Virus de la Hepatitis E

Clasificación

Características Generales

Estructura

• Virus de ARN: género Hepevirus
• 27–34 nm de diámetro
• ARN lineal, monocatenario, de sentido positivo (parecido al norovirus)
• No envuelto
• Cápside icosaédrica
• 5 genotipos identificados (solo los genotipos 1 y 2 afectan a los humanos)

Características básicas

• Viable durante años
• Eliminación: hervir agua, cloro y el yodo pueden destruir eficazmente el virus.
• Reservorio principal: animales (virus zoonótico)
• Aguda versus crónica:
  • Causa hepatitis aguda
  • Se han reportado casos crónicos del virus de la hepatitis E (HEV, por sus siglas en inglés) en pacientes inmunodeprimidos, pero son muy raros.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Los anticuerpos se encuentran en el 21% de los adultos de EE. UU.
  • Las tasas de anticuerpos ↑ con la edad, siendo las personas de > 60 años las que presentan una mayor prevalencia.
• Incidencia:
  • Al menos 20 millones de casos al año a nivel mundial
  • Los más afectados:
    • Asia oriental y del sur
    • Zonas de escasos recursos con frecuente contaminación del agua
    • Zonas con suministro de agua potable insegura
• Tasa de mortalidad: 4% en general, pero 20% en las pacientes embarazadas

Patogénesis

Transmisión

• Más frecuente: vía fecal-oral.
  • Son frecuentes los brotes de transmisión alimentaria (e.g., mariscos cultivados en aguas contaminadas).
  • Mayor transmisión: mayor excreción viral durante el pródromo anictérico (14-21 días).
• Menos frecuente: productos sanguíneos u órganos contaminados

Factores de riesgo del huésped

• Institucionalización (e.g., residencias de ancianos)
• Ocupación (e.g., guardería)
• Viajes al extranjero
• Productos sanguíneos contaminados
• Usuarios de drogas IV u otras drogas ilícitas
• Población indigente
• Receptores de trasplante de órgano sólido (e.g., hígado, riñón)

Fisiopatología

Replicación primaria:

• Ingestión de alimentos contaminados/transmisión fecal-oral → se replica en la orofaringe/intestinos → torrente sanguíneo = 1ra viremia
• Llega al hígado por su tropismo tisular (hepatotrópico)
• Los hepatocitos captan el virus mediante un receptor en la membrana plasmática.
• La replicación se da en los hepatocitos y en las células de Kupffer (macrófagos hepáticos):
  • Tras la entrada en la célula, el ARN viral no está recubierto y los ribosomas del huésped se unen para formar polisomas.
  • Se sintetizan proteínas virales y el genoma viral es copiado por una ARN polimerasa viral.
• Partículas virales se desprenden hacia el árbol biliar → excretadas en las heces

Presentación Clínica

• Causa hepatitis viral aguda
• Periodo de incubación: 2–6 semanas
• Período infeccioso: de 2 semanas antes a 1 semana después del inicio de los síntomas
• El HEV puede ser asintomático o muy leve en los niños.
• Síntomas prodrómicos:
  • Fiebre
  • Malestar
  • Dolor abdominal (cuadrante superior derecho (CSD))
  • Mialgia y artralgia
• Síntomas de la fase ictérica:
  • Puede durar de días a varias semanas
  • Ictericia
  • Orina oscura
  • Heces grisáceas
  • Prurito
• La hepatitis recidivante se produce en el 15% de los casos (pero solo durante un año como máximo).

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Ultrasonido abdominal: Descartar causas extrahepáticas de obstrucción biliar.
• Pruebas serológicas:
  • Anticuerpos IgM anti-HEV:
    • Positivo en infección actual o reciente
    • Comienzan a aumentar 4 semanas después de la infección y sigue siendo detectable durante 2 meses después
  • Anticuerpos IgG anti-HEV: infección previa
  • ARN del HEV: analizado en heces o suero
• Durante la infección aguda, la enzima hepática ALT está elevada.

Tratamiento

• Casos agudos y no complicados: cuidados de soporte suficientes
• Casos graves: Reducir la terapia inmunosupresora, si es posible.
• Opciones antivirales:
  • Ribavirina (contraindicada en el embarazo)
  • Sofosbuvir: en combinación con ribavirina
  • Interferón alfa pegilado (PEG-IFN-α, por sus siglas en inglés)

Prevención

• Saneamiento:
  • Tratamiento del agua y las aguas residuales con cloro y lavado de manos regular
  • Evitar los alimentos posiblemente contaminados, como el marisco sin cocinar
• Hasta la fecha, no existe ninguna vacuna aprobada por la FDA.

Comparación de los Virus de la Hepatitis

Tabla: Comparación de los virus de la hepatitis A–E

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad hepática alcohólica: patología hepática que se produce por el consumo excesivo y prolongado de alcohol. El 1er estadio es un hígado graso asintomático, que es reversible. El 2do estadio es la hepatitis alcohólica, que suele presentarse con ictericia, fiebre y dolor en el CSD. El 3er estadio es la cirrosis hepática. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes, las pruebas de función hepática y los estudios de imagen.
• Lesión hepática inducida por medicamentos: se produce cuando los medicamentos ingeridos causan lesiones en los hepatocitos directamente de forma predecible y dependiente de la dosis o a través de reacciones idiosincrásicas. La presentación de la lesión hepática inducida por medicamentos puede ser aguda o crónica, con una toxicidad grave que se manifiesta como una insuficiencia hepática fulminante. El diagnóstico de la lesión hepática inducida por medicamentos requiere una toma adecuada de los antecedentes y pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la interrupción del medicamento, así como la terapia de soporte.
• Hepatitis autoinmune: inflamación del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propias células hepáticas. La presentación clínica va desde lo asintomático hasta los síntomas de insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se establece mediante un análisis de sangre para detectar los autoanticuerpos característicos (especialmente, los anticuerpos contra el músculo liso) y una biopsia de hígado. El tratamiento incluye corticosteroides y azatioprina.
• Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo por una mutación en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre en los hepatocitos. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Wilson ayudan a diferenciarla de otras causas de hepatitis. En los primeros estadios, la enfermedad de Wilson puede confundirse con la encefalopatía hepática. Los anillos de Kayser-Fleischer y los niveles bajos de ceruloplasmina ayudan a diferenciar la enfermedad de Wilson de otras causas de hepatitis.
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico: espectro de patología hepática que surge debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. La enfermedad del hígado graso no alcohólico va desde el hígado graso o la esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos grasos e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten irreversiblemente en cirrosis y, posiblemente, en cáncer primario de hígado. El tratamiento se realiza con modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).