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Sarcoidosis

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica que provoca granulomas no caseificantes. La etiología exacta es desconocida. La sarcoidosis suele afectar a los pulmones y a los ganglios linfáticos torácicos, pero también puede afectar a casi todos los sistemas del cuerpo, incluidos la piel, el corazón y los ojos, con mayor frecuencia. De forma aguda, la sarcoidosis se presenta con linfadenopatía, fiebre, malestar general, dolores articulares, una paniculitis en las espinillas conocida como eritema nodoso y, ocasionalmente, tos y dificultad respiratoria. La sarcoidosis pulmonar crónica se presenta con una aparición insidiosa de disnea, tos, dolor torácico y una variedad de otros síntomas que dependen de los sistemas de órganos afectados. El diagnóstico suele requerir una biopsia de los granulomas. El tratamiento incluye la observación, AINEs, glucocorticoides y, potencialmente, uno de los diversos agentes ahorradores de esteroides. La sarcoidosis aguda suele ser autolimitada con un pronóstico excelente, pero la sarcoidosis crónica puede provocar una fibrosis pulmonar grave.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes causados probablemente por una reacción inmunitaria mediada por células, de etiología desconocida.

La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad pulmonar intersticial restrictiva con formación de granulomas en:

  • Pulmones (90% de los pacientes)
  • Ganglios linfáticos torácicos (hiliares y mediastínicos)

La sarcoidosis extrapulmonar se caracteriza por la formación de granulomas en:

  • Ojos
  • Piel
  • Articulaciones
  • Corazón
  • Riñones
  • Sistema nervioso central y periférico
  • Glándulas exocrinas

La sarcoidosis puede ser aguda o crónica:

  • Síndrome de Löfgren: una presentación aguda de la sarcoidosis que dura de semanas a meses:
    • Suele resolverse espontáneamente sin tratamiento
    • Típicamente en adultos jóvenes
  • Enfermedad crónica: inicio insidioso, a menudo progresivo, puede aumentar y disminuir
Clasificación de la enfermedad pulmonar intersticial

Categorización de las enfermedades pulmonares intersticiales
ILD: enfermedad pulmonar intersticial

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Enfermedad pulmonar intersticial más común
  • Prevalencia estimada:
    • 34 cada 100.000 en afroamericanos
    • 10 cada 100.000 en caucásicos
  • Edad de inicio:
    • La incidencia alcanza su punto máximo a los 20-40 años de edad.
    • Segundo pico de incidencia para mujeres entre 45 y 65 años
  • Sesgo de sexo: mujeres > hombres
  • Sesgo racial/étnico: Afroamericanos > otras razas
  • La mayoría de los casos son esporádicos, pero alrededor del 5% son familiares.

Etiología

La etiología es indeterminada, pero lo más probable es que sea multifactorial.

Teoría: Un agente infeccioso o ambiental desencadena una respuesta inmunitaria inflamatoria mediada por células en un huésped genéticamente susceptible, lo que conduce a la formación de granulomas.

Posibles exposiciones desencadenantes:

  • Inhalación de talco, aluminio, berilio o circonio
  • Exposición al polvo y escombros en el World Trade Center derrumbado tras el 11-S
  • Agentes infecciosos:
    • Mycobacterium tuberculosis
    • Cutibacterium (antes Propionibacterium) acnes

Predisposiciones genéticas:

  • Antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), especialmente los alelos HLA-DR:
    • HLA-DRB1*1101
    • HLA-DQB1*0201
  • Posible asociación con variantes de la enzima convertidora de angiotensina
  • Estudios en curso sobre redes de genes

Fisiopatología

La sarcoidosis es el resultado de una reacción inmunitaria mediada por células.

  • Fagocitosis de un nuevo antígeno por parte de las células presentadoras de antígenos (por ejemplo, macrófagos y células dendríticas)
  • Los macrófagos activados presentan el antígeno a las células T auxiliares a través del complejo HLA-CD4.
  • Las células T activadas y los macrófagos liberan mediadores inflamatorios (respuesta Th1):
    • Interleucina 2 (IL-2)
    • Interferón gamma
    • Factor de necrosis tumoral (TNF)
    • Otras citocinas y quimiocinas
  • Los mediadores inflamatorios hacen que los macrófagos se fusionen en células gigantes multinucleadas.
  • Al no poder destruir los antígenos, las células gigantes multinucleadas los amurallan → formación de granulomas no caseificantes
  • Los fibroblastos son reclutados y rodean los granulomas.
  • Los granulomas pueden evolucionar hacia la fibrosis; el mecanismo es poco conocido.
Granuloma

Granuloma no caseificante

Imagen: «Granuloma 20x» por Mutleysmith. Licencia: dominio público

Presentación Clínica

La sarcoidosis suele progresar lentamente, con pocos síntomas al principio. Los síntomas aparecen a medida que un número creciente de granulomas empieza a afectar al funcionamiento de los órganos.

Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis por sistema de órganos
Sistema de órganos Presentación clínica de la sarcoidosis
Síntomas sistémicos (típicamente en presentaciones agudas)
  • Fiebre
  • Mialgias
  • Pérdida de peso
  • Fatiga y agotamiento
Pulmonar
  • Dolor torácico
  • Tos seca
  • Disnea de esfuerzo
  • Complicaciones graves: hipertensión pulmonar o cor pulmonale (como consecuencia de la fibrosis pulmonar)
Linfa
  • Linfadenopatía intratorácica
    • Hiliar y mediastinal
    • Afectación bilateral (diferencia la sarcoidosis de la tuberculosis y la malignidad)
  • Agrandamiento de los ganglios linfáticos periféricos
Ocular
  • Uveítis (más común)
  • Los granulomas pueden afectar:
    • Órbita
    • Segmentos anterior y posterior del ojo
    • Conjuntivas
    • Glándulas lagrimales
    • Músculos extraoculares
    • Párpados
  • Los síntomas incluyen ojo seco, visión borrosa, fotofobia, enrojecimiento y dolor.
Cutánea
  • Eritema nodoso:
    • Una paniculitis (inflamación de la grasa subcutánea)
    • Nódulos inflamatorios dolorosos, generalmente en las espinillas
  • Lupus pernio:
    • Pápulas, placas y nódulos violáceos o eritematosos indurados
    • Principalmente en la cara: nariz, mejillas, barbilla y orejas
    • Acompañado de una importante formación de cicatrices
Musculoesquelético
  • Poliartritis (dolor e inflamación de las articulaciones)
  • Miositis granulomatosa
Cardíacas
  • Arritmia cardíaca con ↑ riesgo de muerte súbita cardíaca
  • Defectos de conducción (bloqueo cardíaco)
  • Insuficiencia cardíaca
  • Miocardiopatía restrictiva
Sistema nervioso
  • Meningitis linfocítica
  • Parálisis facial (parálisis del nervio craneal)
  • Disfunción hipotálamo-hipofisaria:
    • Diabetes insípida
    • Hypopituitarism
    • Amenorrea
  • Afectación de la médula espinal
  • Neuropatías periféricas
Otros sitios potenciales de afectación
  • Vías respiratorias superiores: laringe, faringe, fosas nasales y senos paranasales
  • Riñón
  • Hígado y bazo
  • Tracto gastrointestinal
  • Glándulas exocrinas: parótidas y salivales

Síndrome de Löfgren

Una presentación aguda de sarcoidosis con una tríada clásica de síntomas:

  • Eritema nodoso
  • Adenopatía hiliar
  • Poliartralgia migratoria

Diagnóstico

El diagnóstico de la sarcoidosis suele requerir:

  1. Manifestaciones clínicas y radiológicas compatibles
  2. Granulomas no caseificantes en la patología
  3. Exclusión de otras condiciones

Imagenología

  • Radiografía de tórax:
    • Mejor prueba inicial
    • Hallazgos:
      • Linfadenopatía hiliar bilateral (hallazgo clásico)
      • Infiltrados reticulonodulares bilaterales (a menudo lóbulos superiores)
      • Panal de abejas (enfermedad terminal)
  • TC de alta resolución:
    • Mayor sensibilidad que los rayos X
    • Indicaciones:
      • Confirmar los hallazgos de las radiografías sospechosas
      • Evaluación adicional de los pulmones en pacientes con síntomas pulmonares pero con radiografías normales
    • Hallazgos:
      • Linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral
      • Pequeños nódulos parenquimatosos centrilobulares
      • Predominio de cambios en el parénquima pulmonar en la zona media-superior
      • Nodularidad fina
      • Opacificación en vidrio deslustrado
      • Fibrosis con distorsión pulmonar y bronquiectasias por tracción

Broncoscopia

  • Lavado broncoalveolar:
    • Obtenido principalmente para excluir diagnósticos alternativos (por ejemplo, infecciones, malignidad)
    • La linfocitosis ≥ 25% sugiere un proceso granulomatoso.
    • Hallazgos consistentes con sarcoidosis pulmonar:
      • ↓ Células CD8
      • ↑ Células CD4, células T activadas y células secretoras de IgG
      • ↑ Relación CD4:CD8 > 4:1
  • Permite una toma de muestras de tejido pulmonar menos invasiva:
    • Biopsia endobronquial
    • Biopsia pulmonar transbronquial
    • Aspiración transbronquial con aguja

Biopsia

  • Gold standard para el diagnóstico
  • Biopsiar el sitio afectado más accesible (por ejemplo, lesiones de piel).
  • Las biopsias de pulmón pueden obtenerse mediante broncoscopia o quirúrgicamente (más invasivas).
  • Hallazgo clave: granulomas no caseificantes bien definidos
    • No caseificante: no hay necrosis central
    • Células gigantes multinucleadas
  • Otros hallazgos histopatológicos:
    • Cuerpos de asteroides
    • Cuerpos Schaumann

Espirometría

Se obtiene para evaluar la gravedad de la afectación respiratoria y controlar la enfermedad; es menos útil para establecer realmente el diagnóstico

  • La sarcoidosis suele mostrar un patrón restrictivo:
    • ↓ Capacidad vital forzada (CVF; volumen total exhalado forzado)
    • Capacidad pulmonar total (CPT; volumen total en los pulmones al final de una inspiración máxima)
    • ↓ Compliance (los pulmones tienen dificultad para expandirse)
  • Los patrones mixtos restrictivos/obstructivos también son posibles en la enfermedad grave:
    • Los patrones mixtos tienen hallazgos tanto restrictivos como obstructivos.
    • Hallazgos obstructivos:
      • ↓ Cociente Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1):FVC
      • ↓ Flujo de aire (las vías respiratorias están parcialmente obstruidas por la inflamación y la fibrosis)
  • Deterioro de la difusión de gases a través de la membrana alveolar: ↓ capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono

Otras pruebas

  • Electrocardiografía: para evaluar la afectación cardíaca
  • Examen oftalmológico: para evaluar la afectación ocular
  • Prueba cutánea de la tuberculina: para descartar tuberculosis
  • Otras pruebas guiadas por la presentación clínica

Pruebas de laboratorio

Estas pruebas son importantes para evaluar y controlar el alcance de la enfermedad, más que para establecer el diagnóstico. Los siguientes hallazgos se observan a menudo en la sarcoidosis.

  • Hemograma
    • Leucopenia
    • Linfopenia
    • Anemia (poco común)
  • Panel metabólico completo:
    • Hipercalcemia
    • ↑ Pruebas de función hepática si hay afectación hepática
    • ↑ BUN y creatinina si hay afectación renal.
  • Análisis de orina:
    • Hipercalciuria
  • Marcadores inflamatorios:
    • ↑ VES
    • ↑ PCR
  • Otros:
    • ↑ enzima convertidora de angiotensina
    • ↑ IgG

Estadificación

Tabla: Esquema de estadificación según la presencia o ausencia de linfadenopatía hiliar bilateral y por la presencia o ausencia de infiltrados pulmonares
Estadio Radiografía de tórax Síntomas Frecuencia
0 Sólo enfermedad extrapulmonar Ninguna 10%
1 Sólo linfadenopatía hiliar bilateral Ninguno o tos leve 50%
2 Linfadenopatía hiliar bilateral más infiltrados parenquimatosos Ninguno, disnea o tos 25%
3 Sólo infiltrados parenquimatosos Disnea 10%
4 Fibrosis pulmonar avanzada Disnea 5%
linfadenopatía hiliar bilateral

Tratamiento

El tratamiento se basa en el estadio y la localización de la enfermedad e incluye:

  • Observación:
    • Indicado en pacientes con altas tasas de resolución espontánea:
      • Sarcoidosis aguda
      • Sarcoidosis crónica en estadio 1
    • AINEs para el tratamiento del dolor si es necesario
  • Corticosteroides: tratamiento de primera línea en pacientes con:
    • Enfermedad en estadio ≥ 2 con restricción simultánea de la función pulmonar
    • Insuficiencia renal (hipercalcemia e hiperuricemia)
    • Afectación extrapulmonar
    • Síntomas sistémicos graves
    • Artritis grave (síndrome de Löfgren)
    • Síntomas localizados, incluyendo uveítis y lesiones cutáneas → administrados localmente
  • Agentes ahorradores de esteroides: Tratamiento de segunda línea:
    • Azatioprina
    • Metotrexato
    • Micofenolato
    • Hidroxicloroquina
    • Leflunomida
    • Infliximab (agente anti-TNF)
  • Trasplante de pulmón: en casos de fibrosis pulmonar avanzada

Pronóstico

Tabla: Tasas de remisión
Estadio Tasa de remisión
0
1 90%
2 70%
3 20%
4 <5%

Diagnóstico Diferencial

  • Neumoconiosis: enfermedad profesional que consiste en un grupo de enfermedades pulmonares intersticiales restrictivas causadas por la inhalación de polvos tóxicos, como la sílice, el amianto, el berilio y otros: La neumoconiosis se presenta con tos y disnea progresiva. El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, el diagnóstico por imagen y la histología. El tratamiento es mayoritariamente de soporte.
  • Histoplasmosis: infección causada por el hongo Histoplasma capsulatum: la histoplasmosis se presenta con síntomas de neumonía, como fiebre, cefalea, mialgias, tos y dolor torácico que se desarrollan entre 2 y 4 semanas después de la exposición. En personas inmunodeprimidas, la infección puede ser mortal. Tanto la sarcoidosis como la histoplasmosis pueden causar infiltrados pulmonares, linfadenopatía mediastínica y eritema nodoso. La histoplasmosis tiende a formar granulomas caseosos, mientras que la sarcoidosis provoca granulomas no caseosos. El tratamiento consiste en medicamentos antifúngicos.
  • Tuberculosis: enfermedad causada por el Mycobacterium tuberculosis: La bacteria suele atacar los pulmones, pero también puede dañar otras partes del cuerpo. La tuberculosis se presenta con una tos crónica con hemoptisis. El diagnóstico se realiza con una prueba cutánea de la tuberculina, cultivos de esputo e imágenes pulmonares. Las biopsias muestran granulomas caseificantes (necrosis central), mientras que los granulomas sarcoides son no caseificantes. El tratamiento es con fármacos antituberculosos.
  • Fibrosis pulmonar idiopática: enfermedad pulmonar intersticial, caracterizada por una fibrosis pulmonar irreversible y un deterioro de la función pulmonar: La fibrosis pulmonar idiopática se presenta con disnea de esfuerzo, tos seca persistente y fatiga. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax o una TC, junto con pruebas de función pulmonar. El tratamiento es de soporte, junto con la terapia dirigida a la causa subyacente.
  • Linfoma: cánceres que se originan en los linfocitos, incluidas las células B, las células T y las células asesinas naturales (NK): Los linfomas suelen presentarse con signos constitucionales y/o linfadenopatía indolora. Al igual que en la sarcoidosis, los hallazgos de imagen pueden incluir linfadenopatía torácica. El tratamiento se basa en el estadio específico y el tipo de cáncer y suele ser quimioterapia.

Referencias

  1. King T (2020). Clinical manifestations and diagnosis of pulmonary sarcoidosis. UpToDate. Extraído el 2 de marzo de 2021 de https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-pulmonary-sarcoidosis
  2. Kamanger N (2020). Sarcoidosis. Emedicine. Extraído el 2 de marzo de 2021 de https://emedicine.medscape.com/article/301914-overview
  3. Jameson, J, Fauci A, Kasper S, Hauser D, Jameson J, Loscalzo J (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed., vol. 2. chapter 390).
  4. Fontenot A, King T (2020). Pathology and pathogenesis of sarcoidosis. In Hollingsworth H (Ed.). UpToDate. Obtenido el 3 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/pathology-and-pathogenesis-of-sarcoidosis
  5. King T (2020). Extrapulmonary manifestations of sarcoidosis. In Hollingsworth H (Ed.). UpToDate. Obtenido el 3 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/extrapulmonary-manifestations-of-sarcoidosis
  6. King T (2020). Treatment of pulmonary sarcoidosis: Disease refractory to glucocorticoid therapy. In Hollingsworth H (Ed.). UpToDate. Obtenido el 5 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-sarcoidosis-disease-refractory-to-glucocorticoid-therapy

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