Tratamiento del Dolor Obstétrico

Descripción General

Definición

El tratamiento del dolor obstétrico se refiere a las opciones farmacológicas y no farmacológicas disponibles para ayudar a controlar las molestias durante el parto. Estas opciones incluyen los partos vaginales espontáneos y los partos por cesárea.

Percepción materna del dolor de parto

• En el dolor del parto influyen las circunstancias emocionales, motivacionales, cognitivas, sociales y culturales de la mujer.
• La percepción puede variar significativamente entre las mujeres.
• El dolor puede verse afectado por:
  • Posición fetal
  • Forma y tamaño de la pelvis materna
  • Paridad materna (i.e., mujeres nulíparas frente a multíparas)
  • Estado de las membranas fetales (i.e., rotas o intactas)
  • Comorbilidades médicas (e.g., fibromialgia)
  • Complicaciones obstétricas (e.g., infección intraamniótica)

Técnicas no farmacológicas de tratamiento del dolor

• Deambulación
• Cambios de posición
• Masaje
• Agua caliente (e.g., ducha, baño)
• Meditación/autohipnosis

Indicaciones para el tratamiento farmacológico del dolor

Según el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG, por sus siglas en inglés), «no hay ninguna otra circunstancia en la que se considere aceptable que un individuo experimente un dolor intenso no tratado que sea susceptible de una intervención segura mientras el individuo está bajo el cuidado de un médico.»

• En el caso de las pacientes en trabajo de parto, la solicitud materna es una indicación suficiente para el control del dolor.
• Las opciones adecuadas para el tratamiento del dolor deben ofrecerse a todas las pacientes.
• La terapia debe administrarse según las preferencias de la paciente:
  • La sensación de control del dolor personal sobre la toma de decisiones es más importante que el control absoluto del dolor.
  • La depresión posparto y el TEPT se asocian con el dolor no controlado.
• En ausencia de contraindicaciones médicas, los pacientes pueden elegir:
  • Cuándo iniciar la analgesia del parto
  • Qué tipo de analgesia prefieren
  • Si desean o no la analgesia durante el parto

Opciones para el tratamiento farmacológico del dolor

• Analgésicos sistémicos
• Analgésicos locales y regionales
• Anestesia general

Fisiología

Dolor en la 1ra fase del parto

La primera fase del parto comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares que provocan el cambio del cuello uterino y termina cuando el cuello uterino de la paciente está completamente dilatado a 10 cm.

El dolor en la 1ra del parto es debido a:

• Calambres viscerales
• Tiene su origen en:
  • Isquemia del útero durante las contracciones
  • Distensión del cuello uterino
  • Dolor referido a la pared abdominal, región lumbosacra y parte superior de las piernas
• Percibido por los nervios T10-L1

Dolor en la 2da fase del parto

La 2da fase del parto comienza cuando el cuello uterino está completamente dilatado a 10 cm y termina con la expulsión del feto.

• Dolor típicamente referido como más intenso
• Usualmente, se percibe como una intensa presión rectal
• Debido a una combinación de:
  • Dolor visceral del útero y del cuello uterino
  • Dolor somático por distensión de la vagina y el periné
• El dolor somático se transmite a través del nervio pudendo (S2-S4).

Analgésicos Sistémicos

Los analgésicos sistémicos pueden utilizarse durante el parto, pero no son adecuados para los partos por cesárea. Las mujeres pueden elegirlos para el manejo de un parto prematuro, antes de recibir la epidural.

Analgesia inhalada: óxido nitroso («gas de la risa»)

• Inhalación intermitente, solo durante las contracciones
• Autoadministrado por la paciente
• Alivio del dolor: mínimo y de corta duración
• Efectos secundarios: aturdimiento, mareo y náuseas
• Proporciona cierto alivio del dolor en la etapa inicial del parto
• Indicado para los pacientes que prefieren evitar otras opciones de tratamiento del dolor

Analgesia intravenosa: opioides

• Se pueden administrar como:
  • Bolo intravenoso intermitente de dosis estándar de opioides
  • Analgesia controlada por la paciente:
    • Puede o no incluir una infusión continua de bajas dosis (tasa basal)
    • Las pacientes pueden autoadministrarse pequeños bolos.
• Opciones de bolo intravenoso intermitente (generalmente administrado cada 2-4 horas):
  • Nalbufina
  • Meperidina
• Opciones de analgesia controlada por la paciente:
  • Remifentanil
  • Fentanilo
• Alivio del dolor:
  • Mínimo a moderado
  • De corta duración
  • Proporciona más alivio que el óxido nitroso pero significativamente menos que una epidural
• Efectos secundarios: náuseas, vómitos y somnolencia
• Puede afectar al feto porque los opioides atraviesan la placenta, provocando:
  • Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal.
  • Depresión respiratoria fetal si los fármacos permanecen en el sistema fetal después del parto → evitar la administración de opioides en las 4 horas posteriores al parto

Técnicas Analgésicas Locales y Regionales

Bloqueo del nervio pudendo

• Inyección de opioides en el nervio pudendo (S2-S4)
• Alivio del dolor:
  • Excelente en toda la distribución nerviosa
  • La analgesia solo cubre la parte inferior de la vagina, los labios y el perineo.
• Se utiliza para:
  • Partos vaginales quirúrgicos y reparaciones de laceraciones en pacientes sin epidural
  • Control adicional del dolor cuando la anestesia epidural no consigue anestesiar adecuadamente los nervios sacros
• No proporciona analgesia para el dolor uterino y no es útil para:
  • Dolor de contracción durante el parto
  • Partos por cesárea
• Complicaciones: hemorragia por laceración accidental de la arteria pudenda

Anestesia epidural

• Administración continua de flujo lento de opioides en el espacio epidural a través de un catéter
• Alivio del dolor:
  • Alivio continuo del dolor cuando se está aplicando
  • Óptimo alivio del dolor desde T8 hacia abajo
  • Puede tener algunos «puntos calientes» (zonas de escaso alivio del dolor)
• Se utiliza para:
  • Tratamiento del dolor de parto mediante parto vaginal
  • Partos por cesárea:
    • Normalmente, se utiliza solamente después de intentos fallidos de parto cuando la epidural ya está colocada (e.g., trabajo de parto detenido)
    • La anestesia espinal es superior a la epidural para el parto por cesárea debido a la ausencia de «puntos calientes».
• Efectos secundarios en la madre: hipotensión (puede causar insuficiencia útero-placentaria hasta que sea corregido)
• Contraindicaciones:
  • Ciertas coagulopatías
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Infecciones cutáneas en la zona lumbar

Anestesia espinal

• Inyección única de opioides en el espacio subaracnoideo
• Alivio del dolor:
  • Dura de 2–4 horas
  • Óptimo alivio del dolor desde T10 hacia abajo
• Se utiliza para: partos por cesárea
• Efectos secundarios maternos de la anestesia espinal:
  • Hipotensión (puede causar insuficiencia útero-placentaria hasta que se corrija)
  • Bradicardia

Anestesia regional

Anestesia General

• Reservada para las cesáreas de emergencia: La anestesia espinal debe intentarse siempre en primer lugar si el tiempo lo permite y a menos que existan contraindicaciones específicas.
• Aumenta el riesgo de:
  • Aspiración materna → neumonitis por aspiración
  • Hemorragia posparto (la anestesia general provoca atonía uterina)
  • Depresión respiratoria fetal al nacer
• Cuidados fetales:
  • El personal de atención pediátrica debe estar presente en el momento del parto para proporcionar asistencia respiratoria, ya que el bebé también estará bajo los efectos de la anestesia general.
  • Los bebés deben nacer lo antes posible tras la inducción de la anestesia para minimizar los efectos fetales.