Trastornos Neurocognitivos Mayores

Descripción General

Definición

• El término “trastornos neurocognitivos mayores” describe un grupo de trastornos caracterizados por deterioros cognitivos progresivos.
• También conocidos como demencia
• Para ser clasificados como un trastorno neurocognitivo mayor, debe haber una clara disminución de los niveles previos de funcionamiento y línea base cognitiva en una persona.

Epidemiología

• Alrededor del 20% de las personas mayores de 65 años cumplen los criterios de las principales trastornos neurocognitivos mayores.
• Alrededor del 70% de estos pacientes tienen la enfermedad de Alzheimer (la causa más común de las principales trastornos neurocognitivos mayores).
• La prevalencia aumenta con la edad a una tasa de ≥ 20% para pacientes mayores de 85 años.
• Importante impacto económico y social, ya que estas personas a menudo requieren un cuidador por el resto de sus vidas.

Etiología

Más común:

• Enfermedad de Alzheimer
• Demencia vascular
• Demencia por cuerpos de Lewy
• Demencia de la enfermedad de Parkinson
• Demencia frontotemporal
• Alteraciones metabólicas (hipotiroidismo, uremia)
• Deficiencias nutricionales (deficiencia de vitamina B₁₂/folato)
• Demencia secundaria a depresión

Menos común:

• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff
• Enfermedad de Huntington
• Demencia por VIH

Fisiopatología

A continuación se describe brevemente la fisiopatología de las causas más frecuentes de las principales trastornos neurocognitivos mayores.

Enfermedad de Alzheimer

• Representa el 60%–70% de los casos de demencia
• Caracterizada por:
  • Pérdida de neuronas en la corteza y la subcorteza → atrofia principalmente del lóbulo temporal y parietal
  • Acumulación de placas de beta-amiloide, proteína tau y potencialmente cuerpos de Lewy dentro de las neuronas

Demencia vascular

• La principal causa de demencia vascular es la enfermedad vascular cerebral.
• Factores de riesgo: los mismos que para las enfermedades cardiovasculares
• Reducción de la perfusión cerebral → alteración de la conectividad cerebral, atrofia cerebral

Demencia por cuerpos de Lewy

• Se cree que los cuerpos de Lewy son responsables del deterioro de las funciones mentales relacionadas con el pensamiento, el movimiento, el comportamiento y el estado de ánimo en la demencia por cuerpos de Lewy.
  • La agregación anormal de proteínas (α-sinucleína) dentro de las células nerviosas forman el componente principal de los cuerpos de Lewy.
  • Se encuentran abundantemente en las células cerebrales de las personas que padecen demencia por cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson (con menor frecuencia en la enfermedad de Alzheimer)
• La presencia de cuerpos de Lewy altera el nivel de neurotransmisores y neuromoduladores en el cerebro, principalmente de dopamina.

Demencia de la enfermedad de Parkinson

• Pérdida de neuronas dopaminérgicas pigmentadas en la sustancia negra (pars compacta)
• Presencia de cuerpos de Lewy
• Conduce a la destrucción de las células cerebrales y al agotamiento de la dopamina (hormona que controla la coordinación muscular) en los ganglios basales.

Demencia frontotemporal

• Diferentes tipos de demencia que afectan a los lóbulos frontal y temporal
• Daño neuronal → encogimiento de los lóbulos frontal y temporal del cerebro
• Se ha estudiado que este tipo de demencia tiene un componente genético más fuerte que los otros tipos de demencia
• Afecta principalmente a personas de 50–60 años, pero también puede manifestarse mucho antes o después

Presentación Clínica

Características generales

Disminución significativa de la cognición en los siguientes dominios:

• Atención
• Función ejecutiva
• Aprendizaje/memoria
• Lenguaje
• Percepción
• Interacción social

Los síntomas no se explican por otras condiciones médicas, psiquiátricas (depresión, delirio).

Subgrupos específicos de demencia

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Determinar el inicio y desarrollo de los síntomas.
• Incluir información colateral del cuidador, si es posible.
• Examen del estado mental:
  • La cognición debe evaluarse por separado mediante pruebas de tamizaje.
    • Ejemplos: Mini-Cog, mini-examen del estado mental y la evaluación cognitiva de Montreal
    • Ninguna prueba es clínicamente superior a otra.
  • Se recomienda repetir las pruebas de tamizaje para detectar la progresión del deterioro cognitivo.
  • ¡Siempre tener en cuenta que los síntomas de depresión, ansiedad o paranoia, pueden presentarse al mismo tiempo que el deterioro cognitivo!

Exámenes de diagnóstico adicionales

Los siguientes se utilizan principalmente para diferenciar o descartar afecciones médicas o neurológicas tratables que causan una disminución de la cognición:

• Pruebas de laboratorio básicas:
  • Hemograma
  • Electrolitos
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
  • Niveles de vitamina B₁₂ y folato
  • Análisis de orina
• Laboratorios adicionales:
  • Anticuerpos del VIH (→ demencia asociada al VIH)
  • Reagina plasmática rápida (→ sífilis)
  • Cobre sérico, niveles de ceruloplasmina (→ enfermedad de Wilson)
  • Análisis del LCR:
    • Beta-amiloide
    • Tau total
    • Tau fosforilado (p-tau)
• Imagenología de la cabeza:
  • Principalmente, para descartar tumores y enfermedades vasculares.
  • TC
  • RM
  • PET
• Pruebas neuropsicológicas:
  • Evalúan la capacidad para hablar y trabajar con números, memoria y habilidades para resolver problemas.
  • Pueden distinguir los síntomas de diversas etiologías de los principales trastornos neurocognitivos mayores

Tratamiento

Abordaje general

• Identificar y tratar tempranamente las causas reversibles de los principales trastornos neurocognitivos mayores.
• Para los casos irreversibles, las técnicas terapéuticas se enfocan en preservar la calidad de vida mediante la prevención y el tratamiento de los síntomas.
• Hasta la fecha, no existen tratamientos para curar completamente las principales trastornos neurocognitivos mayores.

Prevención

• Control de la presión arterial, los niveles de colesterol y el nivel de glucosa en sangre
• Actividad física regular y dieta saludable
• Cesación del hábito tabáquico
• Ejercicios cognitivos

Terapia con medicamentos

• Tratamientos para la demencia por enfermedad de Alzheimer:
  • Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina)
  • Aumentan la cantidad de neurotransmisores disponibles y, por lo tanto, la transmisión de señales.
  • El uso a largo plazo estabiliza modestamente el deterioro cognitivo durante 6–12 meses más que ningún otro tratamiento.
  • Efectos secundarios:
    • Náuseas
    • Diarrea
    • Insomnio
    • Calambres musculares
  • También han demostrado beneficios para el tratamiento de las principales trastornos neurocognitivos mayores, como la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson.
• Medicamentos que se deben evitar:
  • Antipsicóticos (haloperidol y quetiapina):
    • Conducen a una alteración de la conciencia, confusión y alucinaciones.
    • Se deben utilizar solo en casos agudos y severos de agitación.
  • Benzodiacepinas: aumentan el riesgo de caídas

Soporte para el cuidador

• Educar y proporcionar apoyo a los cuidadores es una parte esencial del plan de tratamiento.
• Se ha demostrado que el resultado a largo plazo de las personas con trastornos neurocognitivos mayores depende del bienestar de los cuidadores.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Hospitalizaciones frecuentes por:
  • Caídas frecuentes, fracturas
  • Alteraciones del comportamiento con aumento de la agitación y cambios de personalidad
  • Incapacidad para cuidarse de sí mismo/a
• Fallecimiento:
  • A menudo causado por enfermedades agudas debido al aumento de la debilidad
  • 2 causas principales: neumonía y cardiopatía isquémica

Pronóstico

• El pronóstico de los principales trastornos neurocognitivos mayores es muy poco favorable.
• Mortalidad a los 5 años: estimada en 60%
• La aparición aguda o antecedentes familiares de demencia están relacionados con una evolución más rápida de la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

• Delirio: un cambio agudo en el estado mental caracterizado por deficiencias en la atención, la cognición y el estado de alerta. Al igual que la demencia, el delirio es muy frecuente entre la población anciana. Mientras que el delirio es siempre de inicio agudo, la demencia progresa gradualmente, con empeoramiento de los síntomas. Los pacientes con demencia están conscientemente alerta y prestan atención a los acontecimientos actuales, mientras que los pacientes con delirio tienen niveles de conciencia alterados.
• Depresión: caracterizada por un bajo estado de ánimo persistente y pérdida de interés en asociación con síntomas somáticos durante al menos 2 semanas. La depresión en pacientes de edad avanzada puede manifestarse como «pseudodemencia», en la que el paciente presenta un deterioro cognitivo muy similar al que se observa en los trastornos neurocognitivos mayores. Aquellos con pseudodemencia tendrán síntomas depresivos más prominentes, a menudo antecedentes previos de depresión y una mejor comprensión de su condición que aquellos con demencia.
• Envejecimiento normal: pueden ocurrir problemas menores en la memoria como parte del envejecimiento normal. El deterioro cognitivo menor asociado se denomina olvido senescente benigno. La cantidad de deterioro de la memoria es difícil de cuantificar en el envejecimiento normal; sin embargo, se distingue claramente de los principales trastornos neurocognitivos mayores debido a que el paciente realiza sus actividades de la vida diaria de manera normal y no tiene problemas de orientación.