Síndrome del Seno Enfermo

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Más común en las personas mayores
• Es la razón más frecuente de colocación de un marcapasos artificial

Etiología

• Cambios degenerativos y fibrosis del nodo sinoauricular y del miocardio circundante:
  • Cambios en los tejidos relacionados con la edad
  • Daño tisular por enfermedad cardíaca adquirida (e.g., infarto al miocardio)
  • Enfermedad de depósito cardíaco:
    • Sarcoidosis
    • Amiloidosis
    • Hemocromatosis
• El síndrome del seno enfermo hereditario puede deberse a mutaciones del gen responsable de la formación de la subunidad alfa del canal de sodio (SCN5A).
• Medicamentos:
  • Betabloqueadores
  • Bloqueadores de los canales de calcio
• Condiciones médicas subyacentes:
  • Hipotiroidismo
  • Hiperpotasemia

Fisiopatología

Fisiología normal

• Seno o nodo sinoauricular:
  • Un grupo de células cerca de la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior
  • «Marcapasos natural» que inicia los impulsos eléctricos para estimular la contracción
• Inervación del corazón:
  • Parasimpático: reduce la automaticidad del nodo sinusal (↓ frecuencia cardíaca)
  • Simpático: aumenta la automaticidad del nodo sinusal (↑ frecuencia cardíaca)
• Eventos secuenciales de un ciclo cardíaco:
  1. El nodo sinoauricular inicia el impulso/onda P
     • Despolarización auricular
     • Contracción auricular
  2. Segmento PR:
     • El impulso llega al nodo auriculoventricular.
     • El impulso pasa al haz de His.
  3. Complejo QRS:
     • Repolarización auricular
     • Despolarización de los ventrículos
     • Contracción ventricular
  4. Segmento ST: finalización de la despolarización ventricular
  5. Onda T: repolarización de los ventrículos
  6. Finalización de la repolarización

Fisiopatología

Degeneración del nodo sinoauricular:

• Afecta la capacidad de generar o transmitir impulsos a las aurículas → el sistema de conducción en su conjunto no funciona de forma eficaz
• Los latidos no se originan en el nodo sinoauricular → pueden dar lugar a un síndrome de taquicardia–bradicardia

Presentación Clínica

Los síntomas de la bradicardia o del síndrome de taquicardia-bradicardia incluyen:

• Dolor torácico
• Palpitaciones
• Manifestaciones de bajo gasto cardíaco:
  • Síncope
  • Hipotensión
  • Palidez
  • Disnea
  • Confusión
  • Mareo
• Ataques de Adams-Stokes: pérdida repentina de la conciencia debido a un trastorno del ritmo cardíaco en el que hay un pulso lento o ausente

Las siguientes anomalías del ritmo cardíaco pueden observarse como parte del síndrome del seno enfermo:

• Pausa sinusal:
  • Fallo temporal en la despolarización del nodo sinoauricular
  • Puede verse en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones como ondas P ausentes
  • Normalmente, el nodo auriculoventricular tomará el relevo como marcapasos (ritmo de escape).
  • Una pausa sinusal de < 3 segundos se encuentra ocasionalmente en adultos sanos.
  • Una pausa > 3 segundos puede requerir una intervención.
• Bloqueo sinoauricular:
  • Condición en la que el nodo sinoauricular se despolariza, pero la señal no progresa a través del resto de la aurícula
  • Puede considerarse como síndrome del seno enfermo «temporal»; comparte muchos factores etiológicos comunes con el síndrome del seno enfermo
• Fibrilación auricular:
  • Arritmia supraventricular más común
  • Se caracteriza por una contracción auricular desorganizada y un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
• Flutter auricular: taquiarritmia supraventricular caracterizada por ondas tipo flutter en «sierra dentada» en el ECG

Diagnóstico

• El diagnóstico se realiza mediante un ECG.
  • La monitorización ambulatoria (Holter) podría ser necesaria si la arritmia es transitoria.
  • Los hallazgos del ECG pueden variar mucho:
    • Arritmia sinusal
    • Arresto sinusal
    • Bloqueo sinusal
    • Pausas asistólicas
    • Taquicardia por reentrada
• Prueba de esfuerzo cardíaco: la prueba de esfuerzo o con medicamentos muestra un aumento inadecuado de la frecuencia cardíaca en relación con el esfuerzo/la actividad física.
• Los estudios electrofisiológicos pueden mostrar un tiempo de recuperación sinusal prolongado, pero no se utilizan con frecuencia con fines diagnósticos debido a su baja sensibilidad y especificidad.
• La prueba de la mesa inclinada puede emplearse para revelar algunas formas de síndrome del seno enfermo.

Tratamiento

• Tratar las causas reversibles que puedan estar afectando a la función del nodo sinoauricular:
  • Alteraciones electrolíticas
  • Retirar los medicamentos desencadenantes.
• Los pacientes estables y asintomáticos pueden no requerir intervención médica.
• En pacientes hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica < 90 mmHg) o sintomáticos (estado mental alterado, dolor torácico):
  • El mejor paso inicial es la atropina y la estimulación transcutánea.
  • Los simpaticomiméticos pueden utilizarse si falla la estimulación transcutánea:
    • Epinefrina
    • Dopamina
    • Dobutamina
  • Puede ser necesario un marcapasos temporal externo o transvenoso.
• La terapia definitiva a largo plazo para la enfermedad refractaria es la colocación de un marcapasos.
• Los síndromes de taquicardia concurrentes deben ser tratados igualmente.

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones pueden predisponer al síndrome del seno enfermo.

• Amiloidosis: trastorno causado por el depósito extracelular de amiloide anormal insoluble que altera la función de los tejidos, especialmente el sistema de conducción cardíaco
• Miocardiopatías: un grupo variado de enfermedades miocárdicas (dilatadas, restrictivas, hipertróficas) asociadas a un deterioro de la función sistólica y diastólica
• Hipotiroidismo: deficiencia de triyodotironina (T₃) y tiroxina (T₄): la enfermedad de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) es la principal causa de hipotiroidismo en las regiones donde no hay deficiencia de yodo. El hipotiroidismo puede disminuir la tasa metabólica general.
• Hemocromatosis: trastorno genético autosómico recesivo causado por mutaciones en el gen HFE que provoca un aumento de la absorción intestinal de hierro
• Sarcoidosis: enfermedad multisistémica cuya génesis aún no se conoce del todo y que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectados: las principales localizaciones en las que se manifiesta esta enfermedad es en los pulmones y ganglios linfáticos hiliares.
• Hiperpotasemia: nivel de potasio sérico > 5,5 mEq/L: la hiperpotasemia severa es rara, pero puede causar parálisis respiratoria, parálisis muscular generalizada y paro cardíaco.

Las siguientes afecciones se incluyen en el diagnóstico diferencial del síndrome del seno enfermo.

• Síncope: pérdida temporal de la conciencia causada por una caída de la presión arterial: el síncope puede deberse a muchas causas, desde las benignas hasta las que ponen en peligro la vida.
• Infarto al miocardio: isquemia del tejido miocárdico debida a la obstrucción de una arteria coronaria: suele ir acompañado de un aumento de las enzimas cardíacas, anomalías en el ECG y dolor torácico.