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Síndrome de Gitelman

El síndrome de Gitelman es un raro trastorno genético autosómico recesivo que afecta al cotransportador de sodio-cloruro en el túbulo contorneado distal de la nefrona y provoca anomalías electrolíticas. El síndrome se presenta clínicamente con síntomas de hipopotasemia e hipomagnesemia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y las pruebas de laboratorio (que muestran hipocalemia, hipomagnesemia, alcalosis metabólica e hipocalciuria), y se confirma con pruebas genéticas. El pilar del tratamiento es la administración de suplementos de electrolitos. El pronóstico es bueno, pero hay que vigilar la hipopotasemia para evitar arritmias cardíacas y posibles paros cardíacos.

Última actualización: 2 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome de Gitelman es un raro trastorno genético autosómico recesivo que afecta al cotransportador Na+–Cl sensible a las tiazidas en el túbulo contorneado distal, lo que provoca una tubulopatía por pérdida de sal.

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • 1–10 por cada 40 000 individuos
    • Portadores heterocigotos: aproximadamente 1% de la población caucásica
    • Más común que el síndrome de Bartter
  • No hay predisposición de sexo

Etiología

  • Herencia autosómica recesiva: Para que una persona esté afectada, debe haber una mutación en los dos genes que codifican el cotransportador Na+–Cl.
  • Portador: Una persona con solo un gen mutado permanece no afectada.
  • Cuando 2 portadores no afectados tienen hijos, existe:
    • Un 25% de probabilidad de que la descendencia se vea afectada
    • Un 50% de probabilidad de que la descendencia sea un portador no afectado
    • Un 25% de probabilidad de que la descendencia no se vea afectada y no sea portadora
  • La mutación está presente en el gen SLC12A3 (80% de los individuos) y raramente en el gen CLCNKB.

Fisiopatología

Fisiología normal en el túbulo contorneado distal

El túbulo contorneado distal es la porción más pequeña del sistema de conductos en una nefrona. Mide unos 5 mm de tamaño y se origina en la mácula densa. Las características del túbulo contorneado distal son las siguientes:

  • Revestido de epitelio cúbico simple y sin microvellosidades
  • Presencia de un gran número de mitocondrias y bombas de Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral
  • Impermeable al agua y a la urea
  • Contiene el cotransportador de Na-Cl, que es la diana de los diuréticos tiazídicos
  • Funciones del túbulo contorneado distal:
    • Regulación del pH por secreción de iones H+ y reabsorción de HCO3, o viceversa
    • Reabsorción de Na, Cl, Mg y calcio (Ca)
    • Secreción de K
Nefrona con síndrome de gitelman

Anatomía de una nefrona:
Los individuos con síndrome de Gitelman pierden la función de los cotransportadores de Na-Cl en el túbulo contorneado distal.

Imagen: «Kidney Nephron» por Holly Fischer. Licencia: CC BY 3.0

Fisiopatología

El síndrome de Gitelman conduce a la pérdida de la función del cotransportador Na+–Cl → anomalías electrolíticas debido a la interferencia con el funcionamiento normal del túbulo contorneado distal

  • Las mutaciones genéticas inactivan el cotransportador Na+–Cl:
    • Normalmente funciona para reabsorber Na+ y Cl del túbulo contorneado distal
    • La inactivación evita la reabsorción → ↑ entrega de Na+ y Cl al conducto colector
  • Deterioro de la reabsorción de sal → ↑ pérdida de agua
  • Contracción de volumen → activación del SRAA
  • ↑ La actividad de renina y aldosterona en el conducto colector da como resultado:
    • ↑ K+ excreción → hipopotasemia
    • ↑ Excreción de H+ → alcalosis metabólica
  • Además, puede haber:
    • ↓ Reabsorción de Mg2+ → pérdida renal de Mg2+ → hipomagnesemia
    • ↓ Excreción urinaria de calcio
Fisiopatología del síndrome de gitelman

El cotransportador Na+–Cl en el túbulo contorneado distal de una nefrona: cotransportador Na+–Cl normalmente ayuda con la reabsorción de Na+ y cloruro de la luz tubular. En el síndrome de Gitelman, la inactivación del cotransportador Na+–Cl impide esta absorción, lo que aumenta el suministro de electrolitos al conducto colector. Este fenómeno es similar al mecanismo de acción de los diuréticos tiazídicos.
ClC-Kb: canal de cloruro Kb
TRPM6: canal de potencial receptor transitorio

Imagen: «Gitelman syndrome» por Nine VAM Knoers and Elena N Levtchenko. Licencia: CC BY 2.0

Presentación Clínica

Las personas con síndrome de Gitelman tienen síntomas de leves a moderados sin limitación en la actividad diaria. Estos individuos se presentan después de la primera década de vida en la adolescencia o en la adultez temprana (rara vez en la infancia).

La presentación clínica clásica es la tríada de:

  • Hipopotasemia
  • Alcalosis metabólica
  • Presión arterial normal o baja

Otros signos y síntomas son:

  • Manifestaciones de la hipopotasemia:
    • Fasciculaciones musculares, calambres y debilidad
    • Estreñimiento
    • Fatiga severa
    • Poliuria o nicturia
    • Arritmias cardíacas y paro cardíaco (en casos graves)
  • Manifestaciones de la hipomagnesemia:
    • Parestesias, especialmente en la cara
    • Calambres musculares
    • Tetania
    • Artralgias
    • Mialgias
  • Ansias de sal
  • Sed
  • Condrocalcinosis en la adultez: asociada a la inflamación de las articulaciones
  • Convulsiones en casos severos
  • El retraso en el crecimiento se observa en individuos afectados a una edad temprana.

Diagnóstico

Es necesaria una evaluación detallada de síndrome de Gitelman cuando un individuo presenta hipopotasemia inexplicable, alcalosis metabólica y presión arterial normal o baja. Debido a su rara aparición en comparación con otros trastornos renales con síntomas similares, se deben descartar otras causas.

Pruebas de laboratorio

  • Niveles de electrolitos séricos:
    • ↓ K+
    • ↓ Mg2+ o normal
    • ↑ HCO3
  • ↑ Renina
  • ↑ Aldosterona
  • ↑ pH sanguíneo (alcalosis)
  • Pruebas de orina:
    • Na+: ↑ excreción
    • K+: ↑ excreción
    • Cl: ↑ excreción
    • Mg: ↑ excreción
    • Ca: ↓ excreción (hipocalciuria)

Prueba genética

Las pruebas genéticas son altamente específicas y sensibles, y la mayoría de las personas afectadas muestran mutaciones en 2 genes particulares:

  • SLC12A3 (80% de las personas afectadas)
  • CLCNKB

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son minimizar los efectos del agotamiento del volumen extracelular y corregir las deficiencias de electrolitos.

  • Individuos asintomáticos:
    • Necesitan una evaluación médica regular para detectar desequilibrios electrolíticos
    • Electrolitos cada 6–12 meses
  • Hipomagnesemia:
    • Suplementos de por vida con cloruro de magnesio oral en 3–4 dosis divididas/día
    • Monitoreo regular de los niveles séricos y diarrea como efecto secundario
    • La tetania requiere cloruro de magnesio intravenoso.
  • Hipopotasemia:
    • Los niveles de K+ deben ser monitoreados para evitar arritmias cardíacas.
    • Es probable que se necesite un suplemento de cloruro de potasio.
    • Diuréticos ahorradores de K+:
      • Amilorida
      • Con actividad antagonista de la aldosterona: espironolactona y eplerenona
      • Los individuos afectados deben ser vigilados cuidadosamente para evitar la hipotensión.
    • También pueden utilizarse ARA o IECA.
  • Pérdida de sodio:
    • Se recomienda el consumo de sal.
    • Puede ser necesario un suplemento de cloruro de sodio.
  • Condrocalcinosis (pseudogota):
    • Deposición de cristales de pirofosfato de calcio en la sinovia
    • Reducido por suplementos de Mg2+.
    • El tratamiento incluye AINE orales.
  • Retraso del crecimiento y de la pubertad:
    • Se alienta a las personas afectadas a mantener una dieta rica en Na+ y K +.
    • La suplementación adecuada de K+ y Mg2+ es esencial.
    • Se ha demostrado que la indometacina tiene efectos promotores del crecimiento.
  • Trasplante renal:
    • Raro, para personas con enfermedad renal en etapa terminal
    • Las anomalías tubulares se resuelven sin reaparecer después del trasplante renal.

Pronóstico

  • Generalmente bueno
  • La capacidad para realizar actividades de la vida diaria varía entre los individuos afectados.
  • La progresión a insuficiencia renal es extremadamente rara.
  • El síndrome de Gitelman no afecta la esperanza de vida.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Bartter: es un trastorno genético poco frecuente que da lugar a una mala reabsorción de NaCl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El síndrome de Bartter se presenta con hipopotasemia, alcalosis metabólica, retraso en el crecimiento/desarrollo y niveles elevados de calcio en la orina. El diagnóstico se realiza mediante el hemograma y análisis de orina. El tratamiento se centra en el tratamiento de los síntomas y la reposición de electrolitos.
  • Abuso de laxantes: visto en personas con trastornos de la alimentación para bajar de peso. Los dos principales trastornos son la bulimia y la anorexia nerviosa. Los riesgos asociados son la deshidratación, las anomalías electrolíticas, el estreñimiento, las infecciones y el prolapso rectal. Es importante tratar la condición subyacente y comenzar la terapia cognitivo conductual.
  • Abuso de diuréticos: otro trastorno en el que se intenta perder peso. Las personas afectadas toman diuréticos en exceso para sentirse más ligeros, lo que provoca deshidratación y anomalías electrolíticas. El abuso de diuréticos se aborda con terapia cognitivo conductual y educando al individuo sobre las complicaciones del uso de diuréticos.
  • Exceso de mineralocorticoides: un trastorno autosómico recesivo que resulta de mutaciones en el gen HSD11B2 que codifica la isoenzima renal 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. El exceso de mineralocorticoides se presenta con hipertensión, hipopotasemia, alcalosis metabólica y renina plasmática baja. El diagnóstico se realiza al encontrar la tríada de hipertensión, hipopotasemia y niveles plasmáticos de aldosterona suprimidos, además de una relación cortisol-cortisona urinaria anormal. El tratamiento incluye antagonistas de la aldosterona como la espironolactona o trasplante renal.

Referencias

  1. Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). (2021). Gitelman syndrome. Retrieved June 10, 2021, from https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/8547/gitelman-syndrome
  2. LaRosa, C.J. (2020). Bartter syndrome and Gitelman syndrome. MSD Manual. https://www.msdmanuals.com/en-in/professional/pediatrics/congenital-renal-transport-abnormalities/bartter-syndrome-and-gitelman-syndrome
  3. Emmett, M., Ellison, D.H. (2019). Bartter and Gitelman syndromes. UpToDate. Retrieved June 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/bartter-and-gitelman-syndromes

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