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Porfirias

Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos causados por una alteración en la síntesis del hemo. En la mayoría de los casos, la porfiria es causada por un defecto enzimático hereditario. Los patrones de la enfermedad difieren según la enzima afectada, y las variantes de porfiria pueden diferenciarse clínicamente entre formas agudas y no agudas. Los pacientes con porfiria presentan erupciones cutáneas por fotosensibilidad y, a veces, síntomas sistémicos como dolor abdominal y neuropatía. Las porfirias se tratan evitando los desencadenantes, como la exposición al sol y el consumo de alcohol. Cuando ocurren brotes, la terapia se dirige hacia el alivio sintomático.

Última actualización: 5 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

Las porfirias son trastornos metabólicos raros causados por deficiencias en la síntesis de hemo.

  • Caracterizadas por una acumulación de sustancias llamadas porfirinas
  • Los tipos de porfiria se diferencian por el tipo de porfirina que se acumula en la sangre, orina o heces.
  • Pueden afectar la piel, hígado y sistema nervioso

Epidemiología

  • Incidencia: aproximadamente 5 casos por 100 000 habitantes
  • El tipo más común es la porfiria cutánea tardía.
  • El 2do tipo más común es la porfiria intermitente aguda.

Fisiopatología

Las porfirias se deben a defectos enzimáticos en la biosíntesis del hemo:

  • El hemo se produce en el hígado y la médula ósea.
  • Implica 8 pasos enzimáticos, comenzando con glicina
  • La ausencia o disfunción de esas enzimas conduce a la acumulación de precursores de hemo.
  • El exceso de precursores se acumula en los tejidos, dando lugar a síntomas clínicos.
Tabla: Porfirias y su enzima defectuosa asociada
Tipo de porfiria Enzima defectuosa
Porfiria cutánea tardía Uroporfirinógeno III descarboxilasa
Porfiria aguda intermitente Porfobilinógeno desaminasa
Protoporfiria ligada al cromosoma X Ácido δ-aminolevulínico sintasa 2
Porfiria eritropoyética congénita Uroporfirinógeno III sintasa
Coproporfiria hereditaria Coproporfirinógeno oxidasa
Porfiria variegata Protoporfirinógeno oxidasa
Protoporfiria eritropoyética Ferroquelatasa

Más comúnmente, las porfirias se deben a un defecto enzimático heredado dentro de la ruta de biosíntesis del hemo. Rara vez se pueden adquirir más adelante en la vida:

  • Abuso de alcohol
  • Infecciones (e.g., hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA))
  • Aumento de los niveles de estrógeno

Presentación Clínica

La presentación clínica depende del patrón de afectación de órganos.

  • Porfiria crónica → aumento de las manifestaciones cutáneas (e.g., ampollas y erosiones)
  • Porfiria aguda → hallazgos sistémicos (e.g., dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas)
  • Formas más comunes:
    • Porfiria cutánea tardía
    • Porfiria aguda intermitente
    • Protoporfiria eritropoyética:
      • Porfiria eritropoyética congénita (autosómica recesiva)
      • Protoporfiria eritropoyética (autosómica dominante)

Porfiria cutánea tardía

  • Tipo más común
  • Causada por un defecto en la uroporfirinógeno III descarboxilasa
  • Puede heredarse de manera autosómica dominante o adquirirse más adelante en la vida
  • La forma adquirida puede ser desencadenada por:
    • Abuso de alcohol
    • Estrógenos exógenos
    • Infección (a menudo hepatitis C)
  • Conduce a la acumulación de uroporfirinógeno III
  • Los síntomas incluyen:
    • Fotosensibilidad de la piel
    • Lesiones ampollares en la piel
    • Cicatrices en cara y dorso de manos
    • Hipertricosis
    • Hiperpigmentación
  • Los depósitos de porfirina causan daño hepático progresivo:
    • Enzimas de función hepática elevadas
    • Los nódulos hepáticos se pueden detectar en un ultrasonido.
  • Los pacientes tendrán orina de color oscuro debido a las uroporfirinas elevadas.
Erosiones, costras y ampollas son evidentes en las manos de este paciente con pct

Erosiones, costras y ampollas son evidentes en las manos de este paciente con porfiria cutánea tardía.

Imagen: “Erosions, crust, and blisters are evident on the hands of this patient with porphyria cutanea tarda” por Department of Internal Medicine, Minia University, Minia, Egypt. Licencia: CC BY 2.5

Porfiria aguda intermitente

  • 2da porfiria más común
  • Pico de incidencia: 3ra década de la vida
  • La porfobilinógeno desaminasa es la enzima afectada. Aumento de los intermediarios precedentes en la vía metabólica:
    • Porfobilinógeno
    • Ácido δ-aminolevulínico
  • Los síntomas incluyen:
    • Dolor abdominal tipo cólico
    • Anomalías neurológicas
    • Desorientación

Porfiria eritropoyética congénita

  • Causada por un defecto en la uroporfirinógeno III sintasa
  • Los síntomas incluyen:
    • Fotosensibilidad de la piel: formación de ampollas
    • Eritrodoncia (dientes rojos)
    • Dolor abdominal tipo cólico
Eritrodoncia en porfiria eritropoyética congénita

Fotografía que muestra la presencia de lesiones y cicatrices en ambas manos de un paciente con porfiria eritropoyética congénita

Imagen: “Erythrodontia in congenital erythropoietic porphyria” por Department of Oral Pathology and Microbiology, Kamineni Institute of Dental Sciences, Narketpalli, Andhra Pradesh, India. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

El diagnóstico de porfirias generalmente se realiza mediante análisis de sangre especializados.

  • Si se sospecha, se puede detectar con análisis de orina y sangre:
    • La orina tendría niveles elevados de porfobilinógeno.
      • Porfobilinógeno es 1 de los 1ras sustancias en la vía de síntesis de porfirina.
      • Otras porfirinas urinarias también pueden estar elevadas.
    • Las porfirinas séricas estarán elevadas.
  • Decoloración de la orina cuando se deja reposar (de amarillo a rojo oscuro)
  • Porfobilinógeno también puede ser detectado en heces
  • Para confirmar el diagnóstico, mida la función de la enzima defectuosa sospechada.

Tratamiento

No existe una cura conocida para la porfiria.

  • Prevenir los brotes evitando estrictamente los desencadenantes (e.g., alcohol, luz solar).
  • Tratamiento sintomático cuando se producen brotes:
    • Flebotomía para eliminar porfirinas
    • Tratamiento del dolor → antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides
    • Vómitos → antieméticos
    • Taquicardia → betabloqueadores
    • Convulsiones → antiepilépticos
  • Crisis aguda: hemina intravenosa → disminuye la biosíntesis de hemo

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Diagnóstico Diferencial

  • Envenenamiento por plomo: conduce a una disminución de la síntesis de hemoglobina. Los síntomas del envenenamiento por plomo incluyen náuseas, vómitos, cefalea, encefalopatía y neuropatía periférica. El tratamiento está dirigido a disminuir los niveles de plomo con quelación.
  • Anemia aguda: afección en la cual los individuos tienen niveles bajos de hemoglobina. Los síntomas incluyen fatiga, dificultad para respirar, palidez y debilidad. La anemia puede ocurrir debido a la pérdida de sangre, la disminución de la producción de eritrocitos, como en la deficiencia de hierro, o el aumento de la destrucción de eritrocitos, como en la hemólisis. El tratamiento está dirigido a mejorar los niveles de hemoglobina y tratar las afecciones subyacentes.
  • Hepatitis B y C: infecciones virales del hígado que causan inflamación y daño de los hepatocitos. La presentación de estas 2 infecciones depende de si la infección es aguda o crónica, y es específica del tipo de hepatitis presente. El diagnóstico se establece mediante la detección de anticuerpos o antígenos virales en el suero.
  • Linfoma de Hodgkin: malignidad de los linfocitos B que se origina en los ganglios linfáticos. La enfermedad se presenta más comúnmente con linfadenopatía (cuello más comúnmente afectado), sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre y, en ocasiones, esplenomegalia y hepatomegalia. El linfoma de Hodgkin se trata con quimioterapia y radioterapia.
  • Leucemia linfoblástica aguda: malignidad hematológica que comienza en la médula ósea. Los pacientes se presentan con fatiga, palidez, sangrado, fiebre e infección relacionada con la anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales que se observan en la leucemia aguda. El diagnóstico se realiza con frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea.

Referencias

  1. Bissell, D. M., Anderson, K. E., Bonkovsky, H. L. (2017). Porphyria. New England Journal of Medicine 377:862–872. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1712682
  2. Gounden V, Jialal I. (2020). Acute porphyria. In: StatPearls.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537352/
  3. Gounden V, Jialal I. Acute porphyria. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537352/

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