Síndrome de Gitelman

Descripción General

Definición

El síndrome de Gitelman es un raro trastorno genético autosómico recesivo que afecta al cotransportador Na⁺–Cl^– sensible a las tiazidas en el túbulo contorneado distal, lo que provoca una tubulopatía por pérdida de sal.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • 1–10 por cada 40 000 individuos
  • Portadores heterocigotos: aproximadamente 1% de la población caucásica
  • Más común que el síndrome de Bartter
• No hay predisposición de sexo

Etiología

• Herencia autosómica recesiva: Para que una persona esté afectada, debe haber una mutación en los dos genes que codifican el cotransportador Na⁺–Cl^–.
• Portador: Una persona con solo un gen mutado permanece no afectada.
• Cuando 2 portadores no afectados tienen hijos, existe:
  • Un 25% de probabilidad de que la descendencia se vea afectada
  • Un 50% de probabilidad de que la descendencia sea un portador no afectado
  • Un 25% de probabilidad de que la descendencia no se vea afectada y no sea portadora
• La mutación está presente en el gen SLC12A3 (80% de los individuos) y raramente en el gen CLCNKB.

Fisiopatología

Fisiología normal en el túbulo contorneado distal

El túbulo contorneado distal es la porción más pequeña del sistema de conductos en una nefrona. Mide unos 5 mm de tamaño y se origina en la mácula densa. Las características del túbulo contorneado distal son las siguientes:

• Revestido de epitelio cúbico simple y sin microvellosidades
• Presencia de un gran número de mitocondrias y bombas de Na⁺/K⁺-ATPasa en la membrana basolateral
• Impermeable al agua y a la urea
• Contiene el cotransportador de Na-Cl, que es la diana de los diuréticos tiazídicos
• Funciones del túbulo contorneado distal:
  • Regulación del pH por secreción de iones H⁺ y reabsorción de HCO₃, o viceversa
  • Reabsorción de Na, Cl, Mg y calcio (Ca)
  • Secreción de K

Fisiopatología

El síndrome de Gitelman conduce a la pérdida de la función del cotransportador Na⁺–Cl^– → anomalías electrolíticas debido a la interferencia con el funcionamiento normal del túbulo contorneado distal

• Las mutaciones genéticas inactivan el cotransportador Na⁺–Cl^–:
  • Normalmente funciona para reabsorber Na⁺ y Cl^– del túbulo contorneado distal
  • La inactivación evita la reabsorción → ↑ entrega de Na⁺ y Cl^– al conducto colector
• Deterioro de la reabsorción de sal → ↑ pérdida de agua
• Contracción de volumen → activación del SRAA
• ↑ La actividad de renina y aldosterona en el conducto colector da como resultado:
  • ↑ K⁺ excreción → hipopotasemia
  • ↑ Excreción de H⁺ → alcalosis metabólica
• Además, puede haber:
  • ↓ Reabsorción de Mg²⁺ → pérdida renal de Mg²⁺ → hipomagnesemia
  • ↓ Excreción urinaria de calcio

Presentación Clínica

Las personas con síndrome de Gitelman tienen síntomas de leves a moderados sin limitación en la actividad diaria. Estos individuos se presentan después de la primera década de vida en la adolescencia o en la adultez temprana (rara vez en la infancia).

La presentación clínica clásica es la tríada de:

• Hipopotasemia
• Alcalosis metabólica
• Presión arterial normal o baja

Otros signos y síntomas son:

• Manifestaciones de la hipopotasemia:
  • Fasciculaciones musculares, calambres y debilidad
  • Estreñimiento
  • Fatiga severa
  • Poliuria o nicturia
  • Arritmias cardíacas y paro cardíaco (en casos graves)
• Manifestaciones de la hipomagnesemia:
  • Parestesias, especialmente en la cara
  • Calambres musculares
  • Tetania
  • Artralgias
  • Mialgias
• Ansias de sal
• Sed
• Condrocalcinosis en la adultez: asociada a la inflamación de las articulaciones
• Convulsiones en casos severos
• El retraso en el crecimiento se observa en individuos afectados a una edad temprana.

Diagnóstico

Es necesaria una evaluación detallada de síndrome de Gitelman cuando un individuo presenta hipopotasemia inexplicable, alcalosis metabólica y presión arterial normal o baja. Debido a su rara aparición en comparación con otros trastornos renales con síntomas similares, se deben descartar otras causas.

Pruebas de laboratorio

• Niveles de electrolitos séricos:
  • ↓ K⁺
  • ↓ Mg²⁺ o normal
  • ↑ HCO₃
• ↑ Renina
• ↑ Aldosterona
• ↑ pH sanguíneo (alcalosis)
• Pruebas de orina:
  • Na⁺: ↑ excreción
  • K⁺: ↑ excreción
  • Cl^–: ↑ excreción
  • Mg: ↑ excreción
  • Ca: ↓ excreción (hipocalciuria)

Prueba genética

Las pruebas genéticas son altamente específicas y sensibles, y la mayoría de las personas afectadas muestran mutaciones en 2 genes particulares:

• SLC12A3 (80% de las personas afectadas)
• CLCNKB

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son minimizar los efectos del agotamiento del volumen extracelular y corregir las deficiencias de electrolitos.

• Individuos asintomáticos:
  • Necesitan una evaluación médica regular para detectar desequilibrios electrolíticos
  • Electrolitos cada 6–12 meses
• Hipomagnesemia:
  • Suplementos de por vida con cloruro de magnesio oral en 3–4 dosis divididas/día
  • Monitoreo regular de los niveles séricos y diarrea como efecto secundario
  • La tetania requiere cloruro de magnesio intravenoso.
• Hipopotasemia:
  • Los niveles de K⁺ deben ser monitoreados para evitar arritmias cardíacas.
  • Es probable que se necesite un suplemento de cloruro de potasio.
  • Diuréticos ahorradores de K⁺:
    • Amilorida
    • Con actividad antagonista de la aldosterona: espironolactona y eplerenona
    • Los individuos afectados deben ser vigilados cuidadosamente para evitar la hipotensión.
  • También pueden utilizarse ARA o IECA.
• Pérdida de sodio:
  • Se recomienda el consumo de sal.
  • Puede ser necesario un suplemento de cloruro de sodio.
• Condrocalcinosis (pseudogota):
  • Deposición de cristales de pirofosfato de calcio en la sinovia
  • Reducido por suplementos de Mg²⁺.
  • El tratamiento incluye AINE orales.
• Retraso del crecimiento y de la pubertad:
  • Se alienta a las personas afectadas a mantener una dieta rica en Na⁺ y K ⁺.
  • La suplementación adecuada de K⁺ y Mg²⁺ es esencial.
  • Se ha demostrado que la indometacina tiene efectos promotores del crecimiento.
• Trasplante renal:
  • Raro, para personas con enfermedad renal en etapa terminal
  • Las anomalías tubulares se resuelven sin reaparecer después del trasplante renal.

Pronóstico

• Generalmente bueno
• La capacidad para realizar actividades de la vida diaria varía entre los individuos afectados.
• La progresión a insuficiencia renal es extremadamente rara.
• El síndrome de Gitelman no afecta la esperanza de vida.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Bartter: es un trastorno genético poco frecuente que da lugar a una mala reabsorción de NaCl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El síndrome de Bartter se presenta con hipopotasemia, alcalosis metabólica, retraso en el crecimiento/desarrollo y niveles elevados de calcio en la orina. El diagnóstico se realiza mediante el hemograma y análisis de orina. El tratamiento se centra en el tratamiento de los síntomas y la reposición de electrolitos.
• Abuso de laxantes: visto en personas con trastornos de la alimentación para bajar de peso. Los dos principales trastornos son la bulimia y la anorexia nerviosa. Los riesgos asociados son la deshidratación, las anomalías electrolíticas, el estreñimiento, las infecciones y el prolapso rectal. Es importante tratar la condición subyacente y comenzar la terapia cognitivo conductual.
• Abuso de diuréticos: otro trastorno en el que se intenta perder peso. Las personas afectadas toman diuréticos en exceso para sentirse más ligeros, lo que provoca deshidratación y anomalías electrolíticas. El abuso de diuréticos se aborda con terapia cognitivo conductual y educando al individuo sobre las complicaciones del uso de diuréticos.
• Exceso de mineralocorticoides: un trastorno autosómico recesivo que resulta de mutaciones en el gen HSD11B2 que codifica la isoenzima renal 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. El exceso de mineralocorticoides se presenta con hipertensión, hipopotasemia, alcalosis metabólica y renina plasmática baja. El diagnóstico se realiza al encontrar la tríada de hipertensión, hipopotasemia y niveles plasmáticos de aldosterona suprimidos, además de una relación cortisol-cortisona urinaria anormal. El tratamiento incluye antagonistas de la aldosterona como la espironolactona o trasplante renal.