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Síndrome Serotoninérgico

El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal causada por un gran incremento en la actividad serotoninérgica. Esta afección puede desencadenarse al tomar dosis excesivas de ciertos medicamentos serotoninérgicos o al tomar estos medicamentos en combinación con otros medicamentos que aumentan su actividad. Las características distintivas de esta afección son la hiperactividad autonómica, la inestabilidad neuromuscular y el estado mental alterado. El tratamiento implica la interrupción de todos los agentes serotoninérgicos, sedación con benzodiazepina y ciproheptadina (un antagonista de la serotonina) si las medidas de soporte fallan.

Última actualización: Nov 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal causada por un gran incremento en la actividad serotoninérgica debido a la exposición a agonistas serotoninérgicos. Los síntomas definitorios incluyen estado mental alterado, inestabilidad autonómica y anomalías neuromusculares (temblores, mioclonías).

Epidemiología

  • Se desconoce la incidencia exacta debido a:
    • Falta de pruebas confirmatorias
    • Amplio espectro de severidad
  • Los casos parecen estar aumentando:
    • Mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los tratantes
    • Mayor uso de medicamentos serotoninérgicos

Etiología

El síndrome serotoninérgico se produce como consecuencia del uso de medicamentos terapéuticos, interacciones medicamentosas o sobredosis.

  • Medicamentos psiquiátricos:
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): causa más común
    • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)
    • Moduladores de serotonina (trazodona)
    • Inhibidores de la monoaminooxidasa (tranilcipromina, fenelzina, isocarboxazida, selegilina)
    • Antidepresivos tricíclicos
    • Buspirona
  • Medicamentos no psiquiátricos:
    • Tramadol
    • Dextrometorfano
    • Metoclopramida
    • Linezolid
  • Drogas ilícitas:
    • MDMA (3,4-metil enedioxi metanfetamina, éxtasis o molly)
    • LSD (dietilamida de ácido lisérgico)
    • Anfetaminas
    • Cocaína
  • Suplementos/medicamentos a base de hierbas:
    • Hierba de San Juan
    • Triptófano

Fisiopatología

El síndrome serotoninérgico se produce por cualquier combinación de medicamentos que tienen el efecto neto de aumentar la neurotransmisión serotoninérgica.

  • Estimulación de los receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A
  • Los receptores de serotonina (5-HT) que normalmente se encuentran en el SNC regulan:
    • Atención
    • Conducta
    • Termorregulación
  • Los receptores de serotonina (5-HT) que se encuentran en el sistema nervioso periférico regulan:
    • Motilidad gastrointestinal
    • Vasoconstricción
    • Contracción uterina
    • Broncoconstricción
Serotonin syndrome

Varios mecanismos potenciales del síndrome de la serotonina resultan en la hiperestimulación de los receptores postsinápticos de la serotonina (5-HT1A y 5-HT2A):
1. ↑ L-triptófano → ↑ serotonina endógena, o 5-hidroxitriptamina (5-HT), catalizada por la triptófano hidroxilasa 2 (TPH2).
2. Inhibición del metabolismo de la serotonina por los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) → ↑ 5-HT presináptica
3. ↑ liberación de 5-HT por drogas y medicamentos (por ejemplo, anfetaminas, cocaína, MDMA, levodopa)
4. Activación de los receptores 5-HT1A postsinápticos (directa o indirecta)
5. Antagonismo de los receptores postsinápticos 5-HT2A (directo o indirecto) (puede potenciar el efecto de los agonistas 5-HT1A)
6. Inhibición de los transportadores de serotonina (SERT) por los inhibidores de la recaptación (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos) → ↑ niveles sinápticos de 5-HT 5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético (un metabolito de la serotonina)

Imagen por Lecturio.

Presentación clínica

Hiperactividad neuromuscular

  • Hiperreflexia
  • Mioclonías
  • Cambios en el estado mental
  • Convulsiones
  • Midriasis

Desregulación autonómica

  • Taquicardia
  • Presión arterial inestable (generalmente elevada)
  • Diaforesis
  • Hipertermia

Estimulación gastrointestinal

  • Aumento de los ruidos intestinales.
  • Vómitos
  • Diarrea

Mnemotécnia

MADAM’S TIPS (en inglés):

  • Mental status change (cambio en el estado mental)
  • Agitation (agitación)
  • Diarrhea (diarrea)
  • Ataxia (ataxia)
  • Myoclonus (mioclonos)
  • Shivering (temblor)
  • Tachycardia
  • Increased reflexes (hiperreflexia)
  • Pyrexia (pirexia)
  • Sweating (sudoración)
Características clínicas del síndrome serotoninérgico

Características clínicas del síndrome serotoninérgico:
El síndrome serotoninérgico se produce por cualquier combinación de medicamentos que tienen el efecto neto de incrementar la neurotransmisión serotoninérgica, provocando alteraciones del estado mental, inestabilidad autonómica y anomalías neuromusculares.

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

El síndrome serotoninérgico se diagnostica clínicamente (los niveles séricos de serotonina no tienen correlación con los síntomas o la toxicidad). Se han desarrollado múltiples criterios para el diagnóstico, siendo los Criterios de toxicidad por serotonina de Hunter los más precisos.

Criterios de Toxicidad por Serotonina de Hunter

El paciente debe haber tomado un medicamento serotoninérgico y ser positivo para uno de los siguientes criterios:

  • Clonus espontáneo
  • Clonus inducible + agitación o diaforesis
  • Clonus ocular + agitación o diaforesis
  • Temblor + hiperreflexia
  • Hipertonía + hipertermia (> 38 °C (> 100.4 °F)) + clonus ocular/inducible

Tratamiento

El síndrome serotoninérgico a menudo se resuelve dentro de las 24 horas posteriores a la suspensión del agente serotoninérgico y al inicio de la atención.

Tratamiento

  • Interrupción de todos los agentes serotoninérgicos.
  • Terapia de soporte para normalizar los signos vitales:
    • Control de la fiebre:
      • Antipiréticos
      • Mantas de enfriamiento
      • Paquetes de hielo
    • Oxígeno:
      • Oxígeno suplementario
      • Intubar si se produce una alteración grave del estado mental
    • Fluidos intravenosos
    • Mantener una presión arterial adecuada:
      • Guías de consenso no existen para el manejo de la presión arterial en este contexto.
      • Benzodiacepinas para disminuir la presión arterial elevada y controlar la agitación
  • Terapia antídoto: ciproheptadina (antagonista del receptor 5-HT2)

Posibles complicaciones

  • Rabdomiólisis y mioglobinuria
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Acidosis metabólica
  • Fallo renal agudo
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Relevancia Clínica

Es importante distinguir entre síndrome serotoninérgico, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno.

  • Síndrome neuroléptico maligno: reacción rara, idiosincrásica y potencialmente mortal a los medicamentos neurolépticos (e.g., Antipsicóticos). Muy similar al síndrome serotoninérgico, pero sin síntomas gastrointestinales y más rigidez muscular. Se trata de manera similar al síndrome de la serotonina, al suspender los medicamentos causantes y ofrecer terapia de soporte.
  • Hipertermia maligna: complicación rara provocada por ciertos anestésicos inhalados o de tipo relajantes musculares. Sospechar en quirófano o durante el procedimiento de anestesia. El tratamiento es casi el mismo y clínicamente indistinguible, excepto por los medicamentos que desencadenan el síndrome.

Referencias

  1. Boyer EW, Shannon M. (2005). The serotonin syndrome. N Engl J Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15784664/
  2. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. (2003). The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12925718/
  3. Sternbach H. (1991). The serotonin syndrome. Am J Psychiatry. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2035713/

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