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Pericarditis

La pericarditis es una inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido. Puede ser causada por una infección (comúnmente viral), un infarto agudo de miocardio, medicamentos, enfermedades malignas, trastornos metabólicos, trastornos autoinmunes o traumatismos. Existen formas agudas, subagudas y crónicas. La pericarditis aguda suele ser idiopática y se manifiesta con fiebre, dolor torácico pleurítico y roce pericárdico a la auscultación. Las elevaciones cóncavas dispersas del segmento ST en el ECG y el derrame pericárdico en el ultrasonido cardíaco confirman el diagnóstico. La pericarditis aguda suele ser autolimitada (2–6 semanas); por lo tanto, el tratamiento es conservador. Si se produce un taponamiento cardíaco o una pericarditis constrictiva, el gasto cardíaco puede verse gravemente reducido. El tratamiento depende de la causa, pero las medidas generales incluyen analgésicos, antiinflamatorios, colchicina y, raramente, cirugía.

Última actualización: 10 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Clasificación

Definición

La pericarditis es una inflamación del pericardio, el saco de dos capas que recubre el corazón.

La clasificación clínica se basa en la duración del cuadro.

  • Aguda (< 6 semanas)
    • Fibrinosa
    • Efusiva (seroso o serohemático)
  • Subaguda (de 6 semanas a 6 meses)
    • Efusiva-constrictiva
    • Constrictiva
  • Crónica (> 6 meses)
    • Constrictiva
    • Adhesiva (no constrictiva)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Se ha registrado en el 0,1%–0,2% de los pacientes hospitalizados
  • Se reporta en el 5% de los pacientes ingresados en la sala de emergencias por dolor torácico no isquémico

Etiología

Idiopática (más común) Tras excluir otras causas
Infección viral
  • Virus Coxsackie B
  • Influenza
  • VIH
  • Echovirus
Infección bacteriana
  • Tuberculosis (causa más común a nivel mundial)
  • Especies de Estreptococos (fiebre reumática)
  • Enfermedad de Lyme
  • Pseudomonas
  • Especies de Estafilococos
  • Mycoplasma
Infección por hongos (muy rara)
  • Histoplasma
  • Blastomyces
  • Coccidioides
  • Aspergillus
Enfermedad autoinmune
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Artritis reumatoide
  • Sarcoidosis
  • Vasculitis (Behcet, arteritis de Takayasu)
Metabolismo
  • Uremia
  • Hipotiroidismo
Cardiovascular
  • Miocardiopatía de Takotsubo
  • Síndrome de Dressler
    • Infarto agudo de miocardio
    • Lesión cardíaca (e.g., tras una operación)
  • Disección aórtica
  • Insuficiencia cardíaca crónica
Cáncer
  • Cáncer de pulmón
  • Cáncer de mama
  • Leucemia
  • Linfoma
  • Radioterapia
Medicamentos
  • Procainamida
  • Hidralazina
  • Penicilina
  • Isoniazida
  • Quimioterapia

Fisiopatología

  • La cascada inflamatoria estimula la liberación de líquido en el espacio pericárdico, provocando un derrame.
  • La acumulación rápida de grandes cantidades de líquido en el espacio pericárdico puede condicionar un taponamiento cardíaco, comprometiendo el gasto cardíaco y pudiendo ocasionar un shock obstructivo.
  • La pericarditis constrictiva se caracteriza por un saco pericárdico engrosado y cicatrizado que se sitúa alrededor del corazón e impide el llenado diastólico adecuado.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica típica

  • El paciente presenta un dolor torácico central que empeora durante la inspiración o al estar acostado. Inclinarse hacia delante mientras se encuentra sentado puede aliviar el dolor.
  • Puede presentarse con fiebre.
  • En el 50% de los casos, puede escucharse en la auscultación un roce pericárdico (sonido de frote durante la sístole y la diástole).
Características clínicas y diagnósticas importantes de la pericarditis aguda, crónica y constrictiva
Características Aguda Crónica Constrictiva
Dolor
  • Grave/agudo
  • Frecuentemente: pleurítico 1
  • En ocasiones: constante (puede confundirse con el infarto agudo de miocardio)
  • Irradiación: cuello, hombro(s), brazo(s), trapecio
  • Menos grave
  • Puede estar ausente si se desarrolla lentamente
Ninguno
Otros síntomas
  • El dolor se intensifica al estar en posición supina
  • El dolor mejora al inclinarse hacia delante
Puede presentar disnea
  • Debilidad
  • Fatiga
  • Aumento de peso
  • Disnea de esfuerzo
Examen físico
  • Puede presentar ingurgitación yugular
  • Roce pericárdico 2
  • Puede presentar ingurgitación yugular
  • Radiografía: Gran silueta cardíaca
  • Distensión de las venas del cuello
  • Golpe pericárdico 3
  • Signo de Kussmaul 4
  • Pulso paradójico 5
  • Hepatomegalia, ascitis, edema periférico
  • Curva de presión venosa yugular: descensos prominentes en x y y
  • Radiografía: silueta cardíaca pequeña/normal/ligeramente agrandada y calcificaciones pericárdicas
ECG
  • Elevación difusa del segmento ST con concavidad hacia arriba y sin inversiones de la onda T 6
  • Alternancia eléctrica 7 con un gran derrame
Alternancia eléctrica 7 con un gran derrame
  • QRS de bajo voltaje
  • Fibrilación auricular en un-tercio de los casos
Ecocardiograma8 Derrame pleural Derrame pleural Engrosamiento del pericardio
Taponamiento 9 Con una rápida acumulación de líquido Inusual Nunca
Comentarios Pueden producirse biomarcadores cardíacos elevados, que simulan aún más el diagnóstico de un IAM.
  1. Dolor pleurítico: dolor que se exacerba con la inspiración o la espiración y que calma o se elimina al mantener la respiración
  2. Roce pericárdico: un sonido raspante, de arañazo o de chirrido con hasta 3 componentes por ciclo cardíaco y que se escucha mejor durante la espiración con el paciente inclinado hacia delante
  3. Golpe pericárdico: un tercer ruido cardíaco temprano
  4. Signo de Kussmaul: ausencia de descenso normal de la presión venosa yugular con la inspiración; también se observa en la estenosis tricuspídea, el infarto del ventrículo derecho y la miocardiopatía restrictiva
  5. Pulso paradójico: descenso de > 10 mm Hg de la presión arterial sistólica (PAS) durante la inspiración (i.e., diferencia entre el primer sonido de la PAS que se escucha durante la espiración y el primer sonido de la PAS que se escucha a lo largo del ciclo respiratorio > 10 mm Hg)
  6. Los cambios subsecuentes del ECG incluyen: La elevación del segmento ST que vuelve a la normalidad luego de varios días (estadio 2), seguida de inversiones de la onda T (estadio 3), y la normalización completa del ECG luego de semanas a meses (estadio 4)
  7. Alternancia eléctrica: alternancia de las amplitudes del QRS
  8. Ecocardiograma en la pericarditis: estudio más utilizado (la TC y la RM son más precisas para la enfermedad pericárdica)
  9. Taponamiento: derrame pericárdico, generalmente de aparición súbita, que sobrepasa las presiones de llenado ventricular y provoca el colapso del corazón con una marcada reducción del gasto cardíaco

Características específicas de su etiología

  • Pericarditis viral o idiopática aguda:
    • Es sugestivo un dolor torácico 1–2 semanas luego de una enfermedad de tipo viral.
    • Debe excluirse IAM, lesión postcardíaca, enfermedad vascular del colágeno, medicamentos, pericarditis piógena, etc.
    • La complicación más frecuente es la pericarditis recidivante.
  • Pericarditis aguda post lesión cardíaca:
    • 1-4 semanas luego de una cirugía cardíaca o de un traumatismo cerrado o penetrante
  • Pericarditis tuberculosa:
    • Causa común de derrame pericárdico crónico en los países en desarrollo
    • En un paciente con tuberculosis o enfermedad sistémica y gran silueta cardíaca: un cultivo de líquido positivo o una biopsia de pericardio que revele un granuloma caseoso confirma el diagnóstico.
  • Pericarditis urémica:
    • Se observa en la insuficiencia renal grave o en pacientes en diálisis crónica

Tratamiento

Pericarditis viral o idiopática

  • Oxígeno y analgesia
  • Dosis altas de aspirina/antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (e.g., ibuprofeno, indometacina) más protección gástrica
  • El tratamiento adyuvante con colchicina mejora la respuesta y reduce la tasa de recurrencia.
  • Los glucocorticoides a corto plazo pueden utilizarse si los AINE/colchicina son ineficaces o están contraindicados.

Pericarditis constrictiva

  • La resección completa del pericardio (pericardiectomía) es el único tratamiento definitivo y es mejor realizarlo lo antes posible
  • Diuréticos para reducir los síntomas que conducen a la cirugía

Tratamientos específicos

  • Inicio o intensificación de la diálisis además de los AINE en la pericarditis urémica
  • Antibióticos si se encuentra una infección subyacente
  • Terapia antituberculosa ± pericardiectomía

Diagnósticos Diferenciales

  • Angina estable e inestable: dolor o malestar torácico paroxístico causado por una isquemia miocárdica. La angina estable se caracteriza por una corta duración de las molestias, que suelen estar asociadas a factores desencadenantes como la actividad física o el estrés. En la angina inestable, los síntomas están presentes incluso en reposo. La mayoría de los individuos con angina padecen una enfermedad coronaria.
  • IAM: muerte de células miocárdicas debida a la isquemia del tejido miocárdico causada por una obstrucción completa o una constricción drástica de la arteria coronaria. Los síntomas típicos incluyen dolor torácico que puede irradiarse al brazo izquierdo, la mandíbula, el cuello y la parte superior de la espalda, así como náuseas y vómitos. La elevación del ST en el ECG puede estar presente (IAMCEST) o ausente (IAMSEST).
  • Estenosis aórtica: estrechamiento de la apertura de la válvula aórtica, caracterizado por una disminución del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la obstrucción del flujo sanguíneo hacia la aorta
  • Esofagitis: inflamación del revestimiento del esófago, que puede estar causada por la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), infecciones, medicamentos y reacciones alérgicas.
  • Pancreatitis: una inflamación del páncreas que suele provocar un dolor epigástrico que se irradia a la espalda
  • Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar causada generalmente por una infección bacteriana, viral o fúngica.
  • Pleuritis: también conocida como pleuresía, es una inflamación de la pleura que recubre los pulmones. Puede ser causada por una infección viral (la más común), neumonía, cáncer de pulmón, enfermedad autoinmune o embolia pulmonar
  • Tuberculosis: enfermedad causada por el Mycobacterium tuberculosis, que suele atacar los pulmones, pero que también puede dañar otras partes del cuerpo. Se presenta con fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y tos productiva
  • Neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural que provoca el colapso del pulmón debido a la pérdida de la presión negativa. Se manifiesta con dolor torácico pleurítico, disnea, taquicardia y reducción de los ruidos respiratorios en el lado ipsilateral
  • Herpes zoster: erupción cutánea con ampollas dolorosas, precedida de un dolor agudo y urente, causada por la reactivación del virus de la varicela-zóster. Suele afectar a los dermatomas T3 a L3.

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