Plasmodium/Paludismo

Descripción General

Definición

El paludismo es una enfermedad parasitaria causada por parásitos unicelulares del género Plasmodium y es transmitida por mosquitos del género Anopheles.

Epidemiología

• El paludismo está presente en la mayor parte de las regiones tropicales de África, América Central y del Sur, partes del Caribe, Asia, Europa del Este y el Pacífico Sur.
• En 2019, la World Health Organization reportó 229 millones de casos y 409 000 muertes por paludismo, lo que supone un descenso respecto a los 239 millones de casos en el 2010.
• Los niños < 5 años representan ⅔ de las muertes por paludismo.
• El paludismo no es endémico en Estados Unidos, pero cada año se diagnostican alrededor de 2 000 casos (en su mayoría viajeros e inmigrantes del África subsahariana y el sur de Asia).

Etiología

• Transportado por los mosquitos Anopheles y transmitido a los humanos a través de las picaduras
• Causado por especies del género Plasmodium:
  • P. falciparum:
    • Más común (aproximadamente el 70% de los casos)
    • Más letal
    • Predomina en África subsahariana, Nueva Guinea, Haití y República Dominicana
  • P. vivax: causa aproximadamente el 20% de los casos y es más común en América del Norte y del Sur
  • P. ovale: comprende < 1% de los casos aislados y es relativamente inusual fuera de África
  • P. malariae: poco común, se encuentra en la mayoría de las zonas endémicas (especialmente en África subsahariana)

Fisiopatología

Transmisión

• Transmitido por las hembras de los mosquitos del género Anopheles a través de las picaduras
• La intensidad de la transmisión se define por la tasa de inoculación entomológica.
• Baja transmisión: tasa de inoculación entomológica < 10/año
• Alta transmisión: tasa de inoculación entomológica ≥ 50/año
• Infección estable:
  • Se define como una transmisión constante, durante todo el año, con tasa de inoculación entomológica ≥ 50/año
  • Generalmente, es asintomática en adultos que residen en zonas estables debido a la inmunidad

Ciclo de vida del Plasmodium

Plasmodium es un género de eucariotas unicelulares, que son parásitos obligados de vertebrados e insectos.

1. Un mosquito Anopheles hembra infectado (huésped primario) pica al humano e inyecta los esporozoitos de su saliva en la sangre del huésped humano.
2. Los esporozoítos viajan a través del sistema circulatorio, llegando al hígado en 30 minutos y luego se dividen asexualmente miles de veces hasta que los esquizontes maduros (estadio de células multinucleadas en el ciclo asexual del Plasmodium) sufren múltiples fisiones para formar merozoítos.
3. En el hígado, los hepatocitos infectados se rompen y liberan miles de merozoítos en la sangre del huésped.
4. En el hígado, P. ovale y P. vivax pueden transformarse en un estadio latente llamado hipnozoítos, que pueden causar una recaída tardía al reactivarse después de muchos meses.
5. Los merozoítos pueden infectar nuevas células hepáticas para transformarse en esquizontes y liberar trofozoítos, que infectan a eritrocitos.
6. En los eritrocitos, se multiplican y se transforman en esquizontes maduros.
7. Los eritrocitos infectados acaban por romperse, liberando más merozoítos al torrente sanguíneo y provocando síntomas y fiebres cíclicas debido a las citoquinas proinflamatorias:
   • Este proceso dura 48 horas para P. falciparum, P. vivax, y P. ovale.
   • 72 horas para P. malariae
   • 24 horas para P. knowlesi
8. Los merozoítos continúan la replicación asexual en el hígado y en los eritrocitos (aunque unos pocos se reproducen sexualmente) y se transforman en gametocitos dentro de los eritrocitos.
9. Los gametocitos son ingeridos por un nuevo mosquito durante su alimentación de sangre humana infectada (los gametocitos masculinos son microcitos, los femeninos son macrocitos).
   • Dentro del estómago del mosquito, Plasmodium se reproduce sexualmente (fecundación → cigoto → oocineto → ooquiste → esporoblasto).
   • Los esporozoítos resultantes se acumulan en las glándulas salivales para volver a empezar el ciclo cuando el mosquito pica al siguiente humano.

Fisiopatología

• Plasmodium altera los eritrocitos de distintas maneras:
  • Deriva energía de la glucólisis anaeróbica → hipoglucemia, ↑ ácido láctico
  • Reduce la deformabilidad de la membrana → hemólisis, anemia, esplenomegalia
  • Digiere la hemoglobina → formación del producto tóxico hemozoína
• La lisis de los eritrocitos provoca la liberación de citoquinas inflamatorias.
• La esplenomegalia y el daño endotelial conducen al consumo de plaquetas y a la trombocitopenia.
• Plasmodium es citoadherente al endotelio y a otras células y puede sufrir un secuestro en varios tejidos humanos:
  • Enfermedad microvascular: oclusión de pequeños vasos, fuga capilar, infartos
  • Paludismo cerebral: secuestro de eritrocitos en el cerebro
  • Insuficiencia renal
• Los factores del huésped desempeñan un papel importante en la susceptibilidad y la gravedad de la enfermedad:
  • Antígenos eritrocitarios: la ausencia del antígeno Duffy proporciona protección contra el paludismo por P. vivax.
  • Algunas enfermedades de los eritrocitos confieren una protección parcial contra el paludismo:
    • Enfermedad de células falciformes
    • Talasemia (multiplicación parasitaria reducida)
    • Ovalocitosis, eliptocitosis hereditaria
    • Deficiencia de la piruvato quinasa
  • Algunos polimorfismos del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-ɑ, por sus siglas en inglés) pueden influir en la gravedad de la enfermedad.
  • Las personas que viven en zonas endémicas suelen desarrollar una inmunidad parcial.

Presentación Clínica

Paludismo no complicado

• Periodo de incubación: 7–30 días
• Síntomas:
  • La presentación clínica inicial incluye cefalea, malestar y mialgia.
  • Escalofríos paroxísticos, fiebre alta (> 40℃), taquicardia y diaforesis que coinciden con los ciclos de destrucción eritrocitaria:
    • De manera inicial se producen a diario en intervalos irregulares
    • Más tarde se producen cada 2do día para P. vivax, P. ovale y P. falciparum; cada 3er día para P. malariae
  • La anemia hemolítica causa:
    • Fatiga
    • Debilidad
    • Mareo
    • Ictericia
  • Síntomas gastrointestinales:
    • Diarrea
    • Dolor abdominal
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Anorexia

Paludismo grave

• Puede ocurrir con la parasitemia por P. falciparum y P. knowlesi
• Pueden verse afectados múltiples sistemas orgánicos:
  • Disminución de la conciencia, convulsiones
  • Debilidad profunda
  • Dificultad respiratoria
  • Colapso circulatorio
  • Coagulopatía
  • Insuficiencia renal, hemoglobinuria («fiebre de aguas negras»)
  • Insuficiencia hepática
  • Acidosis metabólica
  • Anemia severa
  • Hipoglucemia

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Residir o viajar a una región endémica
• Fiebre
• Palidez (anemia)
• Esplenomegalia (aparece alrededor del día 4)

Pruebas de laboratorio

• Hemograma
  • Anemia (disminución de la hemoglobina y del hematocrito), aumento del recuento de reticulocitos
  • Trombocitopenia
• Perfil metabólico:
  • Hipoglucemia
  • Anomalías renales
  • Bilirrubina indirecta y transaminasas elevadas
• Frotis de sangre:
  • Grueso: la especificidad puede ser difícil, pero la sensibilidad es mayor.
  • Fino: la especificidad es más fácil, pero la sensibilidad es menor.
  • Hallazgos:
    • Anillo de trofozoítos dentro de los eritrocitos
    • Esquizonte con merozoítos
    • Se observan gránulos rojos (gránulos de Schüffner) en todo el citoplasma de eritrocitos con P. vivax y P. ovale.
    • Los gametocitos en sangre periférica solo se observan con P. falciparum.
  • Pruebas rápidas de diagnóstico: > 90% de especificidad y sensibilidad
  • Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés): específica y sensible, pero raramente disponible en entornos endémicos

Tratamiento y Profilaxis

Tratamiento

• Todos los casos confirmados de paludismo deben ser reportados.
• Indicaciones de hospitalización:
  • Niños pequeños
  • Individuos inmunocomprometidos
  • Individuos sin inmunidad adquirida
  • Hiperparasitemia de 4%–10% (riesgo de progresión a enfermedad grave)
• Tratar con medicamentos antipalúdicos:
  • Evitar el mismo medicamento para el tratamiento si ya se utilizó para la profilaxis.
  • Cloroquina o hidroxicloroquina para especies sensibles
  • Doxiciclina o atovacuona/proguanil (Malarone) para zonas resistentes a la cloroquina
  • Mefloquina: se emplea en zonas con P. falciparum resistente a la cloroquina si lo anterior no está disponible.
  • Se utiliza primaquina para los hipnozoítos si se identifica P. vivax o P. ovale.
  • Si el caso es potencialmente letal, se emplea quinidina o artesunato intravenosos (generalmente, la monoterapia es ineficaz para el paludismo grave por P. falciparum).

Profilaxis

• Es necesario iniciar los medicamentos antes de viajar a regiones endémicas:
  • Para zonas con P. falciparum sensible a la cloroquina: utilizar cloroquina.
  • Para zonas con P. falciparum resistente a la cloroquina: utilizar doxiciclina, mefloquina o atovacuona-proguanil (Malarone).
  • Para zonas sin P. falciparum: utilizar primaquina.
  • Para pacientes embarazadas: utilizar cloroquina o mefloquina.
• Mosquiteros
• Ropa de manga larga
• Repelente de insectos
• Pantallas para ventanas en los hogares

Diagnóstico Diferencial

• Dengue: una enfermedad viral transmitida por mosquitos. La presentación puede incluir malestar general, cefalea, fatiga, malestar abdominal y dolores musculares asociados a la fiebre. La mialgia y el dolor óseo del dengue generalmente son más graves que la mialgia debida al paludismo. El dengue puede complicarse con trombocitopenia grave, hemorragia y shock. El diagnóstico se establece con la detección del antígeno. El tratamiento es generalmente de soporte.
• Chikungunya: una enfermedad viral transmitida por mosquitos. La presentación incluye la aparición brusca de fiebre y dolor articular. El chikungunya se parece al dengue, pero es menos grave, autolimitado y a menudo se presenta con una erupción. El tratamiento incluye cuidados de soporte.
• Zika: un virus que causa conjuntivitis y cefalea. El zika se asocia al síndrome de Guillain-Barré y puede causar microcefalia infantil si se infecta durante el embarazo. El diagnóstico se establece con la serología y el tratamiento es principalmente de soporte.
• Leptospirosis: enfermedad bacteriana asociada a fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La mialgia generalmente es más grave que en el paludismo. La presentación clínica también puede incluir hemorragias petequiales en la piel o en las membranas de las mucosas. El diagnóstico se establece con el cultivo y el tratamiento incluye antibióticos.