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Aborto Espontâneo

O aborto espontâneo diz respeito à perda de uma gravidez antes das 20 semanas de gestação. O uso leigo do termo “aborto” é muitas vezes referido como a interrupção induzida de uma gravidez, mas é preferível o seu uso para denominar uma perda espontânea da gravidez. A maioria dos abortos espontâneos ocorre nas primeiras 12 semanas de gestação e pode ser causada por diversos fatores, como infeção, trauma, causas genéticas e autoimunes. Existem diferentes tipos de abortos espontâneos, incluindo ameaças de aborto, abortos inevitáveis/em evolução, incompletos, completos e retidos. Os abortos espontâneos são diagnosticados com base na história, exame objetivo e achados ecográficos. As opções de tratamento incluem uma atitude expectante, terapia médica ou cirúrgica.

Última atualização: Sep 5, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O aborto espontâneo é a perda não induzida da gravidez antes das 20 semanas de gestação.

Epidemiologia

  • Complicação comum do início da gravidez
  • É responsável pela perda gestacional em 10%–20% das gestações clinicamente reconhecidas
  • Ocorre em todas as faixas etárias, mas a incidência é maior em mulheres > 35 anos
  • Há dados contraditórios sobre a predileção racial.

Classificação

O aborto espontâneo pode ser classificado nos seguintes tipos (ver “Apresentação clínica e diagnóstico” para mais detalhes):

  • Ameaça de aborto
  • Aborto inevitável/em evolução
  • Aborto incompleto
  • Aborto completo
  • Aborto retido

Etiologia

Existem muitas causas potenciais para o aborto espontâneo.

Fatores maternos

  • Idade materna avançada (> 35 anos)
  • Condições médicas:
    • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
    • Hipertensão arterial
    • Diabetes
    • Obesidade
    • Hipertiroidismo
    • Coagulopatias
    • Doenças autoimunes
  • Infeções:
    • Citomegalovírus
    • Parvovírus B19
    • Toxoplasmose
    • Malária
    • Chlamydia trachomatis
  • Anormalidades anatómicas:
    • Insuficiência cervical
    • Leiomiomas submucosos
    • Anomalias uterinas congénitas, por exemplo, útero septado
    • Adesões intrauterinas
  • Anomalias cromossómicas maternas
  • Uso recreativo de drogas

Fatores fetais

  • Anomalias cromossómicas (representam 50% de todos os abortos espontâneos)
    • Trissomias autossómicas
    • Síndrome de Turner (monossomia X)
  • Anomalias congénitas

Fatores paternos

  • Aumento da idade paterna
  • Anomalias cromossómicas paternas

Diversos

  • Trauma
  • Exposição ambiental a toxinas:
    • Tabaco
    • Agentes quimioterápicos
    • Certos produtos químicos industriais:
      • Tolueno
      • Formaldeído

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • As mulheres podem estar assintomáticas.
  • O sintoma mais comum, se presente, é a hemorragia vaginal.
  • Outros sintomas podem incluir:
    • Corrimento vaginal anormal
    • Dor abdominal
    • Cólicas menstruais

Avaliação diagnóstica

O diagnóstico é feito por uma combinação de história, exame objetivo e achados ecográficos.

  • Principais características a serem avaliadas no exame clínico:
    • Presença ou ausência de hemorragia vaginal
    • Dilatação do orifício cervical
    • Estabilidade hemodinâmica
  • Principais características para avaliar na ecografia:
    • Presença de produtos da conceção no útero
    • Presença ou ausência de atividade cardíaca fetal
    • Tamanho do saco gestacional ou feto
  • Estudos adicionais:
    • Verificar o tipo sanguíneo materno e o fator Rh
    • Hemograma para avaliar anemia aguda devido à hemorragia
    • Níveis de beta-hCG

Achados clínicos e ecográficos por tipo

Os tipos de abortos espontâneos diferem com base no exame clínico e nos achados ecográficos.

Ameaça de aborto:

  • Está presente hemorragia vaginal.
  • Podem estar presentes cólicas abdominais ou dor.
  • A atividade cardíaca fetal está presente.
  • O orifício cervical está fechado.
  • Os produtos da conceção não são expelidos.
  • Geralmente autolimitado; o prognóstico é pior com hemorragia mais intensa.

Aborto inevitável/em evolução:

  • Está presente hemorragia vaginal.
  • Podem estar presentes cólicas abdominais ou dor.
  • A atividade cardíaca fetal pode estar presente.
  • O orifício cervical está dilatado.
  • Os produtos da conceção não são expelidos.

Aborto incompleto:

  • Está presente hemorragia vaginal.
  • Pode estar presente dor abdominal.
  • A atividade cardíaca fetal pode estar presente.
  • O orifício cervical está dilatado.
  • Os produtos da conceção são parcialmente expelidos.

Aborto completo:

  • Está frequentemente presente hemorragia vaginal.
  • Dor abdominal pode estar presente.
  • O orifício cervical está fechado.
  • Os produtos da conceção são completamente expelidos.

Aborto retido:

  • A hemorragia vaginal está geralmente ausente, mas pode estar presente.
  • A dor abdominal está frequentemente ausente.
  • A atividade cardíaca fetal está ausente.
  • O orifício cervical está fechado.
  • Os produtos da conceção não são expelidos.
Diferenças entre os tipos de aborto espontâneo

Diferenças entre os tipos de aborto espontâneo:
Fatores de diferenciação importantes incluem a presença ou ausência de hemorragia vaginal, se o orifício cervical está dilatado ou fechado, a presença ou ausência dos produtos da conceção e a atividade cardíaca fetal.

Imagem por Lecturio.

Tratamento

Abordagem geral

  • A terapia adequada para abortos espontâneos depende do tipo de aborto e da estabilidade hemodinâmica da mulher.
  • Mulheres Rh(D)-negativas devem receber imunoglobulina Rh(D) se houver hemorragia vaginal.
  • As 3 principais opções de terapia são atitude expectante, tratamento clínico ou cirúrgico.

Atitude expectante

  • Adequado para mulheres hemodinamicamente estáveis
  • Tratamento de eleição para ameaças de aborto
  • Pode envolver evitar relações sexuais e diminuir a realização de atividade física extenuante
  • Uma vigilância próxima com visitas clínicas e ecografia é crucial.
  • Pode levar semanas para resolução
  • Em certas situações, a intervenção cirúrgica pode ser necessária se a atitude expectante falhar.

Tratamento médico

  • Apropriado para:
    • Mulheres hemodinamicamente estáveis
    • Maus candidatos cirúrgicos
  • Pode ser usado para abortos inevitáveis/em evolução, incompletos ou retidos
  • Envolve agentes farmacológicos para auxiliar na dilatação cervical e expulsão dos produtos da conceção
    • Misoprostol:
      • Administrado por via oral ou vaginal
      • Análogo da prostaglandina E1 → uterotónico
    • A pré-medicação pode ser administrada com mifepristona:
      • Pode aumentar a eficácia
      • Liga-se competitivamente ao recetor de progestina → prepara o colo do útero e o útero para os efeitos do misoprostol
  • Controlo da dor com AINEs
  • A vigilância apertada é crucial para garantir o sucesso da terapia.
  • Pode levar dias a semanas para resolução
  • O tratamento cirúrgico pode ser necessário se o tratamento médico falhar.

Tratamento cirúrgico

  • Apropriado para:
    • Mulheres hemodinamicamente instáveis
    • Mulheres que recusam outras opções de tratamento
    • Mulheres incapazes de aderir a um plano de vigilância
    • Mulheres que não expulsaram totalmente os produtos da conceção com atitude expectante ou tratamento médico
  • A dilatação e curetagem é a intervenção cirúrgica preferida para abortos.
  • Resolução imediatamente após a cirurgia.
  • Os riscos incluem:
    • Perfuração uterina
    • Infeção
    • Hemorragia
    • Formação subsequente de aderências uterinas (também conhecidas como sinéquias)

Diagnóstico Diferencial

  • Aborto séptico: condição que pode ocorrer como resultado de uma infeção no contexto de um aborto retido, inevitável/em evolução ou incompleto. A infeção geralmente começa como uma infeção localizada do útero e depois dispersa-se sistemicamente. O diagnóstico é clínico e deve ser suspeito em mulheres com febre, dor uterina, desconforto e hemorragia vaginal antes ou após o aborto. O tratamento definitivo, além de antibióticos de largo espectro, é a dilatação e curetagem para evacuação do útero.
  • Gravidez ectópica: implantação de um óvulo fertilizado (embrião) fora da cavidade uterina. A principal causa da gravidez ectópica é a rutura da anatomia normal das trompas de Falópio. Consequentemente, as mulheres afetadas podem sofrer de dor abdominal aguda e hemorragia vaginal à medida que o embrião em desenvolvimento aumenta de tamanho. A ecografia e a determinação dos níveis de beta-hCG são usados no diagnóstico. O tratamento depende da condição da mulher e geralmente é clínico ou cirúrgico. São considerados emergências cirúrgicas casos graves que envolvem rutura da trompa de Falópio e hemorragia.
  • Mola hidatiforme (gravidez molar): doença trofoblástica gestacional da placenta. Estes tumores pré-malignos são classificados como completos (sem tecido fetal, diploide) ou parciais (algum tecido fetal, triploide). A apresentação é mais grave na mola completa, e as mulheres podem apresentar hemorragia vaginal no primeiro trimestre, náusea e pré-eclâmpsia. O diagnóstico é baseado nos altos níveis de beta-hCG e através da ecografia, que pode mostrar a aparência característica de “tempestade de neve” na mola completa. É necessária a remoção cirúrgica da gravidez molar.

Referências

  1. Cunningham, F.G. (2018). Abortion. In Spong, C.Y: (Ed.), Williams Obstetrics. (25th ed., pp. 344–348). New York: Mcgraw Hill Medical.
  2. Gabbe, S.G. (2017). Pregnancy Loss. In Gabbe, S. (Ed.), Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. (6th ed., pp. 592–608). Elsevier. 
  3. Prager, S., Micks, E., Dalton, V.K. (2021). Pregnancy loss (miscarriage): Terminology, risk factors, and etiology. UpToDate. Retrieved September 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pregnancy-loss-miscarriage-terminology-risk-factors-and-etiology
  4. Prager, S., Micks, E., Dalton, V.K. (2021). Pregnancy loss (miscarriage): Clinical presentations, diagnosis, and initial evaluation. UpToDate. Retrieved September 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pregnancy-loss-miscarriage-clinical-presentations-diagnosis-and-initial-evaluation
  5. Dulay, A.T. (2020). Spontaneous abortion. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved September 2, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-of-pregnancy/spontaneous-abortion

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