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Trombolíticos

Los trombolíticos, también conocidos como fibrinolíticos, incluyen el activador tisular del plasminógeno (i.e., alteplasa, reteplasa y tenecteplasa), uroquinasa y estreptoquinasa. Estos medicamentos promueven la descomposición de un coágulo de sangre al convertir el plasminógeno en plasmina, que luego degrada la fibrina. Los trombolíticos son particularmente útiles para las afecciones relacionadas con la obstrucción vascular por un coágulo de sangre (e.g., infartos de miocardio con elevación de segmento agudo, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda (TVP) y accidente cerebrovascular isquémico agudo). La eficacia disminuye cuanto más tiempo persiste la isquemia tisular; por lo tanto, el momento de la terapia es particularmente importante en el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Las hemorragias potencialmente mortales y las reacciones alérgicas son complicaciones potencialmente graves. Es importante sopesar los riesgos y beneficios de los trombolíticos y evaluar a los pacientes en busca de contraindicaciones/riesgos de hemorragia antes de iniciar la terapia.

Última actualización: 12 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estructura Química y Farmacodinamia

Estructura química

  • Activador tisular del plasminógeno recombinante:
    • Alteplasa
    • Reteplasa
    • Tenecteplasa
  • Uroquinasa: una enzima fisiológica producida en las células del parénquima renal
  • Estreptoquinasa: una proteína (no enzima) sintetizada por el estreptococo beta-hemolítico

Mecanismo de acción

Fisiología normal:

  • La función del sistema fibrinolítico es eliminar los coágulos
  • El plasminógeno se activa y escinde a plasmina mediante:
    • Activador tisular del plasminógeno
    • Activador del plasminógeno en orina, también conocido como uroquinasa
  • La plasmina escinde los polímeros de fibrina (fibrinólisis):
    • Forma productos de degradación de fibrina (e.g., dímero D)
    • Genera nuevos sitios de unión de plasmina en fibrina parcialmente degradada

Trombolíticos (también conocidos como fibrinolíticos):

  • Activador tisular del plasminógeno:
    • Cataliza la escisión de plasminógeno → plasmina
    • Específico de fibrina → activa el plasminógeno unido al coágulo (tenecteplasa es el agente más específico)
  • Uroquinasa:
    • Escinde y convierte directamente plasminógeno → plasmina
    • No específico de fibrina → activa el plasminógeno circulante libre y unido al coágulo
  • Estreptoquinasa:
    • Se une al plasminógeno → forma un complejo
    • El cambio conformacional del plasminógeno unido permite la escisión de otro plasminógeno → plasmina
    • No específico de fibrina → se une y activa el plasminógeno libre y unido al coágulo
Fisiología normal relacionada con la trombólisis.

Fisiología normal relacionada con la trombólisis:
El activador tisular del plasminógeno (TPa) endógeno y la uroquinasa escinden el plasminógeno en plasmina, lo que da como resultado la degradación de la fibrina.

Imagen por Lecturio.

Indicaciones

Administración

  • Formulación: bolo y/o infusión intravenosa
  • Vida media:
    • Alteplasa: aproximadamente 5 minutos
    • Reteplasa: 13–16 minutos
    • Tenecteplasa: 20–24 minutos (aclaramiento final aproximadamente 90–130 minutos)
    • Uroquinasa: aproximadamente 20 minutos
    • Estreptoquinasa: aproximadamente 18 minutos

Indicaciones

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST:

  • Se utilizan cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible
  • Duración:
    • Idealmente, se administran dentro de los 30 minutos posteriores al cuadro clínico
    • Pueden administrarse hasta 12 horas después del inicio de los síntomas, pero la eficacia disminuye con el tiempo

Accidente cerebrovascular isquémico agudo:

  • Para pacientes con déficits neurológicos persistentes
  • Administrados dentro de las 4,5 horas de los síntomas (idealmente < 3 horas)
  • Descartar hemorragia intracraneal con TC previa a la administración

Embolia pulmonar:

  • Indicados para:
    • Embolia pulmonar hemodinámicamente inestable
    • Seleccionar pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estable y tensión ventricular derecha
  • Se pueden administrar como:
    • Terapia sistémica
    • Terapia dirigida por catéter

Trombosis venosa profunda (TVP):

  • Pueden estar indicados para:
    • TVP proximal extensa
    • Pacientes con riesgo de isquemia de las extremidades
  • Se prefiere la terapia dirigida por catéter.

Indicaciones adicionales:

  • Isquemia aguda de las extremidades
  • Oclusión del catéter permanente:
    • Catéteres venosos centrales
    • Catéteres de diálisis

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Utilizar los trombolíticos con precaución. Estos medicamentos poseen un riesgo significativo de hemorragia, los cuales pueden poner en peligro la vida o ser fatales.

Efectos secundarios

  • Sangrados/hemorragias, incluyendo:
    • Intracraneales
    • Gastrointestinales
    • Retroperitoneales
    • Epistaxis
    • Equimosis
    • Hematoma
  • Embolismo por cristales de colesterol
  • Reacciones alérgicas:
    • Urticaria
    • Angioedema
    • Anafilaxia
  • Arritmias de reperfusión (del tratamiento de infarto de miocardio con elevación del segmento ST)

Contraindicaciones

Las contraindicaciones dependen del medicamento, la dosis y la patología y pueden incluir:

  • Hemorragia interna activa o reciente:
    • Hemorragia intracraneal
    • Hemorragia digestiva
  • Diátesis hemorrágica
  • Patología intracraneal:
    • Lesiones vasculares cerebrales (e.g., malformación arteriovenosa o aneurisma)
    • Neoplasma
    • Accidente cerebrovascular isquémico reciente
    • Reciente traumatismo craneoencefálico o facial importante
  • Posible disección aórtica
  • Cirugía intracraneal o espinal reciente
  • Hipertensión grave no controlada

Interacciones con medicamentos

Puede ocurrir un mayor riesgo de hemorragias en pacientes que toman:

  • Agentes antiplaquetarios
  • Anticoagulantes
  • Salicilatos
  • Análogos de la prostaciclina

Referencias

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  3. Medscape. (n.a.). Tenecteplase. Retrieved September 11, 2021, from https://reference.medscape.com/drug/tnk-tpa-tnkase-tenecteplase-342291
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  5. Rivera-Bou, W. L. (2021). Thrombolytic therapy. In Schraga, E.D., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved September 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/811234-overview#a2
  6. Kumar, A., et al. (2011). Evolutionary trend of thrombolytics: Their significance. ResearchGate. https://www.researchgate.net/publication/266286698_Evolutionary_Trend_of_Thrombolytic_-_Their_Significance
  7. Weinberg, A. S., & Tapson, V. F. (2021). Catheter-directed thrombolytic therapy in deep venous thrombosis of the lower extremity: Patient selection and administration. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/catheter-directed-thrombolytic-therapy-in-deep-venous-thrombosis-of-the-lower-extremity-patient-selection-and-administration
  8. Tapson, V. F., & Weinberg, A. S. (2021). Approach to thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism: Patient selection and administration. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-thrombolytic-fibrinolytic-therapy-in-acute-pulmonary-embolism-patient-selection-and-administration
  9. Gibson, C. M., Corbalan, R., & Alexander, T. (2020). Acute ST-elevation myocardial infarction: The use of fibrinolytic therapy. In Dardas, T. F. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-st-elevation-myocardial-infarction-the-use-of-fibrinolytic-therapy
  10. Oliveira-Filho, J., & Samuels, O. B. (2020). Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: Therapeutic use. In Dashe, J. F. (2020). UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use
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