Virus de la Influenza/Gripe

Clasificación

Características Generales

Estructura y características básicas

El virus de la influenza es un miembro de la familia Orthomyxoviridae.

• Cápside: grande, envuelta, helicoidal
• Genoma:
  • ARN monocatenario
    • Lineal
    • Sentido negativo
    • Segmentado: 8 segmentos
  • Transporta ARN polimerasa dependiente de ARN
  • Se replica dentro del núcleo
• Proteínas virales:
  • Glicoproteínas virulentas de la envoltura:
    • Hemaglutinina: se adhiere a los receptores de ácido siálico en las células epiteliales respiratorias
    • Neuraminidasa: separa los viriones recién formados del receptor de ácido siálico, lo que permite que el virus salga de las células
  • Proteína M1: ensamblaje de viriones
  • Proteína M2: implicada en la desenvoltura viral dentro de las células epiteliales respiratorias
  • Nucleoproteína: ayuda a distinguir entre los 3 tipos de virus de la influenza (A, B y C)

Especies clínicamente relevantes y enfermedades

Los virus de la influenza causan una enfermedad respiratoria febril conocida como influenza.
Hay 3 especies distintas del virus clínicamente relevantes:

• Virus de la influenza A
• Virus de la influenza B
• Virus de la influenza C

Epidemiología

Epidemiología

• A nivel mundial:
  • 3–5 millones de casos de enfermedad grave al año
  • 250 000–500 000 muertes al año
  • Tasa de mortalidad: 4–8 por 100 000 al año
• Tasas más altas entre individuos < 5 años y > 64 años de edad
• Más propensos a infectarse: niños (aproximadamente el 9% desarrolla influenza sintomática anualmente)
• Más probable que desarrolle una enfermedad grave:
  • Niños
  • Ancianos
  • Mujeres embarazadas
• La mortalidad es más alta entre ancianos y personas en países menos desarrollados:
  • 20–220 por 100 000 en pacientes ≥ 75 años
  • 4–40 por 100 000 en pacientes de 65–74 años
  • 0,1–6 por 100 000 en pacientes < 65 años
• Estacionalidad:
  • Climas templados: epidemia anual
    • Comienza en el otoño
    • Alcanza su pico a mediados de febrero
    • Termina a finales de la primavera
  • Zonas tropicales: continuamente presente

Brotes, epidemias y pandemias

• Brotes:
  • Una sola cepa viral ingresa a una sola comunidad → brote local
  • Comienza abruptamente en los meses de otoño o invierno
  • Alcanza su pico alrededor de las 2–3 semanas y dura 5–6 semanas
• Epidemias: debido a la deriva antigénica
  • Cambios menores en el ARN, creando nuevos sitios antigénicos en las espículas de hemaglutinina y/o neuraminidasa
  • Ocurren debido a la falta de mecanismos de verificación de errores dentro de la ARN polimerasa viral
  • Se desarrolla una inmunidad gradual en la población.
  • La gravedad de la epidemia anual depende del grado de deriva antigénica.
• Pandemias: debido al cambio antigénico
  • Cambios radicales en las espículas de hemaglutinina y/o neuraminidasa
  • La mezcla y el reordenamiento de diferentes segmentos del genoma viral ocurren dentro de un huésped intermedio (a menudo un animal) infectado simultáneamente con múltiples cepas.
  • Da como resultado una cepa viral completamente nueva en humanos
  • Toda la población tiene una inmunidad previa limitada o nula.

Patogénesis

Reservorios

• Humanos
• Porcinos (cerdos)
• Aves
• Caballos
• Mamíferos marinos

Transmisión

• Transmisión:
  • Gotículas respiratorias:
    • Aerosoles (permanecen suspendidos en el aire durante horas)
    • Fómites
  • Contacto directo con una persona infectada
  • Contacto directo con animales infectados (menos común, menor transmisión de animales a humanos)
• Período de incubación: 1–4 días
• Diseminación viral:
  • Comienza con la aparición de los síntomas o justo antes (0–24 horas)
  • Dura de 5–10 días
  • Los niños y las personas inmunocomprometidas tienden a propagar el virus por más tiempo.

Factores de riesgo del huésped para la enfermedad grave

• Enfermedad cardiovascular (e.g., insuficiencia cardíaca congestiva)
• Enfermedad respiratoria (e.g., asma)
• Enfermedad metabólica crónica (e.g., diabetes mellitus)
• Disfunción renal
• Inmunosupresión
• Embarazo
• Obesidad

Proceso/fisiopatología de la enfermedad

1. Las partículas virales suspendidas en gotículas respiratorias ingresan al tracto respiratorio superior de un nuevo huésped.
2. La espícula de hemaglutinina se adhiere a los receptores de ácido siálico en la pared de las células epiteliales respiratorias.
3. El virus es internalizado en un endosoma (endocitosis mediada por receptores).
4. La proteína M2 actúa como un canal de iones que permite la entrada de iones de hidrógeno (H⁺) en el endosoma.
5. El virus se desenvuelve y libera ARN viral en el citoplasma celular.
6. Los segmentos de genes virales se mueven hacia el núcleo.
7. Se sintetiza el ARN mensajero viral.
8. Las proteínas virales son sintetizadas por ribosomas celulares.
9. Las copias virales se ensamblan en la superficie celular.
10. La neuraminidasa escinde el virión del receptor de ácido siálico (de lo contrario, permanecería unido a la superficie celular por la hemaglutinina).
11. Se libera una nueva copia viral de la célula, que puede infectar a las células adyacentes.
12. Inflamación y necrosis del epitelio respiratorio infectado
13. El epitelio respiratorio puede quedar despojado (casos graves).
14. La mucosa y células ciliadas se pierden, dejando el árbol bronquial vulnerable a otras infecciones.
15. La infección bacteriana secundaria puede provocar neumonía.

Presentación Clínica

La influenza A y B crean los mismos patrones de enfermedad.

Gravedad

• Enfermedad leve a moderada, autolimitante: pacientes inmunocompetentes
• Enfermedad severa:
  • Inmunodeficiencia
  • Embarazo
  • Enfermedad cardiorrespiratoria

Pródromo (3–24 horas)

• Mialgia (incluidos los músculos extraoculares)
• Malestar
• Cefalea
• Anorexia
• Postración en casos severos

Enfermedad (7–10 días)

Adultos:

• Fiebre
  • Normalmente 37,8–40,0°C (100–104°F)
  • Dura de 1–5 días
• Mialgias
• Tos seca/no productiva
• Dolor de garganta
• Congestión nasal o rinorrea
• Nariz y garganta hiperémicas
• Conjuntivitis no purulenta
• Linfadenopatía cervical leve

Niños:

• Fiebre alta
• Malestar
• Cefalea
• Laringotraqueobronquitis (crup)
• Bronquiolitis
• Otitis media
• Síntomas de gastroenteritis:
  • Dolor abdominal
  • Vómito
  • Diarrea

Neumonía viral primaria

• Disnea
• Cianosis
• Crepitantes inspiratorios
• Sin hallazgos de consolidación

Neumonía bacteriana secundaria

• Fiebre creciente
• Tos productiva, posiblemente con sangre
• Hipoxemia
• Hallazgos consolidados:
  • Matidez a la percusión
  • Sonidos respiratorios bronquiales
  • Pectoriloquia susurrada

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por influenza generalmente se hace clínicamente; sin embargo, las pruebas de diagnóstico rápido pueden ser útiles si los resultados van a influir en el tratamiento.

Diagnostico clinico

• Valor predictivo positivo del diagnóstico clínico una vez que el virus ha sido documentado en la comunidad: 80%–90%
• Hallazgos clínicos clave:
  • Inicio rápido de síntomas
  • Fiebre y síntomas de infección de las vías respiratorias superiores
  • Mialgias extraoculares
  • Síntomas gastrointestinales y fiebre alta en niños

Laboratorio e imagenología

• Estándares de oro:
  • Cultivo viral (3–7 días): detecta virus en muestras nasofaríngeas o faríngeas
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) con transcripción inversa (24 horas): identificación de genomas virales
• Pruebas de diagnóstico rápido:
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés; 15–20 minutos): detección de antígenos en frotis nasales y faríngeos
  • Especificidad de hasta el 98%
  • Sensibilidad y valores predictivos limitados
• Análisis de sangre:
  • Hemograma:
    • Leucopenia (especialmente linfopenia)
    • Trombocitopenia leve
  • Perfil metabólico básico: útil para los cuidados de soporte de pacientes hospitalizados
• Radiografía de tórax:
  • Diagnóstico de 1ra línea para descartar neumonía bacteriana
  • Debe obtenerse en los siguientes casos:
    • Ancianos
    • Pacientes de alto riesgo por comorbilidades médicas
    • Pacientes que presentan signos/síntomas sugestivos de neumonía
  • Hallazgos:
    • Infiltrados simétricos bilaterales
    • Opacidades en vidrio esmerilado
    • Infiltrados focales → neumonía bacteriana

Tratamiento

Tratamiento

La mayoría de los pacientes solo requieren cuidados de soporte y se recuperan sin complicaciones. Los medicamentos antivirales se utilizan en pacientes hospitalizados o de alto riesgo.

• Tratamiento hospitalario general:
  • Precauciones de contacto y aislamiento
  • Se deben administrar O₂ y líquidos intravenosos según sea necesario.
• Inhibidores de la neuraminidasa:
  • Opciones:
    • Oseltamivir (oral)
    • Zanamivir (inhalación oral)
    • Peramivir (intravenoso)
  • Mecanismo: bloquea la neuraminidasa para que no escinda la nueva copia viral del ácido siálico en el epitelio respiratorio → el virus no puede salir de la célula infectada
  • Usos clínicos y eficacia:
    • Activo contra los virus de la influenza A y B
    • Debe iniciarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad
• Inhibidores de la M2:
  • Opciones:
    • Amantadina
    • Rimantadina
  • Mecanismo: inhibe los canales iónicos M2 → el virus no se puede desenvolver
  • Usos clínicos y eficacia:
    • Activo solo contra el virus de la influenza A
    • Debe iniciarse en un plazo de 24–48 horas para tener una eficacia completa
    • Resistencia significativa a estos medicamentos
• Antibióticos
  • Indicados en casos de neumonía bacteriana superpuesta
  • Tratamiento empírico para la neumonía adquirida en la comunidad
  • Regímenes basados en la edad, factores de riesgo, tinción de Gram y/o resultados de cultivos

Complicaciones

• Neumonía bacteriana secundaria:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Staphylococcus aureus
  • Haemophilus influenzae
• Encefalitis postinfluenza
• Miositis
• Síndrome de Reye asociado a aspirina (niños)

Prevención

• Recomendaciones para prevenir la transmisión:
  • Buenos modales para toser
  • Uso de mascarillas
  • Lavado de manos frecuente
  • Aislamiento social de personas infectadas
• Vacunación contra la influenza (vacuna contra la gripe): eficacia del 50%–90%
  • Cada año se incluyen diferentes cepas en función de las cepas de virus que circulan actualmente.
  • Vacuna inactivada: 70% de eficacia
  • Vacuna viva atenuada: > 90% de eficacia en niños, 85% en adultos
  • Recomendada anualmente para todas las personas ≥ 6 meses de edad que no tengan contraindicaciones
• Quimioprofilaxis:
  • Para prevenir brotes dentro de una comunidad (e.g., hogar de ancianos)
  • Inhibidores de la neuraminidasa
  • Inhibidores de la M2

Comparación con Virus Similares

• SARS-CoV-2: un nuevo coronavirus con una alta tasa de infección que causa la enfermedad clínica conocida como enfermedad por coronavirus (COVID-19, por sus siglas en inglés). La COVID-19 puede ser asintomático o leve con síntomas de una infección de las vías respiratorias superiores solamente, o puede progresar a una enfermedad más grave de las vías respiratorias inferiores, neumonía grave y fallo multiorgánico. El diagnóstico se basa en pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento es principalmente de soporte y puede incluir glucocorticoides, remdesivir e inhibidores de la interleucina-6 (e.g., tocilizumab). La vacunación, el aislamiento social y una excelente higiene de manos y tos son claves para la prevención.
• Virus sincitial respiratorio: un virus de ARN monocatenario envuelto que causa infecciones de los pulmones y el tracto respiratorio. La infección por el virus sincitial respiratorio es una de las principales causas de infecciones en lactantes y niños pequeños, y también puede transmitirse por gotículas respiratorias. Las complicaciones incluyen bronquiolitis, neumonía y otitis media. La infección por el virus sincitial respiratorio se trata con cuidados de soporte. Aunque puede ser difícil distinguir clínicamente las infecciones por virus sincitial respiratorio de la influenza, las pruebas de diagnóstico pueden ser útiles en casos más graves.
• Virus de la parainfluenza humana: virus de ARN monocatenario de la familia Paramyxoviridae. Los virus de la parainfluenza humana pueden causar enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores, como crup (laringotraqueobronquitis), bronquiolitis y neumonía. El tratamiento es principalmente con cuidados de soporte.
• Adenovirus: virus de ADN bicatenario no envuelto que típicamente causa infecciones respiratorias leves (el resfriado común), aunque también pueden causar conjuntivitis, neumonía atípica, gastroenteritis y apendicitis. La transmisión es a través de aerosoles, vía fecal-oral, fómites y contacto directo. El tratamiento es de soporte.

Diagnóstico Diferencial

• Asma: una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que conduce al estrechamiento de los bronquios luminales y a la obstrucción del flujo de aire. El asma se caracteriza por tos, sibilancias y disnea. El asma tiene desencadenantes conocidos y los síntomas se pueden revertir con el uso de broncodilatadores. El asma no se asocia con fiebre y malestar como la influenza.
• Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad: una infección del tracto respiratorio inferior que provoca una inflamación exudativa aguda de los alvéolos y el parénquima pulmonar. Los síntomas de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad incluyen tos productiva, fiebre, escalofríos, disnea y cianosis. El tratamiento consiste en cuidados de soporte y antibióticos. Algunas formas de neumonía se pueden prevenir con vacunas.
• Gastroenteritis: inflamación del estómago y los intestinos, comúnmente causada por infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea, vómitos, fiebre y deshidratación. No se requiere análisis o cultivo de heces, pero puede ayudar a determinar la etiología en ciertas circunstancias. La mayoría de los casos son autolimitantes y el único tratamiento necesario es la terapia de soporte. La presencia de síntomas respiratorios con gastroenteritis debe impulsar una evaluación de influenza.