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Virus de la hepatitis D

El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus pequeño de ARN monocatenario, envuelto. El virus de la hepatitis D se considera un virus satélite, ya que requiere la presencia del virus de la hepatitis B (VHB) para su ensamblaje y secreción. Por lo tanto, para que un individuo contraiga la hepatitis D, se requiere la coinfección o sobreinfección con el VHB. Al igual que el VHB, el VHD se transmite por vía parenteral, a través de relaciones sexuales sin protección, o por vía perinatal. La presentación clínica es la de una hepatitis vírica clásica, incluida la coinfección por el VHD y el VHB, que se considera la forma más grave de hepatitis debido a la elevada tasa de mortalidad. En los casos agudos, el tratamiento es de apoyo, mientras que en los casos crónicos se necesita interferón alfa pegilado (PEG-IFN-α).

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Clasificación

Diagrama de flujo de la clasificación de los virus de arn

Identificación de los virus ARN:
Los virus pueden clasificarse de muchas maneras. La mayoría de los virus tienen un genoma formado por ADN o ARN. Los virus del genoma de ARN pueden caracterizarse además por ser de una o dos cadenas de ARN. Los virus «envueltos» están cubiertos por una fina capa de membrana celular (normalmente tomada de la célula huésped). Si la capa está ausente, los virus se denominan «desnudos». Los virus con genomas monocatenarios son virus de «sentido positivo» si el genoma se emplea directamente como ARNm, que se traduce en proteínas. «Los virus monocatenarios de sentido negativo emplean la ARN polimerasa dependiente del ARN, una enzima viral, para transcribir el genoma en ARNm.

Imagen de Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

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Características Generales

Estructura

  • Familia: Kolmioviridae, género: Deltavirus
  • ARN circular monocatenario
  • Genoma de sentido negativo
  • Pequeño (aproximadamente 36 nm de diámetro)
  • Partícula viral incompleta o defectuosa → se asemeja a un viroide
  • La envoltura contiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg)
  • Se conocen 8 especies de virus de la hepatitis D (VHD).

Características

  • Causa hepatitis aguda o crónica
  • Diferencia con el virus satélite clásico: El VHD no tiene similitud de secuencia con el virus de la hepatitis B (VHB) → puede replicarse independientemente del VHB, pero requiere del VHB para el ensamblaje y la secreción completa del virión
  • Depende de la maquinaria de la célula huésped para su replicación
  • Disminuye la replicación del VHB en la mayoría de los individuos (mecanismo no entendido en su totalidad)
Virus de la hepatitis d (vhd)

Virus de la hepatitis D (VHD):
El virión de la hepatitis D está formado por un ARN circular monocatenario (ARN del VHD), un único antígeno codificado por el VHD (HDAg) y una envoltura lipoproteica (HbsAg), que proviene del virus de la hepatitis B (VHB).

Imagen de Lecturio.

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Alrededor del 5% de los individuos con hepatitis B en el mundo tienen coinfección por el VHD (15-20 millones de personas en total)
    • Adultos >> niños, especialmente en zonas de alta vacunación contra el VHB
    • Mayor prevalencia: Mongolia, República de Moldavia, África Occidental y Central
    • La prevalencia disminuye debido al aumento de las tasas de vacunación contra el VHB
  • La coinfección/sobreinfección VHD-VHB es la forma más grave de hepatitis viral crónica → rápida progresión hacia el carcinoma hepatocelular (CHC) y la muerte relacionada con el hígado

Patogénesis

Transmisión

La transmisión de la hepatitis D es similar a la de la hepatitis B.

  • Relaciones sexuales sin protección
  • Por vía parenteral (agujas compartidas de drogas intravenosas, pinchazos accidentales con agujas)
  • De madre a hijo (más común en zonas de alta prevalencia)

Factores de riesgo del huésped

  • Personas que se inyectan drogas (PWID, por sus siglas en inglés)
  • Personas que tienen relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas
  • Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
  • Infección por VIH
  • Hemodiálisis
  • Bebés nacidos de madres seropositivas al VHB
  • Profesiones con exposición a sangre humana, fluidos seminales y/o fluidos vaginales
  • Personas en hemodiálisis o receptores de órganos o transfusiones de sangre

Fisiopatología

  • La infección por el VHD sólo puede producirse como coinfección o sobreinfección con el VHB.
  • El VHD infecta las células hepáticas → expresa péptidos virales en su superficie a través de un transportador biliar
  • El VHD reconoce su receptor por medio del HbsAg
  • Después de entrar en el hepatocito, el VHD no está recubierto → utiliza las ARN polimerasas celulares del huésped para replicarse
  • Los péptidos activan los linfocitos (células T citotóxicas CD8+) → los glóbulos blancos montan una respuesta inmunitaria celular contra las células hepáticas infectadas → destrucción de los hepatocitos → inflamación del hígado

Presentación Clínica

General

  • La infección por el VHD es clínicamente indistinguible de otras formas de hepatitis vírica.
  • El 90% de los casos son asintomáticos.
  • Período de incubación:
    • Coinfección: 1-6 meses
    • Sobreinfección: 2-8 semanas
  • Posibles síntomas:
    • Náuseas, vómitos
    • Ictericia
    • Fiebre
    • Cansancio
    • Orina oscura
    • Dolor abdominal
    • Mialgias, artralgias

Coinfección

  • Sólo si el individuo es anti-Hbs negativo en el momento de la infección
  • Clínicamente no se distingue de la hepatitis B clásica
  • Los individuos pueden ser asintomáticos durante la infección inicial.
  • Mayor incidencia de insuficiencia hepática en las PWID (personas que usan drogas inyectables)

Sobreinfección

  • Puede presentarse como una hepatitis aguda grave (estado de portador del VHB no reconocido) o una exacerbación de la hepatitis B crónica
  • Acelera la progresión hacia una enfermedad más grave (cirrosis, HCC) en todas las edades
  • La replicación del VHB se reduce con la infección por el VHD (mecanismo no entendido en su totalidad)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Marcadores virales (suero)
    • HbsAg: tiene que ser positivo para el diagnóstico del VHD
    • Marcadores tempranos: IgM anti-VHD y ARN del VHD
    • Marcador tardío: IgG anti-HDV
    • Anticuerpos IgM contra el antígeno del núcleo de la hepatitis B (IgM anti-HBc): coinfección aguda por el VHB/VHD
  • Pruebas de laboratorio adicionales:
    • Niveles de ALT y AST
    • Signos de enfermedad grave:
      • Hemólisis
      • Trombocitopenia
      • INR elevado

Tratamiento

  • Enfermedad aguda: apoyo, no hay terapia específica disponible
  • Enfermedad crónica: interferón alfa convencional o pegilado (PEG-IFN-α)
    • Administrado durante al menos 48 semanas
    • Eficiencia de aproximadamente el 20%.
    • Sólo es eficaz mientras se administra
    • Contraindicaciones: cirrosis descompensada, enfermedades psiquiátricas activas, enfermedades autoinmunes

Prevención

  • La prevención del VHD se basa en detener la propagación del VHB
  • La vacunación contra el VHB es la forma más eficaz de prevenir el VHD:
    • Para todos los bebés y niños hasta los 18 años (recomendado por la OMS y los CDC)
    • Para los adultos, especialmente los que pertenecen a grupos de alto riesgo.
    • Se requieren 3 dosis para completar la serie de vacunas contra la hepatitis B
    • Series de 2 dosis disponibles para adolescentes y adultos
    • Bebés nacidos de madres infectadas: deben recibir la primera dosis en las primeras 12 horas de vida
  • Otras medidas:
    • Medidas de seguridad para la manipulación de productos sanguíneos
    • Prácticas de inyección seguras
    • Profilaxis posterior a la exposición: inmunoglobulina contra la hepatitis B o vacuna contra la hepatitis B

Comparación de los virus de la hepatitis

Tabla comparativa de los virus de la hepatitis

Anti-HBc antibodies: anticuerpos del núcleo de la hepatitis B
Anti-HBs antibodies: anticuerpos de superficie contra la hepatitis B
HBcAg: antígeno del núcleo de la hepatitis B
HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B
HBV: virus de la hepatitis B
HCC: carcinoma hepatocelular
HCV: virus de la hepatitis C
HDV: virus de la hepatitis D

Imagen de Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Diagnóstico diferencial

  • Enfermedad hepática alcohólica (ALD, por sus siglas en inglés): patología hepática que se produce por el consumo excesivo y prolongado de alcohol. La primera etapa es un hígado graso asintomático, que es reversible. La segunda etapa es la hepatitis alcohólica, que suele presentarse con ictericia, fiebre y dolor en la región abdominal. La tercera etapa es la cirrosis hepática. El diagnóstico se establece mediante la historia clínica, las pruebas de función hepática y los estudios de imagen.
  • Lesión hepática inducida por fármacos (DILI, por sus siglas en inglés): se produce cuando los fármacos ingeridos causan lesiones en los hepatocitos directamente de forma predecible y dependiente de la dosis o a través de reacciones idiosincrásicas. La presentación de la DILI puede ser aguda o crónica, con una toxicidad grave que se manifiesta como una insuficiencia hepática fulminante. El diagnóstico de la DILI requiere una anamnesis completa y pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la interrupción del fármaco, así como la terapia de apoyo.
  • Hepatitis autoinmune (AIH, por sus siglas en inglés): inflamación del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propias células hepáticas. La presentación clínica va desde lo asintomático hasta los síntomas de insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se establece mediante un análisis de sangre para detectar los autoanticuerpos característicos (especialmente, los anticuerpos contra el músculo liso) y una biopsia de hígado. El tratamiento incluye corticosteroides y azatioprina.
  • Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo por una mutación en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre en los hepatocitos. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Wilson ayudan a diferenciarla de otras causas de hepatitis. En las primeras fases, la enfermedad de Wilson puede confundirse con la encefalopatía hepática. Anillos de Kayser-Fleischer, los niveles bajos de ceruloplasmina ayudan a separar la enfermedad de Wilson de otras causas de hepatitis.
  • Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés): espectro de patología hepática que surge debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. La enfermedad del hígado graso no alcohólico va desde el hígado graso o la esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos grasos e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten irreversiblemente en cirrosis y, posiblemente, en cáncer primario de hígado. El tratamiento se realiza con modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).

Referencias

  1. Roy P. (2021). Hepatitis D. Emedicine. Obtenido el 28 de enero de 2021, de https://emedicine.medscape.com/article/178038-overview#a6
  2. Rizzetto M, Verme G. (1985). Delta hepatitis—present status. J Hepatol 1:187-193.
  3. Samuel D, Zignego AL, Reynes M, et al. (1995). Long-term clinical and virological outcome after liver transplantation for cirrhosis caused by chronic delta hepatitis. Hepatology 21:333–339.
  4. Abbas Z, Afzal R. (2013). Life cycle and pathogenesis of hepatitis D virus: a review. World J Hepatol 5:666-675.
  5. Negro F, Lok A. (2020). Diagnosis of hepatitis D virus infection. UptoDate. Obtenido el 28 de enero de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hepatitis-d-virus-infection
  6. Bichko V, Netter HJ, Wu TT, Taylor J. (1994). Pathogenesis associated with replication of hepatitis delta virus. Infectious Agents and Disease 3(2-3):94–97.
  7. Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion M, Giorgi E, Kyomuhangi I, de Martel C, Hutin Y, Geretti AM. (2020). The global prevalence of hepatitis D virus infection: systematic review and meta-analysis. Journal of Hepatology 73:523-532. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.008
  8. World Health Organization (WHO). Hepatitis D factsheet. Obtenido el 7 de agosto de 2021, de https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d

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