Pubertad Precoz

Descripción General

Definición

• La pubertad precoz es la aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en las niñas y de los 9 en los niños.
• Existen múltiples definiciones de pubertad precoz.
• Algunas directrices especifican la edad como < 7 años en las niñas blancas y < 6 años en las niñas negras.

Clasificación

• Pubertad precoz central
  • Dependiente de la gonadotropina, también llamada pubertad precoz verdadera
  • Activación inadecuada del eje hipotálamo-hipófisis-gónada
  • Aumento de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina
• Pubertad precoz periférica
  • Independiente de gonadotropinas
  • Los caracteres sexuales secundarios isosexuales o heterosexuales (contrasexuales) aparecen sin la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gónada.
• Mixta: La pubertad precoz periférica induce la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gónada y el inicio de la pubertad central.

Epidemiología

La prevalencia de la pubertad precoz varía en función de la raza y la composición étnica de la población.

• Más común en las niñas que en los niños
• La pubertad precoz central es más común que la pubertad precoz periférica.
• Los pacientes con enfermedad temprana del sistema nervioso central (SNC) tienen una mayor incidencia.

Etiología

Pubertad precoz central

• Idiopática: 90% de las niñas, 30% de los niños
• Asociado a una anomalía del SNC:
  • 75% de los niños
  • Los hamartomas son el tumor causante más común
• Irradiación del SNC
• Genética

Pubertad precoz periférica

Presentación Clínica

Motivo de consulta

• La pubertad precoz se diagnostica en la consulta externa, a menudo por la observación de los padres.
• Los padres observan cambios puberales tempranos (olor corporal, nuevo crecimiento del vello, piel grasa, cambios en la voz y el comportamiento).
• Los pacientes se presentan para ser evaluados porque tienen una estatura anormalmente baja.
• La pubertad precoz puede ser un tema difícil de tratar para los pacientes y los padres.
• El tacto del médico y el conocimiento de las prácticas culturalmente apropiadas son esenciales.

Antecedentes

Toma de antecedentes centrados en la búsqueda de posibles causas de pubertad precoz:

• SNC: infección, asfixia perinatal, traumatismo craneal, neoplasias y radiación, cambios de personalidad, cefaleas, defectos del campo visual
• Exposición a disruptores endocrinos: productos cosméticos, dietéticos o medicamentos que pueden contener estrógenos o andrógenos
• Antecedentes familiares: Un fuerte antecedente familiar en los hombres puede indicar una pubertad precoz familiar limitada a los hombres.

Características clínicas de la pubertad precoz central

• Los caracteres sexuales secundarios son isosexuales.
• Desarrollo temprano de los botones mamarios en las niñas y de los testículos (volumen ≥ 4 mL) en los niños.
• La pubertad se produce con una secuencia normal:
  • Niñas: telarquia (brotes mamarios) → pubarquia (vello púbico) → menarquia
  • Niños: crecimiento de los testículos y adelgazamiento del escroto → pigmentación del escroto y crecimiento del pene → pubarquia
• La restricción importante del crecimiento (< percentil 5 de altura en la edad adulta) se produce en el 30% de las niñas y en una proporción mayor de los niños: La altura, el peso y la maduración ósea están avanzados, mientras que el desarrollo mental es normal para la edad cronológica.
• 3 patrones principales de progresión puberal:
  1. Rápida maduración física y ósea con pérdida de crecimiento lineal (más común, especialmente en niñas < 6 años)
  2. Maduración ósea lentamente progresiva con crecimiento lineal preservado (comúnmente visto en niñas > 6)
  3. Pubertad precoz central transitoria (forma más rara)
• Las tablas de crecimiento de Tanner para las mamas y el vello púbico en las niñas y para los testículos y el vello púbico en los niños pueden utilizarse para estadificar la pubertad.

Diagnóstico

Examen físico

• General
  • Medición de la altura, el peso y la velocidad de crecimiento
  • Evaluar la detención del crecimiento
  • Cálculo de la altura esperada basado en la altura media de los padres:
    • (Altura de la madre + altura del padre + 13 cm en los niños o – 13 cm en las niñas) ÷ 2
    • Comparar con la altura medida según las tablas de crecimiento
• Examen neurológico: evaluar la evidencia de masa en el SNC
  • Evaluación de los campos visuales
  • Cefalea temprana mañanera
• Examen cutáneo
  • Buscar manchas de café con leche para el síndrome de McCune-Albright
  • Evaluar el hirsutismo
  • Evaluar el acné a una edad inadecuada
• Examen genital
  • Estadificación de la pubertad a través de las etapas de Tanner de acuerdo con lo esperado para la edad
    • Medición del volumen testicular de los niños
    • Medición del diámetro del tejido mamario glandular en las niñas
    • Evaluación de la cobertura del vello púbico para ambos
  • Evaluar si hay signos de tumores genitourinarios
    • Testículos asimétricos
    • Hinchazón abdominal baja
    • Molestias abdominales

Estudios de laboratorio

• Estudios de laboratorio iniciales para diferenciar la pubertad precoz central de la pubertad precoz periférica: niveles séricos de hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés), testosterona y estrógenos
  • Los niveles de LH superiores a 0,2–0,3 mIU/mL son sugestivos de pubertad precoz central.
    • La mayoría de los niños con pubertad precoz central tienen niveles elevados de testosterona en suero al momento de la presentación.
    • La mayoría de las niñas con pubertad precoz central tienen estrógenos séricos indetectables en las primeras etapas de la precocidad sexual.
  • Los niveles de LH < 0,2 mlU/mL sugieren pubertad precoz periférica (el estradiol muy elevado es sugestivo de secreción tumoral).
• Prueba de estimulación de GnRH para confirmar el diagnóstico
  • Niveles de LH puberal (pico > 5 UI/L) tras la administración intravenosa de GnRH o agonistas de GnRH (leuprolida)
  • Los niveles de LH superiores al pico tras el estímulo de GnRH son sugestivos de pubertad precoz central.
  • El diagnóstico de pubertad precoz periférica se confirma con niveles puberales de esteroides sexuales, pero con niveles prepuberales de LH y hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) que no aumentan tras la estimulación con GnRH o agonistas de GnRH.
• Las pruebas etiológicas en la APP incluyen lo siguiente:
  • El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) suele estar elevado en la pubertad prematura.
  • La 17-alfa progesterona está elevada en la deficiencia de 21-hidroxilasa (hiperplasia suprarrenal congénita no clásica), que es la causa en el 3%–6% de los pacientes con pubarquia precoz (adrenarquia).
  • La gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) está elevada en pacientes con tumores de hCG.
  • Pruebas de tiroides si se sospecha que es la causa de la pubertad precoz periférica

Imagenología

• Radiografía de los huesos:
  • Útil herramienta de diagnóstico
  • En los pacientes con pubertad precoz la edad ósea está más avanzada que la edad cronológica en ≥ 2 años.
• El ultrasonido pélvico puede mostrar un aumento de tamaño de los ovarios y del útero.
• Resonancia magnética cerebral (RM):
  • Indicado en todos los niños con pubertad precoz y en las niñas con pubertad precoz que tengan un rápido desarrollo mamario o niveles de estradiol > 30 pg/mL o que tengan < 6 años de edad
  • Puede mostrar el crecimiento de la pituitaria hasta de tamaño puberal
  • Ayuda a excluir otras patologías

Tratamiento

Objetivos

• Ayudar a los pacientes a alcanzar su potencial genético de altura.
• Aliviar el impacto psicosocial del desarrollo puberal temprano.

Pubertad precoz central

• Idiopática
  • La decisión de tratar con agonistas de la GnRH se individualiza en función de la edad del paciente, la velocidad de progresión de la pubertad y la capacidad de adaptación de la familia.
  • En los tratados con agonistas de la GnRH, los pacientes son objeto de un estrecho seguimiento para comprobar la respuesta al tratamiento cada 4–6 meses.
• Debido a una lesión del SNC
  • Resección quirúrgica del tumor cerebral
  • ± radiación cerebral
  • Los hamartomas pueden no requerir resección.

Pubertad precoz periférica

Dirigido a la causa, como:

• Extirpación quirúrgica de tumores secretores (e.g., tumores de células de Leydig)
• Glucocorticoides en casos de hipersecreción suprarrenal (e.g., hiperplasia suprarrenal congénita)
• Identificación y eliminación de fuentes de esteroides sexuales exógenos