbidos
• Artéria Cerebral Posterior (ACP):
  • Hemianopsia/cegueira
  • Perda hemissensorial no braço/mão > perna ou face
  • Amnésia
  • Alexia
• Enfartes lacunares:
  • Hemiparesia
  • Perda hemissensorial na face > braço ou perna
  • Ataxia/fraqueza de membro
  • Disartria ligeira e disfagia
• Sintomas atípicos do AIT:
  • Agravamento gradual dos sintomas num período > 5 minutos
  • Progressão dos sintomas de uma parte do corpo para outra
  • Distúrbios visuais isolados (por exemplo, luzes intermitentes)
  • Sintomas sensitivos isolados (por exemplo, num dedo ou na língua)
  • Sintomas do tronco cerebral isolados (por exemplo, disartria, diplopia ou perda auditiva)

Diagnóstico

Dado que as etiologias do AVC e AIT são muito semelhantes, a avaliação diagnóstica do AIT assemelha-se à do AVC isquémico.

• História clínica, como referido anteriormente. Perguntar sempre sobre:
  • Episódios anteriores de AIT
  • Medicação
  • Fatores de risco cardiovascular
  • História de cirurgias à carótida ou cardíacas
• Exame objetivo:
  • No momento em que o doente chega ao Serviço de Urgência, pode estar assintomático.
  • Avaliação simultânea dos sinais vitais e glicemia
  • Exame geral, incluindo o exame cardíaco
  • Exame neurológico detalhado, tanto quanto possível:
    • Os sinais e sintomas dependem do território vascular afetado.
    • Os doentes podem apresentar algum grau de perda de memória ou amnésia para os eventos.
• Estudo analítico:
  • Hemograma com contagem de plaquetas
  • Bioquímica: eletrólitos, glicose, BUN e creatinina
  • O perfil lipídico fornece um perfil de base, mas pode não ser preciso numa situação de emergência.
  • Tempo de Protrombina (PT, pela sigla em inglês) e Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT, pela sigla em inglês)
  • Enzimas cardíacas
  • Avaliação da atividade do fator Xa: se o doente estiver a tomar um inibidor direto da trombina ou um inibidor direto do fator Xa e for um candidato a trombólise
  • Análise de urina
• Outros testes: Eletrocardiograma (ECG) para avaliar possível arritmia ou alterações isquémicas
• Imagiologia:
  • Tomografia Computorizada (TC) do crânio sem contraste:
    • Apenas para a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico
    • As zonas de isquemica aguda NÃO são visualizadas (pode ser confundida com uma imagem normal).
    • Exame de imagem preferido numa situação emergente
  • Ressonância magnética cerebral:
    • Permite a visualização de isquemia aguda e da área de penumbra isquêmica = maior sensibilidade
    • Melhor resolução, mas mais demorado na obtenção das imagens
    • Menor disponibilidade
  • Ecografia da carótida ou Ecografia com doppler transcraniana: para avaliar as estenoses ateroscleróticas ou aneurismas
  • Ecocardiograma transtorácico/transesofágico: para detetar anomalias estruturais que podem facilitar a embolização
    • Forame oval patente
    • Defeito do septo auricular
    • Coágulos nas aurículas ou ventrículos

Tratamento

Tratamento inicial

• Avaliar a via aérea, a respiração e a circulação do doente (ABC).
• Tratar a hipoglicemia ou hiperglicemia adequadamente (podem mimetizar um AIT ou AVC).
• Fluidos intravenosos
• Sistema de pontuação ABCD2 = estratificação do risco de AVC
  • É preditor do risco de AVC nos próximos 2, 7 e 90 dias
  • Caso a pontuação seja ≥ 4, deve ser considerado o internamento.
  • A– Age (Idade) ≥ 60 anos
  • B– Blood pressure (Tensão arterial inicial): maior risco de AVC se tensão arterial sistólica ≥ 140 ou tensão arterial diastólica ≥ 90
  • C– Clinical features (Características clínicas do AIT):
    • Perda de força unilateral
    • Perturbações da fala, sem fraqueza
  • D– Duration (Duração dos sintomas)
  • D– Diabetes (Antecedentes de diabetes)
• Considerar trombólise caso o AIT progrida para o diagnóstico de AVC

Prevenção de AITs e AVC no futuro

• Modificações no estilo de vida :
  • Dieta saudável (por exemplo, dieta mediterrânea)
  • Exercício, conforme tolerado, e considerar perda ponderal caso o doente seja obeso
  • Aconselhar sobre a cessação tabágica, se aplicável
• Tratamento dos fatores de risco com consequente melhoria no controlo de:
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia
• Fármacos:
  • Terapêutica antiagregante, exeto se contraindicada:
    • Aspirina
    • Clopidogrel ou dipiridamol de libertação prolongada, caso a toma da aspirina não seja possível
  • Estatinas (por exemplo, atorvastatina) na doença aterosclerótica clinicamente significativa
  • Anticoagulantes, caso indicados para a fibrilação auricular ou distúrbio da coagulação
• Tratar as causas subjacentes.
• Cirurgia (endarterectomia carotídea):
  • Se a investigação revelar estenose da artéria carótida interna sintomática e > 70%
  • Os benefícios da cirurgia devem superar os riscos, nos quais está incluído o AVC.
• Educação da família e do doente:
  • Manutenção das medidas preventivas em casa
  • A mnemónica “FAST” é útil para identificar a ocorrência de novos AITs:
    • F– Facial droop (Face descaída)
    • A– Arm Weakness (Perda de força no braço)
    • S– Speech abnormality (Discurso anormal)
    • T– Time (Tempo)

Prognóstico

• O AIT é um preditor para AVC.
• 50% de risco de AVC nos primeiros 2 dias após o início dos sintomas
• 10%–15% de risco de AVC nos primeiros 3 meses
• A taxa de mortalidade anual após AIT é de 5%–6%

Diagnóstico Diferencial

• AVC isquémico (ou hemorrágico) (acidente cerebrovascular): lesão neurológica aguda por isquemia cerebral, que pode resultar da oclusão dos vasos sanguíneos cerebrais como consequência de processos de trombose ou embolia. A apresentação clínica inclui sintomas neurológicos com vários graus de perda motora e sensitiva. O diagnóstico é feito através do exame objetivo e exames de imagem. Idealmente, o tratamento é feito com trombólise. Após o evento agudo, é importante a reabilitação a longo prazo com fisioterapia.
• Enxaqueca: cefaleia primária comum caracterizada por cefaleia episódica, moderada a grave, que pode estar associada a um aumento da sensibilidade à luz e som, e náuseas e/ou vómitos. A enxaqueca com aura pode ser indistinguível do AIT devido à vasoconstrição, responsável por isquemia e défices neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico, incluindo hemiplegia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo e achados nos exames de imagem. O tratamento consiste no uso de fármacos para tratar a enxaqueca e evitar precipitantes.
• Tumor intracraniano: pode ser uma neoplasia primária derivada dos tecidos intracranianos (astrocitoma, oligodendroglioma ou meningioma) ou metástases de outras neoplasias malignas, como do pulmão ou mama. À medida que a massa cresce, podem desenvolver-se sintomas neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico. O diagnóstico baseia-se em exames de imagem e o tratamento passa pela abordagem da causa subjacente.
• Abcesso cerebral: condição comprometedora de vida que corresponde a uma acumulação purulenta no parênquima cerebral, causada por uma infeção. Adicionalmente, os abcessos podem resultar de um trauma ou de uma complicação cirúrgica. As apresentações mais comuns são a cefaleia, febre com arrepios, convulsões e défices neurológicos. O diagnóstico é feito por aspiração do conteúdo, guiada por ressonância magnética e/ou TC, para exame cultural. O tratamento requer drenagem cirúrgica e antibióticos.
• Aneurisma ou dissecção da artéria carótida: pode ocorrer quando existe uma perda da integridade da parede arterial, normalmente de forma abrupta, o que resulta na formação de um hematoma intramural e um lúmen falso, levando à formação de um aneurisma e, posteriormente, à dissecção. Normalmente, os doentes apresentam dor na cabeça ou pescoço unilateral e/ou sintomas semelhantes aos de um AVC. As dissecções são confirmadas com base em exames de imagem e são abordadas com tratamento médico e, por vezes, cirúrgico. As complicações podem incluir o AVC e a morte, em casos graves.
• Hipoglicemia: emergência médica caracterizada por uma queda nos níveis de glicose para valores < 55 mg/dL (3 mmol/L), embora o valor exato a considerar varie entre doentes e no próprio doente ao longo do tempo. A apresentação clínica da hipoglicemia são sintomas neuroglicopênicos, como tonturas, confusão, letargia e perda de consciência, e podem mimetizar um AIT ou AVC. O diagnóstico baseia-se no estudo analítico. O tratamento é feito com glicose oral ou dextrose intravenosa, dependendo da gravidade dos sintomas.