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Sepsis en Pediatría

Sepsis en Pediatría

La sepsis se define como un síndrome de respuesta sistémica potencialmente mortal causado por virus, bacterias, hongos y parásitos, o toxinas liberadas por estos organismos. Los neonatos y los niños son especialmente propensos a la sepsis debido a su sistema inmunitario inmaduro. Las personas afectadas pueden presentar síntomas localizados específicos de una fuente de infección, pero a menudo pueden quejarse de síntomas sistémicos inespecíficos. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, el examen, las pruebas de laboratorio y la imagenología. Un alto índice de sospecha, un diagnóstico rápido y una intervención clínica con la terapia adecuada son importantes para lograr resultados favorables.

Última actualización: Oct 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés): una respuesta inflamatoria diseminada que se identifica por una combinación de síntomas (e.g., fiebre, taquicardia, taquipnea) y de laboratorio (e.g., recuento de leucocitos).
  • Sepsis: SIRS con la adición de una fuente de infección patógena conocida (e.g., criterios de SIRS y cultivo de orina positivo)

Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistemática

Sepsis:

  • 2 de los criterios SIRS (nota: los valores de corte dependen de la edad):
    • Taquicardia o bradicardia (en niños < 1 año de edad)
    • Taquipnea
    • Fiebre o hipotermia: temperatura > 38°C o < 36°C (> 100,4°F o < 95,0°F)
    • Leucocitosis, leucopenia o bandemia ≥ 10%
  • Además, una fuente infecciosa sospechosa o confirmada

Sepsis severa:

  • Debe cumplir con los criterios de sepsis.
  • Además, 1 de los siguientes:
    • Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg)
    • Disfunción de órganos:
      • Disfunción cardiovascular
      • Síndrome de distrés respiratorio agudo
      • Insuficiencia renal
      • Alteración del estado mental
    • Ácido láctico > 4 mmol

El shock séptico es una sepsis grave que no responde a la reanimación con líquidos.

Tasas-de-mortalidad-en-shock

Tasas de mortalidad en sepsis, sepsis grave y shock séptico:
SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
ARDS: síndrome de distrés respiratorio agudo

Imagen por Lecturio.

Otros criterios de puntuación de sepsis

  • La puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA, por sus siglas en inglés) y la versión abreviada (qSOFA, por sus siglas en inglés) son un conjunto de criterios más nuevo.
  • SOFA y qSOFA ayudan a predecir la mortalidad asociada con la sepsis.
  • Se puede utilizar como alternativa a SIRS
  • Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA.
  • Los 3 criterios para la puntuación qSOFA incluyen:
    • Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones/min
    • Presión arterial sistólica < 100 mm Hg
    • Alteración del estado mental

Videos relevantes

4:46
Sepsis: SIRS, Septic Shock, Physical Findings & Labs

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • La incidencia de sepsis está inversamente relacionada con la edad en los niños.
  • Neonatal:
    • Hasta el 10% de los recién nacidos tienen una infección dentro del 1er mes de vida.
    • Más frecuente en niños con peso al nacer < 1 500 gramos
    • El modo más común de transmisión de patógenos es durante el parto o a través de un canal de parto infectado.
    • La transmisión vertical ha ↓ debido a la detección temprana y el tratamiento del estreptococo del grupo B durante el embarazo
  • Lactantes y niños:
    • En los Estados Unidos, 75 000 niños son hospitalizados anualmente por sepsis grave.
    • El 65% de los casos están asociados a infecciones respiratorias o del torrente sanguíneo.
    • Las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae han ↓ la incidencia

Factores de riesgo

  • Neonatales:
    • Inmadurez inmunológica
    • Exposición a patógenos del tracto genital materno
    • Trauma en el cuero cabelludo durante el parto
    • Procedimientos invasivos (e.g., intubación endotraqueal prolongada, alimentación parenteral)
    • Pobres defensas mecánicas (e.g., piel fácilmente erosionable)
    • Microorganismos resistentes
  • En lactantes y niños:
    • Edad < 1 mes
    • Lesión grave (e.g., traumatismo penetrante)
    • Condiciones crónicas y debilitantes
    • Inmunosupresión (e.g., infección por VIH)
    • Grandes incisiones quirúrgicas
    • Dispositivos permanentes o invasivos (e.g., drenaje pleural)
    • Infecciones frecuentes del tracto urinario

Etiología

  • Neonatos:
    • Bacterias más comunes:
      • Streptococcus del grupo B (en recién nacidos)
      • S. agalactiae
      • S. aureus meticilino-resistente (MRSA, por sus siglas en inglés)
      • Escherichia coli
      • Enterococus faecalis
    • Bacterias poco comunes:
      • S. pneumoniae
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Listeria monocytogenes
      • Klebsiella
      • H. influenzae
      • Mycoplasma hominis
    • Virus:
      • Adenovirus
      • Citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés)
      • Enterovirus
      • Parechovirus
      • Virus de la hepatitis B y C
      • Virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
      • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
      • Parvovirus
      • Virus de la rubéola
      • Virus de la varicela-zoster (VZV, por sus siglas en inglés)
      • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) (en individuos inmunocomprometidos)
    • Hongos:
      • Candida spp.
      • Malassezia spp.
    • Protozoos:
      • Especies de Plasmodium
      • Toxoplasma gondii
      • Trypanosoma cruzi
  • Lactantes y niños:
    • E. coli
    • S. aureus
    • S. pneumoniae
    • H. influenzae tipo b
    • Neisseria meningitidis
    • Salmonella spp.
    • Virus

Fisiopatología

La capacidad del huésped para resistir el daño directo del patógeno y la respuesta del sistema inmunológico determina si una infección puede controlarse o si resultará en sepsis.

  • Reconocimiento de antígenos → inicia la respuesta inmunitaria innata → secreción de citoquinas → activación del sistema del complemento, factor de activación de plaquetas, ácido araquidónico y vías inflamatorias, y liberación de óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés)
  • Factores de coagulación activados y fibrinolisis → coagulación intravascular diseminada (CIV)
  • Inflamación de todo el sistema → vasodilatación generalizada y mala perfusión de órganos → metabolismo anaeróbico → acidosis láctica
  • ↓ Perfusión → síndrome de disfunción multiorgánica
  • Vasodilatación generalizada → hipovolemia relativa y, eventualmente, shock distributivo

Presentación Clínica

No específica

  • Pobre ingesta
  • Cambio en el comportamiento
  • Letargo
  • Alteración del estado mental
  • ↑/↓ Frecuencia cardíaca
  • Hipotensión
  • Inestabilidad térmica

Específica del sistema

  • Circulatoria:
    • Mala perfusión:
      • Palidez y cianosis
      • ↑ Relleno capilar
      • Edema
      • Deshidratación
    • Shock séptico:
      • Shock “caliente”:
        • Relleno capilar instantáneo
        • Pulsos saltones (presión de pulso amplia)
        • Extremidades calientes
      • Shock “frío”:
        • ↓ Llenado capilar (> 2 segundos)
        • ↓ Pulso
        • Extremidades frías
        • Más común en pediatría
  • Digestiva:
    • Vómitos/diarrea
    • Distensión abdominal
    • Hepatomegalia
  • Respiratoria:
    • ↑/↓ Frecuencia respiratoria
    • Retracciones
    • Gruñidos
    • Aleteo nasal
    • Disnea
    • Cianosis
    • Hipoxia (< 90% de saturación)
  • Urológica:
    • Oliguria
    • Anuria
  • Neurológica:
    • Convulsiones o temblores
    • Apatía
    • Irritabilidad
    • Letargo
    • Hipotonía/hipertonía
    • Hiperreflexia
    • Fontanela abombada
    • Reflejo de Moro anormal
    • Respiración irregular
    • Llanto agudo
  • Hematológica:
    • Ictericia
    • Hepatoesplenomegalia
    • Hemorragia
  • Dermatológica:
    • Moteado
    • Petequias
    • Púrpura

Progresión clínica en la sepsis neonatal

Tabla: Progresión clínica en sepsis neonatal
Fase inicial Fase séptica Fase tardía
  • El niño parece enfermo.
  • Pobre ingesta
  • Letargo
  • Taquicardia inexplicable
  • Síntomas gastrointestinales
  • Síntomas respiratorios
  • Signos neurológicos
  • Síntomas urológicos
  • Colapso circulatorio
  • Signos hematológicos

Diagnóstico

Análisis de laboratorio

  • Hemograma:
    • ↑/↓ Recuento de leucocitos
    • ↓ Recuento de plaquetas
    • ↑ Blastos
  • Electrolitos:
    • ↓ Na
    • ↓/↑ K
    • ↓ Fósforo
    • ↓ Glucosa por ↑ demanda metabólica y ↓ aporte calórico
    • Creatinina sérica y nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés): azotemia prerrenal por lesión renal aguda
  • Gases en sangre:
    • Acidosis metabólica
    • ↑ Ácido láctico: fuerte predictor de mortalidad
    • Hipoxemia
  • Bilirrubina total:
    • ↑ (> 4 mg/dL) alanina aminotransferasa (ALT)
    • ↑ Las transaminasas pueden indicar disfunción hepática, HSV o infección por enterovirus
  • Hemocultivos x 2 para identificar el agente causal
  • ↑ Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) e índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) debido a un trastorno de la coagulación
  • ↓ Fibrinógeno
  • ↑ Dímero D: CIV
  • Análisis de orina y cultivo

Imagenología diagnostica

  • Radiografía de tórax: si se sospecha neumonía o sobrecarga de líquidos
  • Ultrasonido o TC del abdomen: +/- si la etiología no es evidente
  • TC de cabeza: justificado en individuos con coagulopatía y estado mental alterado

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

  • Comienza con la estabilización del individuo afectado
  • Terapia dirigida a objetivos:
    • Acceso intravenoso en 5 minutos
    • Reanimación con líquidos en 30 minutos
    • Tratamiento antibiótico de amplio espectro en 60 minutos
    • Infusión inotrópica dentro de los 60 minutos (en shock refractario a líquidos)
    • Reevaluación periódica de:
      • Pulsos centrales y periféricos
      • Perfusión cutánea (relleno capilar y temperatura cutánea)
      • Estado de fluidos
      • Producción de orina (> 1 ml/kg/hora)
      • Presión sanguínea sistólica
      • Estado mental
      • Niveles de lactato sérico
      • Saturación de oxígeno venoso central
  • Objetivos de la reanimación:
    • Presión arterial media > 65 mmHg
    • Producción de orina > 0,5 ml/kg/hora
    • Presión venosa central 8–10 mmHg
    • Saturación de oxígeno venoso central > 70% o saturación de oxígeno venoso central > 65%
  • Terapias:
    • Soluciones isotónicas intravenosas: bolo inicial de 20 cc/kg para niños mayores sin patología cardíaca o renal
    • Vasopresores (e.g., norepinefrina, epinefrina)
    • Terapia inotrópica (e.g., epinefrina, dopamina)
    • Cálculo de la velocidad de perfusión: dosis/volumen de dilución/peso del niño/tiempo de perfusión

Terapia con antibióticos

  • Lo ideal es empezar cuanto antes.
    • Dentro de la 1ra hora de presentación (hora dorada)
    • Después de obtener muestras de cultivo
  • Antibióticos empíricos de amplia difusión al 1er momento; luego, modifique según cultivos y antibiogramas
  • Factores a considerar:
    • Edad
    • Antecedentes
    • Comorbilidades
    • Situación clínica
    • Tipo de infección
    • Resultados de la tinción de Gram
  • Opciones de terapia con antibióticos:
    • < 28 semanas: ampicilina (50 mg/kg) o vancomicina (15 mg/kg) + cefotaxima (100 mg/kg) + gentamicina (2,5 mg/kg) y aciclovir (20 mg/kg) si se sospecha de HSV
    • > 28 semanas:
      • Vancomicina (15 mg/kg) + ceftriaxona (75 mg/kg) o cefotaxima (100 mg/kg)
      • En inmunosupresión: vancomicina (15 mg/kg) + cefepima (75 mg/kg) o meropenem (20 mg/kg)
    • En niños que no pueden recibir penicilina: vancomicina (15 mg/kg) + meropenem (20 mg/kg) o aztreonam (90–120 mg/kg/día) + clindamicina (40 mg/kg)
    • En niños con infecciones fúngicas: anfotericina B + caspofungina

Prevención

  • Siga el calendario de vacunación para prevenir infecciones.
  • Limite el uso de catéteres permanentes.
  • Tamizaje de patógenos potenciales durante el embarazo y tratamiento antes del nacimiento.
  • Hisopado rectovaginal para colonización por Streptococcus del grupo B a las 35–37 semanas de gestación, análisis de suero para:
    • VIH
    • Sífilis
    • Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B
    • C. trachomatis
    • N. gonorrhea
    • En mujeres de alto riesgo, anticuerpos contra hepatitis C

Videos relevantes

8:23
Sepsis: Management

Diagnóstico Diferencial

  • Meningitis pediátrica: inflamación de las meninges, que puede poner en peligro la vida. Múltiples microorganismos son responsables de la meningitis. Los síntomas varían según la edad y van desde fontanelas abultadas en neonatos hasta rigidez de nuca en niños mayores. También pueden presentarse fiebre, cefalea, letargo y vómitos. Una punción lumbar se utiliza para el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos.
  • Insuficiencia suprarrenal pediátrica: caracterizada como primaria (que afecta a la glándula suprarrenal) y central (disfunción hipotálamo-pituitaria), y puede ser congénita o adquirida. Los individuos afectados presentan hipovolemia, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. Las pruebas de laboratorio se utilizan para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en la utilización de solución salina y dextrosa para regular los electrolitos.
  • Enterocolitis necrosante: una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la necrosis de una parte del intestino. Común en neonatos prematuros y neonatos con alguna enfermedad predisponente. Se presenta como mala alimentación, distensión abdominal y signos de sepsis. La enterocolitis necrosante se diagnostica mediante radiografía abdominal. El diagnóstico temprano y los antibióticos pueden mejorar los resultados. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
  • Choque cardiogénico: una condición que ocurre cuando hay un colapso circulatorio secundario a una lesión cardíaca. Los individuos afectados presentan taquicardia, hepatomegalia, galope cardíaco, soplos, arcadas precordiales y distensión venosa yugular. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico. La radiografía de tórax y la monitorización del gasto cardíaco son útiles. El tratamiento implica el mantenimiento de las vías respiratorias, la oxigenación, la ventilación y la circulación.
  • Pericarditis infecciosa pediátrica: una infección del pericardio por bacterias, virus u hongos. Los individuos afectados presentan fiebre y dolor torácico que empeoran con la presión palmar sobre el esternón y pueden tener síndrome prodrómico. La pericarditis infecciosa pediátrica puede causar derrame pericárdico o taponamiento cardíaco y muerte. Las pruebas de laboratorio y la imagenología cardíaca ayudan en el diagnóstico. El tratamiento implica el control del dolor y la terapia con antibióticos o pericardiocentesis.
  • Acidosis metabólica pediátrica: un trastorno ácido-base que resulta de concentraciones séricas bajas de bicarbonato (HCO3) o altas de iones de hidrógeno. Varias etiologías que incluyen hipovolemia, ingestión tóxica, errores congénitos del metabolismo, insuficiencia cardíaca, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica y sepsis dan como resultado acidosis metabólica. Identificar y tratar la etiología subyacente es importante en el tratamiento.

Referencias

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  2. Haslam, D.B. (2020). Epidemiology of infections. In R.M. Kliegman MD, J.W. St Geme MD, N.J. Blum MD, Shah, Samir S., MD, MSCE, Tasker, Robert C., MBBS, MD, Wilson, Karen M., MD, MPH (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics (pp. 99–1005.e1)
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  5. Rhodes, A., Evans, L.E., Alhazzani, W., Levy, M.M., Antonelli, M., Ferrer, R., Dellinger, R.P. (2017). Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–377.
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  7. Sarmin, M., Afroze, F., Sharifuzzaman, Alam, T., Shaly, N.J., Ahmed, T., Chisti, M.J. (2019). Predictor of death in diarrheal children under 5 years of age having severe sepsis in an urban critical care ward in Bangladesh. Global Pediatric Health, 6, 2333794X19862716.
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