Síndrome del QT Largo

Definiciones

• Síndrome del QT largo: trastorno eléctrico ventricular caracterizado por un retraso en la repolarización miocárdica y demostrado como un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma (ECG)
• Intervalo QT: refleja la duración media de un potencial de acción ventricular
• Intervalo QT normal:
  • En promedio: 400–440 milisegundos
  • Después de la pubertad, las mujeres tienden a tener un intervalo QT más largo que los hombres.
• Intervalo QT prolongado:
  • Hombres:
    • Normal: ≤ 430 milisegundos
    • Intervalo QT prolongado al límite: 431–450 milisegundos
    • Intervalo QT prolongado: > 450 milisegundos
  • Mujeres:
    • Normal: ≤ 450 milisegundos
    • Intervalo QT prolongado al límite: 451–470 milisegundos
    • Intervalo QT prolongado: > 470 milisegundos
• Torsades de pointes:
  • Una arritmia potencialmente mortal asociada al síndrome del QT largo
  • Forma de taquicardia ventricular polimorfa
  • Causada por postdespolarizaciones tempranas
  • Complejos QRS irregulares que se tuercen alrededor de la línea isoeléctrica (torsade de pointes = “torsión de puntos”)
  • Ritmo de 160–250/min
  • A menudo termina espontáneamente, pero puede provocar muerte cardíaca súbita

Etiología

Síndrome del QT largo congénito

Fisiopatología:

• Defectos en los genes que codifican los canales iónicos (i.e., canalopatías cardíacas)
  • El cambio en el flujo de iones positivos afecta a la corriente de repolarización en los cardiomiocitos → prolonga el potencial de acción (prolongación del QT) → conduce a una postdespolarización temprana → mayor riesgo de torsades de pointes
  • Estas mutaciones genéticas representan el 80% de los casos de síndrome del QT largo:
    • Mutaciones de pérdida de función en los canales de potasio codificados por KCNQ1 y KCNH2: prolongan la duración del potencial de acción al reducir la salida de K
    • Mutaciones de ganancia de función en los canales de sodio codificados por SCN5A: prolongan la duración del potencial de acción por la contribución del aumento de las corrientes de sodio tardías (que eleva la entrada de Na [sodio])
• Inervación simpática del corazón:
  • Un desencadenante de las torsades de pointes es un aumento del tono simpático (como un acontecimiento emocional extremo).
  • La estimulación del ganglio estrellado izquierdo prolonga el intervalo QT
  • No se encuentra en el síndrome del QT largo adquirido

Tipos de síndrome del QT largo congénito:

1. Tipo 1 es la forma congénita más común.
   • Hasta el 45% de los casos de síndrome del QT largo
   • Defecto en el gen KCNQ1
2. Tipo 2
   • Hasta el 40% de los casos de síndrome del QT largo
   • Defecto en el gen KCNH2
3. Tipo 3
   • Hasta el 10% de los casos de síndrome del QT largo
   • Defecto en el gen SCN5A

Variedad de condiciones asociadas:

• Síndrome de Romano-Ward: 99% de los casos; síndrome del QT largo congénito sin manifestaciones extracardíacas (autosómico dominante)
• Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen: síndrome del QT largo congénito + pérdida auditiva neurosensorial (autosómico recesivo)
• Síndrome de Anderson-Tawil: síndrome del QT largo congénito + parálisis periódica
• Síndrome de Timothy: síndrome del QT largo congénito + sindactilia cutánea + autismo

Síndrome del QT largo adquirido

• Iatrogénico/farmacológico:
  • Causa más común
  • Síndrome del QT largo causado por el bloqueo del flujo de salida de potasio durante la fase de repolarización rápida:
    • Medicamentos antiarrítmicos
    • Antibióticos (macrólidos, fluoroquinolonas, antifúngicos, antirretrovirales para el VIH, antipalúdicos)
    • Antihistamínicos (antiguos antihistamínicos no sedantes, e.g., terfenadina)
    • Opiáceos (metadona, fentanilo)
    • Agentes psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos)
    • Medicamentos para la motilidad gástrica (cisaprida), antieméticos (ondansetrón)
    • Antineoplásicos
    • Agonistas beta-2
    • Diuréticos (debido a las anomalías electrolíticas resultantes)
• Desórdenes metabólicos:
  • Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
  • Hipotiroidismo
  • Anorexia nerviosa, inanición (debido a las anomalías electrolíticas resultantes)
• Bradiarritmias:
  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular (2do o 3er grado)
• Otros:
  • Infarto de miocardio (IM)
  • Enfermedad intracraneal
  • Infección por VIH
  • Hipotermia
  • Exposición a tóxicos (e.g., organofosforados)

Manifestaciones Clínicas

Síndrome del QT largo congénito

• A menudo se diagnostica en las 3 primeras décadas de vida
• Lo más frecuente es que sea asintomático
  Se puede hacer un diagnóstico:
  • Cuando un paciente busca atención médica después de un evento cardíaco en un miembro de la familia
  • Como hallazgo incidental en un ECG realizado por otra indicación
• Los que tienen síntomas presentan:
  • Síncope
  • Síncope seguido de convulsión (puede diagnosticarse erróneamente como trastorno convulsivo primario)
  • Paro cardíaco súbito
  • En raras ocasiones, el evento centinela es la muerte cardíaca súbita.
• Síndrome del QT largo tipo 1:
  • Eventos cardíacos precedidos por ejercicio (62% de los eventos) o estrés
  • La natación es un desencadenante muy específico.
• Síndrome del QT largo tipo 2:
  • Arritmia después de un acontecimiento emocional extremo, ejercicio o estímulos auditivos (ruido repentino o timbre de alarma/teléfono)
  • Evento cardíaco posparto: casi exclusivamente en el síndrome del QT largo tipo 2
  • Los eventos cardíacos también pueden ocurrir en reposo o durante el sueño.
• Síndrome del QT largo tipo 3
  • La mayoría de los eventos cardíacos se producen durante el descanso o el sueño.

Síndrome del QT largo adquirido

• Los síntomas solo se presentan con un episodio de arritmia.
• Los síntomas varían en función del ritmo y la duración de las torsades de pointes, así como de las comorbilidades:
  • Palpitaciones
  • Aturdimiento o presíncope
  • Síncope
  • Paro cardíaco súbito

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome del QT largo puede realizarse mediante un ECG del paciente y/o de sus familiares de 1er grado.

Hallazgos del ECG

• QTc (intervalo QT corregido) prolongado
  • El intervalo QT debe ser “corregido” para tener en cuenta la variación de la frecuencia cardíaca y a menudo se comunica automáticamente como QTc.
  • Fórmula de corrección: QTc = intervalo QT ÷ √ intervalo RR (en seg)
  • Intervalo QTc > 450 ms en varones
  • Intervalo QTc > 470 ms en mujeres
• El síndrome del QT largo puede degenerar en arritmias mortales, especialmente en torsades de pointes:
  • De corta duración, pero puede tener múltiples episodios sucesivos
  • Puede progresar a fibrilación ventricular
  • Los hallazgos del ECG incluyen:
    • QTc prolongado en el último latido sinusal que precede a la aparición de la arritmia
    • Taquicardia de 160–250/min
    • Complejos QRS amplios (> 120 ms) con el eje del QRS girando en una secuencia de 5–20 latidos
    • Intervalo RR irregular
• Monitorización ECG ambulatoria: puede proporcionar información que corrobore los casos sospechosos de síndrome del QT largo congénito

Pruebas de esfuerzo

• Evaluar las arritmias asociadas al ejercicio
• Comprobar las respuestas del QT (ejercicio y recuperación) y los cambios en la onda T
• Respuesta variable con el tipo de síndrome del QT largo congénito
• QTc > 470 ms en la recuperación de 2–5 minutos es sugestivo de síndrome del QT largo 1 (donde los eventos cardíacos ocurren comúnmente durante el ejercicio)

Análisis genético

• Para los casos intermedios y altamente sospechosos de síndrome del QT largo congénito basados en la presentación clínica, los antecedentes familiares y el ECG
• Para pacientes asintomáticos con ECG seriados que muestran QTc > 460 ms

Estudios adicionales

• Revisión de los medicamentos
• Pruebas de laboratorio (panel metabólico, hormona estimulante de la tiroides [TSH])
• Otros estudios cardíacos basados en la causa probable (perfusión miocárdica, ecocardiograma)

Tratamiento

Síndrome del QT largo congénito

• Reducir el riesgo de arritmias mortales:
  • Evitar los medicamentos que prolongan el QT
  • Reposición de electrolitos
  • Evitar los factores desencadenantes de la arritmia (natación/ejercicio, angustia emocional, ruido; se recomienda consultar al especialista en síndrome del QT largo para la participación en deportes)
• Medicamentos de primera línea: betabloqueadores (propranolol o nadolol)
• Denervación simpática cardíaca izquierda:
  • Rara vez se realiza
  • Puede funcionar en algunos pacientes que no responden o no toleran los betabloqueadores
  • No es curativo; los pacientes de alto riesgo seguirán necesitando un desfibrilador cardioversor implantable
• Los síntomas recurrentes a pesar del tratamiento médico justifican la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable.

Síndrome del QT largo adquirido

• Corregir rápidamente las causas médicas tratables (e.g., anomalías electrolíticas y alteraciones metabólicas).
• Eliminar el medicamento desencadenante.

En el marco de las torsades de pointes

• Pacientes hemodinámicamente estables:
  • Sulfato de magnesio intravenoso, monitorización cardíaca
  • Marcapasos: para los que no responden al magnesio intravenoso
• Pacientes hemodinámicamente inestables:
  • Desfibrilación
  • Sulfato de magnesio intravenoso

Relevancia Clínica

Factores predisponentes

Las siguientes condiciones médicas pueden predisponer comúnmente a la prolongación del QT:

• Hipotiroidismo: la deficiencia de T3 y T4. La enfermedad de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) es la principal causa de hipotiroidismo en las regiones no deficitarias en yodo. El hipotiroidismo se diagnostica mediante la estimación de la TSH y la T4 libre. Se trata con la administración de T4 sintética.
• Hipopotasemia: potasio plasmático < 3,5 mEq/L. Los factores de riesgo de la hipopotasemia son el envejecimiento, la ingesta dietética deficiente, el uso de diuréticos y las pérdidas gastrointestinales.
• Hipocalcemia: niveles bajos de calcio ionizado en suero. Los niveles de calcio están regulados por la hormona paratiroidea (PTH), segregada por la glándula paratiroidea. La presentación de los pacientes con hipocalcemia puede ir desde lo asintomático hasta las disritmias potencialmente mortales.

Diagnóstico diferencial

Las siguientes condiciones pueden incluirse en el diagnóstico diferencial del intervalo QT prolongado:

• Síncope vasovagal: disminución súbita de la presión arterial que provoca un flujo deficiente de sangre y oxígeno al cerebro y que da lugar a una pérdida temporal de la conciencia.
• Infarto de miocardio: obstrucción de las arterias coronarias que provoca una disminución del suministro de sangre al miocardio. La presentación típica del infarto de miocardio es el dolor torácico, la falta de aire y la diaforesis. Los pacientes pueden sufrir un síncope o una muerte súbita.

Complicaciones

La prolongación del QT no tratada puede evolucionar hacia las siguientes complicaciones:

• Torsades de pointes: una forma específica de taquicardia ventricular polimórfica en pacientes con un intervalo QT largo. Se caracteriza por complejos QRS rápidos e irregulares, que parecen retorcerse alrededor de la línea de base.
• Taquicardia ventricular: grupo de arritmias con frecuencia cardíaca > 100/min que se origina en el interior del ventrículo. Existen 3 tipos principales de taquiarritmias ventriculares: la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular monomórfica y la taquicardia ventricular polimórfica.
• Paro cardíaco: cese súbito y completo de la actividad cardíaca con colapso hemodinámico. Los ritmos cardíacos que se sabe que producen una parada cardíaca sin pulso son los ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso) y los ritmos no desfibrilables (actividad eléctrica sin pulso, asistolia). La identificación e intervención rápidas son fundamentales para salvar la vida del paciente.