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Tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto, o tiroiditis linfocítica crónica, es la causa más común de hipotiroidismo en las regiones donde el aporte de yodo es suficiente. Se trata de un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de las células tiroideas y a la insuficiencia tiroidea. El curso clínico progresivo de la tiroiditis de Hashimoto comienza con un estado hipertiroideo transitorio ("hashitoxicosis") seguido de hipotiroidismo subclínico. Con el tiempo, se produce una progresión hacia el hipotiroidismo clínico, que es permanente. Los pacientes pueden tener un bocio indoloro, pero en etapas posteriores, la glándula es atrófica. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio que muestran una elevación de la hormona estimulante del tiroides (TSH), un nivel bajo de tiroxina libre (T4) y anticuerpos positivos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. En los casos dudosos, se requiere la realización de imágenes. La captación de yodo radiactivo mostrará una baja captación de yodo y el ultrasonido demuestra un agrandamiento simétrico difuso. La biopsia muestra una infiltración linfocítica con células de Hurthle. El tratamiento es la sustitución de la hormona tiroidea de por vida.

Última actualización: Ene 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad tiroidea autoinmune que provoca la destrucción y el fallo de la glándula tiroidea.

Epidemiología

  • La edad de aparición suele estar entre los 30 y los 50 años.
  • Más común en las mujeres que en los hombres: proporción 10-20:1
  • Es la causa más común de hipotiroidismo en las regiones con insuficiencia de yodo
  • Es la segunda causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial, después de la deficiencia de yodo.

Etiología

Se desconoce la causa exacta, aunque los factores genéticos y ambientales desempeñan un papel importante:

  • Factores de riesgo genéticos:
    • ↑ Riesgo con polimorfismos en genes inmunorreguladores, incluyendo CTLA4, PTPN22, IL2RA (todos ellos codifican respuestas reguladoras de células T)
    • Asociado a HLA-DR3, DR4 y DR5
    • Los grupos de enfermedades encontrados en las familias sugieren una susceptibilidad genética.
    • ↑ Incidencia en pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner.
  • Los factores de riesgo no genéticos que pueden desencadenar la enfermedad:
    • Embarazo
    • Yodo y amiodarona
    • Estrés
    • Irradiación
    • Esteroides sexuales

Fisiopatología

Inmunología

Cuando se induce la autoinmunidad tiroidea, se produce un agotamiento progresivo de las células epiteliales tiroideas.

Destrucción de células tiroideas mediada por:

  • Citotoxicidad mediada por células T: Las células T citotóxicas CD8+ destruyen las células tiroideas.
  • Producción local de citoquinas:
    • El factor de necrosis tumoral y el interferón-ɣ perjudican la función celular.
    • Reclutamiento de macrófagos
  • Anticuerpos contra la tiroglobulina (Tg) y la peroxidasa tiroidea (TPO, por sus siglas en inglés): papel secundario en la muerte de las células tiroideas, pero son marcadores de autoinmunidad tiroidea

Infiltración linfocítica y fibrosis de las células tiroideas → los folículos se rompen y liberan hormonas tiroideas:

  • ↑ Transitorio de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3): «hashitoxicosis»
  • ↓ Compensatoria de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) → las reservas de T3/T4 disminuyen gradualmente
  • Resultado final: ↑ TSH + hipotiroidismo (a menudo permanente)
Eje de retroalimentación negativa clásico en hashimoto
Eje de retroalimentación hipotálamo-hipófisis-tiroides: Cuando las hormonas tiroideas son bajas, el hipotálamo libera la hormona liberadora de tirotropina (TRH, por sus siglas en inglés), que desencadena la secreción de TSH por parte de la hipófisis. El efecto de este proceso es que la glándula tiroides produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) (se produce más T4, ya que se convierte en T3). Un aumento de las hormonas tiroideas (T3/T4 libres o no unidas) crea una retroalimentación negativa, inhibiendo la liberación de TRH y TSH. Imagen: «Classic Negative Feedback Loop» por OpenStax College. Licencia: CC BY 3.0, editado por Lecturio.

Patología

Respuesta inmunológica vista histológicamente como:

  • Infiltrados linfocíticos y células plasmáticas
  • Centros germinales bien desarrollados

Destrucción de células tiroideas:

  • Folículos tiroideos atróficos
  • Células Hurthle:
    • Células oncocíticas con abundante citoplasma granular eosinófilo
    • Cambio metaplástico resultante de una lesión crónica
  • Aumento del tejido conectivo/fibrosis (limitado dentro de la cápsula)
Tejido linfático hashimoto
Tiroiditis de Hashimoto florida: tejido linfoide reactivo con centro germinal (tinción de hematoxilina y eosina, aumento de 200x) Image: “Florid Hashimoto’s thyroiditis” por Division of Endocrinology and Metabolism, University of Connecticut Health Center, 263 Farmington Avenue, Farmington, CT 06030, USA. Licencia: CC BY 2.0

Presentación Clínica

Cuadro clínico

  • La tiroiditis suele presentar un curso clínico trifásico.
  • La tiroiditis de Hashimoto se presenta de forma similar, sin la fase final eutiroidea.
  • Fases:
    • Hashitoxicosis: hipertiroidismo transitorio inicial
    • Hipotiroidismo subclínico:
      • Pérdida gradual de la función tiroidea
      • Asintomático
    • Hipotiroidismo clínico

Manifestaciones

Síntomas comunes del hipotiroidismo:

  • Fatiga, intolerancia al frío, aumento de peso
  • Piel seca, pérdida de cabello
  • Dificultad para concentrarse y mala memoria
  • Voz ronca, problemas de audición
  • Estreñimiento
  • Irregularidades menstruales (menorragia, luego oligomenorrea o amenorrea)
  • Parestesia

Signos comunes del hipotiroidismo:

  • +/- Bocio (algunas glándulas son atróficas en etapas posteriores)
  • Piel seca y áspera; alopecia; extremidades frías
  • Cara, manos y pies hinchados (edema sin fóvea/mixedema)
  • Bradicardia
  • Relajación retardada de los reflejos tendinosos
  • Síndrome del túnel carpiano

Diagnóstico

Evaluación inicial

  • Los niveles de la hormona tiroidea serán diferentes en cada fase:
    • Hashitoxicosis: ↓ TSH + ↑ T3/T4 libre
    • Hipotiroidismo subclínico: ↑ TSH + T3/T4 libre normal.
    • Hipotiroidismo clínico: ↑ TSH + ↓ T3/T4 libre
  • Anticuerpos positivos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) y contra la tiroglobulina (Tg):
    • Se observa en > 95% de los casos de tiroiditis de Hashimoto
    • Los anticuerpos pueden predecir la progresión hacia el hipotiroidismo clínico.

Estudios adicionales

  • Pruebas de laboratorio:
    • ↑ Colesterol, triglicéridos
    • El hemograma muestra anemia normocítica.
  • Imágenes diagnósticas:
    • No es necesario para el diagnóstico
    • Obtenido en casos de bocio asimétrico y/o + sospecha de nódulos
    • Pruebas:
      • Captación de yodo radiactivo (RAIU, por sus siglas en inglés): baja captación (tiroides fría)
      • Ultrasonido: agrandamiento hipertrófico o reducción atrófica según el tipo y la fase.
  • Aspiración con aguja fina:
    • Si hay un nódulo dominante o sospecha de malignidad
    • Muestra células de Hurthle e infiltración linfocítica con centros germinales
Gammagrafía de captación tiroidea
Captación tiroidea (tiroiditis frente a otras enfermedades tiroideas): A: normal B: Enfermedad de Graves: aumento difuso de la captación en ambos lóbulos tiroideos C: bocio multinodular tóxico: zonas «calientes» y «frías» de captación desigual D: adenoma tóxico: aumento de la captación en un solo nódulo con supresión del tiroides circundante E: tiroiditis: disminución o ausencia de captación Imagen: “Technetium 99” por Endocrine Unit, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, United Kingdom. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento y Complicaciones

Terapia de reemplazo tiroideo

  • Levotiroxina: forma sintética de T4 que se convierte periféricamente en T3
  • Dosificación:
    • 1,6 mcg/kg de peso corporal al día en pacientes jóvenes y sanos
    • Dosis inicial de 25 mcg al día en los ancianos
    • Dosis diferentes para la población pediátrica
  • Duración: de por vida
  • Absorción reducida por antiácidos, hierro, calcio
  • Mida la TSH después de 6 semanas y ajuste la dosis.
Algoritmo de manejo de la tiroiditis de hashimoto
Diagrama esquemático del tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto: Tenga en cuenta que los ajustes dependen de los niveles de TSH.
Imagen por Lecturio.

Complicaciones

  • Coma mixedematoso: hipotiroidismo severo caracterizado por el enlentecimiento de la función de múltiples órganos
    • Se considera una emergencia médica
    • Puede provocar shock y la muerte (tasa de mortalidad de hasta el 50%)
  • Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen mayor riesgo de:
    • Otras enfermedades autoinmunes (e.g., diabetes mellitus tipo 1, adrenalitis autoinmune)
    • Linfoma de células B de la glándula tiroides

Diagnósticos Diferenciales

  • Tiroiditis granulomatosa (síndrome de De Quervain): inflamación de la glándula tiroides generalmente asociada a una infección vírica previa y la causa más común de dolor de tiroides. La presentación incluye dolor en el cuello con bocio. Los análisis muestran una TSH baja, una T4 libre elevada, un aumento de la velocidad de eritrosedimentación y una captación de yodo radiactivo baja o inexistente. Suele ser un curso autolimitado que puede pasar por un estado hipertiroideo y luego por un estado eutiroideo seguido de hipotiroidismo. La recuperación de la función tiroidea normal lleva meses.
  • Tiroiditis linfocítica subaguda (tiroiditis indolora): enfermedad autoinmune con agrandamiento difuso de la glándula tiroides. El mismo proceso ocurre en la tiroiditis posparto. Las pruebas de laboratorio dependen de la fase de la enfermedad, pero el hipertiroidismo inicial muestra una TSH baja y una T4 elevada. La enfermedad está asociada a una baja captación de yodo radiactivo. El patrón de la enfermedad es un estado hipertiroideo transitorio y luego hipotiroideo, seguido de una recuperación. Sin embargo, algunos casos no llegan a ser eutiroideos.
  • Tiroiditis de Riedel: forma rara de tiroiditis caracterizada por una extensa fibrosis de la glándula tiroides y de la zona del cuello. La tiroiditis de Riedel difiere de la tiroiditis de Hashimoto, en que la fibrosis no se extiende más allá de la cápsula. El examen mostrará una glándula tiroidea dura y fija, que se asocia con otros sitios de fibrosis en el cuerpo.
  • Hipopituitarismo: trastorno caracterizado por una deficiencia en la producción de hormonas hipofisarias, que resulta de una enfermedad del hipotálamo o de la propia hipófisis. La hipofunción se traduce en una reducción de la secreción de la hormona del crecimiento, la TSH, las gonadotropinas, la prolactina y la hormona adrenocorticotrópica, lo que produce un síndrome complejo en función de las hormonas afectadas.

Referencias

  1. Davies, T. (2020). Pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis). UpToDate. Retrieved February 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-hashimotos-thyroiditis-chronic-autoimmune-thyroiditis
  2. Lee, S., Nagelberg, S. (2020). Hashimoto Thyroiditis. Medscape. Retrieved January 25, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/120937-overview
  3. Maitra, A. (2021). The Endocrine System. Kumar V., Abbas, A., Aster, J. , Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10e. Elsevier.

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