Síndrome Antifosfolípido

Descripción General

Definición

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un fenómeno autoinmune que se presenta con eventos trombóticos y/o resultados adversos en el embarazo relacionados con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL, por sus siglas en inglés) persistentes, que producen un estado hipercoagulable.

• aPL: autoanticuerpos dirigidos contra proteínas de unión a fosfolípidos
• SAF primario: SAF que se produce debido a aPLs aislados
• SAF secundario: SAF que se produce en el marco de una enfermedad autoinmune sistémica subyacente

Epidemiología

En Estados Unidos:

• Incidencia: aproximadamente 5 casos por cada 100 000 personas al año
• Prevalencia: aproximadamente 50 casos por cada 100 000 personas
• Edad típica afectada: adultos jóvenes y de mediana edad
• Sesgo de género: mujeres > hombres
• Asociado a los aPL:
  • 6%–9% de las pérdidas de embarazos (50 000 anuales)
  • 14% de los accidentes cerebrovasculares (110 000 anuales)
  • 11% de los infartos de miocardio (100 000 anuales)
  • 10% de las trombosis venosas profundas (30 000 anuales)

Clasificación

Los pacientes con SAF se clasifican en función de sus manifestaciones clínicas.

Etiología y Fisiopatología

El estado protrombótico del SAF está relacionado con la presencia de aPL.

Etiología

• Primaria (50%):
  • Predisposición genética a desarrollar anticuerpos
  • Debido a mutaciones en HLA-DR7, DR4, DQw7, y/o C4
• Secundaria (50%):
  • Lupus eritematoso sistémico (LES) (el más común, 35%)
  • Artritis reumatoide (AR)
  • Síndrome de Sjögren (SS)
  • Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
  • VIH
  • Virus de la hepatitis C (VHC)

Fisiopatología

• Anticuerpos contra las proteínas de unión a fosfolípidos:
  • Anticardiolipina
  • Anti-β₂-glicoproteína I
  • Anticoagulante lúpico
• Los anticuerpos dan lugar a:
  • Activación de células inflamatorias, células endoteliales y plaquetas, favoreciendo la trombosis
  • Inactivación de los factores anticoagulantes (proteínas C y S), favoreciendo la trombosis
  • Aumento de la actividad del complemento hacia los trofoblastos, lo que provoca la pérdida recurrente de embarazos
• Los aPL transitorios son comunes, especialmente después de una enfermedad aguda.
  • El diagnóstico del SAF requiere la persistencia de los anticuerpos.

Presentación Clínica

El síndrome antifosfolípido tiende a presentarse en mujeres jóvenes o de mediana edad con eventos tromboembólicos y/o complicaciones del embarazo. Pueden estar presentes otras afecciones autoinmunes.

Presentaciones tromboembólicas

• Trombosis venosa profunda (TVP):
  • TVP de las extremidades inferiores (TVP más común):
    • Inflamación y/o dolor unilateral en la extremidad
    • Dolor con la dorsiflexión del pie
  • TVP de las extremidades superiores
  • Embolismo pulmonar (EP):
    • Disnea
    • Dificultad respiratoria aguda
    • Hipertensión pulmonar
  • Trombosis del seno cerebral
  • Trombosis hepática y de la vena porta
  • Trombosis de la vena renal
  • Trombosis de la vena suprarrenal
• Trombosis venosa superficial
• Trombosis arterial:
  • Accidente cerebrovascular (trombosis arterial más común) y accidentes isquémicos transitorios (TIA, por sus siglas en inglés):
    • Hallazgos neurológicos focales
    • Déficits cognitivos
  • Infarto de miocardio (IM):
    • Dolor torácico
    • Disnea de esfuerzo
  • Trombosis de la retina
  • Nefropatía por vaso-oclusión en los pequeños vasos renales:
    • Insuficiencia renal
    • Proteinuria
    • Hipertensión
• Eventos tromboembólicos recurrentes

Presentaciones obstétricas

• Abortos recurrentes
• Parto prematuro de un lactante anatómicamente normal < 34 semanas de gestación debido a:
  • Preeclampsia severa o eclampsia
  • Características consistentes con insuficiencia placentaria:
    • Oligohidramnios (poco líquido amniótico)
    • Bajo peso al nacer
    • Pruebas de vigilancia fetal no alentadoras o anormales (e.g., pruebas sin estrés, perfil biofísico, estudios doppler)

Otros hallazgos:

Algunos hallazgos adicionales pueden incluir:

• Hallazgos hematológicos:
  • Trombocitopenia
  • Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
  • Anemia microangiopática trombótica
• Hallazgos cardíacos: si están presentes, casi siempre involucran a las válvulas
  • Soplos en el examen:
    • La mayoría de las veces afecta a las válvulas mitral y aórtica
    • Puede provocar regurgitación y, con menor frecuencia, estenosis
  • Engrosamiento de las valvas de la válvula
  • Nódulos/vegetaciones no bacterianas (endocarditis de Libman-Sacks)
• Hallazgos dermatológicos:
  • Livedo reticularis: un patrón reticular de color rojo-azulado que se produce debido a un compromiso del flujo sanguíneo en los vasos de tamaño medio
  • Ulceración y/o gangrena de los dedos
  • Hemorragias en astilla
• Hallazgos reumatológicos: consistentes con un trastorno reumatológico asociado
  • Erupciones
  • Artralgias
  • Fatiga

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Para cumplir con los criterios de diagnóstico del SAF, un paciente debe cumplir tanto los criterios clínicos como los de laboratorio.

Evaluación en el laboratorio

• Serologías y niveles de títulos para aPL:
  • Anticuerpos anticardiolipina:
    • Nota: Los anticuerpos anticardiolipina pueden dar lugar a un falso positivo en la prueba de sífilis porque reaccionan con el reactivo de cardiolipina en la prueba de reagina plasmática rápida.
  • Anticuerpos anti-β₂-glicoproteína I
  • Anticoagulante lúpico:
    • Nota: A pesar de llamarse “anticoagulante”, este factor es en realidad protrombótico.
    • Su nombre proviene del hecho de que funciona como anticoagulante en algunas pruebas de laboratorio.
• Los estudios de hemograma y coagulación pueden mostrar:
  • Anemia (hemolítica, microangiopática)
  • Trombocitopenia (las plaquetas se consumen en los estados procoagulantes)
  • Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, por sus siglas en inglés) prolongado (debido al anticoagulante lúpico)
• Estudios del complemento: pueden mostrar los niveles del complemento (e.g., C3 o C4), pueden observarse tanto en el SAF primario como en el secundario

Otras evaluaciones

Otras pruebas pueden estar clínicamente indicadas en función de la presentación. Por ejemplo:

• Imagenología:
  • Estudios doppler en sospecha de TVP
  • Tomografía computarizada (TC) en sospecha de accidente cerebrovascular
• Electrocardiograma (ECG) en sospecha de IM
• Estudio de trombofilia (e.g., si el único síntoma que se presenta es una TVP no provocada)
• Estudio reumatológico (e.g., si el paciente tiene hallazgos consistentes con LES)

Tratamiento

Tratamiento de la trombosis aguda en el SAF

El pilar de la terapia para el SAF, tanto primario como secundario (i.e., asociado al LES), es la anticoagulación.

• SAF trombótico y obstétrico:
  • Iniciar la anticoagulación con heparina superpuesta a la warfarina (nota: la warfarina está contraindicada en el embarazo)
  • Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) suelen ser el medicamento de elección.
  • Las heparinas se continúan hasta que el índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) esté en el rango terapéutico durante 2 días consecutivos.
  • Las heparinas pueden entonces suspenderse, mientras que la warfarina se mantiene indefinidamente para la profilaxis continua.
• SAF catastrófico:
  • Anticoagulación
  • Glucocorticoides intravenosos
  • Plasmaféresis
  • Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)
• Trombosis arterial (e.g., IM, accidente cerebrovascular): se trata igual que los pacientes sin SAF

Prevención de la trombosis

• Cesación de tabaquismo
• Evitar los anticonceptivos que contienen estrógenos
• Tratamiento de la hiperlipidemia/hipertensión
• Para pacientes que nunca han tenido un evento trombótico (i.e., prevención primaria):
  • Considerar dosis bajas de aspirina (la evidencia es limitada; considerar todo el cuadro clínico).
  • Optimizar los factores de riesgo modificables.
• Para pacientes con antecedentes de trombosis:
  • En las pacientes que no esperan un embarazo: tratamiento con warfarina
  • En las pacientes que sí esperan un embarazo: HBPM y aspirina (la warfarina es teratogénica)
• En el caso de los pacientes con aPL, pero que no cumplen los criterios de diagnóstico del SAF, no se recomienda la medicación antitrombótica.

Otros puntos de tratamiento

• Agentes inmunomoduladores:
  • Pueden considerarse en algunos pacientes con:
    • Trombosis recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
    • Manifestaciones hematológicas (e.g., trombocitopenia o microangiopatías trombóticas)
  • Evidencia limitada para guiar el uso, aunque teóricamente útil porque el SAF es una enfermedad autoinmune
  • Agentes a considerar: hidroxicloroquina, rituximab
• Trombocitopenia:
  • Muchos pacientes con SAF tienen una trombocitopenia leve.
  • La causa de la trombocitopenia debe seguir siendo investigada.
  • La anticoagulación debe continuar mientras el recuento de plaquetas sea > 50 000/µl.
• ECG de tamizaje:
  • A pesar del mayor riesgo de valvulopatías cardíacas, generalmente no se recomiendan los ECG de rutina.
  • Se deben realizar ECG por nuevos soplos o síntomas.

Relevancia Clínica

Diagnóstico diferencial de la trombosis recurrente

Estados hipercoagulables: los estados hipercoagulables o trombofilias se definen por un mayor riesgo de formación de coágulos o trombosis. La causa puede ser hereditaria o adquirida; ambas conducen a la producción de coágulos que pueden provocar la oclusión de los vasos de los órganos principales, lo cual puede ser mortal. El factor V Leiden es la causa hereditaria más común. El tratamiento suele incluir el uso de anticoagulantes.

Presentaciones comunes de la trombosis recurrente

• Trombosis venosa profunda (TVP): trombosis de los sistemas venosos profundos que se encuentran en la extremidad inferior. Esta afección es una manifestación clínica de los estados hipercoagulables y requiere tratamiento agudo para prevenir el desarrollo de embolias pulmonares. El diagnóstico suele realizarse mediante ultrasonido doppler. La enfermedad se trata con anticoagulantes.
• Embolismo pulmonar (EP): emergencia médica en la que un émbolo obstruye el tronco/arteria pulmonar, lo que provoca una dificultad respiratoria aguda y un deterioro de la ventilación/perfusión. Alrededor del 30% de estos pacientes tienen una TVP concurrente. El diagnóstico puede realizarse mediante una angiografía pulmonar por TC (CTPA, por sus siglas en inglés) y/o ventilación/perfusión (V/Q). Los pacientes son tratados con anticoagulantes.