Osteosarcoma

Descripción General

Definición

El osteosarcoma es un tumor maligno primario del hueso caracterizado por la producción de hueso osteoide o inmaduro por las células tumorales.

Epidemiología

• Tumores óseos malignos primarios:
  • 6ta neoplasia más común en niños
  • 3ra neoplasia más común en adolescentes y adultos jóvenes
  • Aproximadamente 3 000 tumores óseos malignos primarios se diagnostican anualmente en los Estados Unidos.
  • Aproximadamente 1 500 muertes son el resultado de tumores óseos malignos primarios al año.
• Osteosarcoma:
  • Neoplasia maligna primaria más común del hueso
  • 750–900 casos diagnosticados anualmente en los Estados Unidos
  • Distribución de edad bimodal:
    • Se diagnostica con mayor frecuencia en la 2da o 3ra década de la vida.
    • Segundo pequeño pico en adultos > 65 años
  • Hombres > Mujeres

Etiología

• Anomalías genéticas adquiridas de genes supresores de tumores y oncogenes (RB, TP53, INK4α, MDM2, CDK4)
• Factores de riesgo:
  • Enfermedad de Paget de los huesos (generalmente en adultos mayores)
  • Radioterapia previa
  • Infartos óseos (anemia de células falciformes)
  • Síndromes familiares:
    • Retinoblastoma
    • Síndrome de Li-Fraumeni
    • Síndrome de Rothmund-Thomson

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Las células de origen no se han establecido definitivamente; pueden ser osteoblastos o células madre mesenquimales
• Se cree que surge de aberraciones del crecimiento normal y remodelación secundaria a mutaciones adquiridas
• Ocurren con mayor frecuencia durante el período de crecimiento acelerado de la adolescencia y afectan las placas de crecimiento de los huesos de más rápido crecimiento
• Por lo tanto, se observa con mayor frecuencia en la metáfisis alrededor de la rodilla (fémur distal y tibia proximal).
• Por lo general, tumores arenosos de color blanco grisáceo
• Se disemina ampliamente en el canal medular y puede invadir los espacios articulares.
• Características histológicas:
  • Grandes núcleos hipercromáticos
  • Células gigantes
  • Mitosis frecuentes
  • Invasión vascular
• Característica diagnóstica: formación de hueso nuevo inmaduro por las células tumorales

Presentación Clínica

• Dolor:
  • Localizado
  • Por lo general, de unos pocos meses de duración
  • A veces ocurre tras una lesión
  • Crece y mengua
• Inflamación
• Disminución del rango de movimiento
• Masa de tejido blando sensible y palpable al examen físico
• Fracturas patológicas
• Relativa ausencia de síntomas constitucionales
• Sitios afectados (en orden decreciente de frecuencia):
  • Fémur distal
  • Tibia proximal
  • Húmero proximal
  • Fémur medio y proximal
  • Otros huesos
• Metástasis:
  • Presente en un 10%–20% al momento de la presentación
  • Diseminación local al mismo hueso o hueso adyacente
  • Propagación a distancia: más comúnmente a los pulmones

Diagnóstico

Antecedentes

• Dolor e inflamación persistentes más allá del tiempo normal asociado con el trauma
• Antecedente familiar de enfermedades genéticas
• Exposición a la radiación en adultos mayores

Examen físico

• Inflamación/masa localizada de las extremidades
• Sensibilidad a la palpación

Estudios laboratoriales

• ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES)
• ↑ Fosfatasa alcalina
• ↑ Lactato deshidrogenasa (LDH) (niveles más altos se correlacionan con un peor pronóstico)

Imagenología

• Radiografía:
  • Reacción/elevación perióstica característica conocida como triángulo de Codman
  • Apariencia de «sol naciente» (espiculado) debido a la extensión a través del periostio
• TC:
  • Área primaria: para la evaluación de la extensión de la lesión y para la planificación quirúrgica
  • Tórax: para evaluar la presencia de metástasis pulmonares
• RM:
  • La mejor modalidad para la evaluación prequirúrgica de la lesión primaria
  • Evalúa si están involucrados los tejidos blandos, articulares y neurovasculares
• Gammagrafía ósea: para evaluar la presencia de enfermedad metastásica o multifocal

Biopsia

• Requerida para el diagnóstico definitivo
• Exicisional, aguja gruesa o aguja fina

Estadificación de la Musculoskeletal Tumor Society (Sociedad de Tumores músculoesqueléticos, MSTS, por sus siglas en inglés)

• Etapa Ⅰ (bajo grado):
  • A: intracompartimental (no se extiende a través de la corteza ósea)
  • B: extracompartimental (se extiende a través de la corteza ósea)
• Etapa Ⅱ (alto grado):
  • A: intracompartimental
  • B: extracompartimental (mayoría de los tumores de alto grado)
• Estadio Ⅲ: metástasis a distancia

Tratamiento

Quimioterapia

• La mayoría de los pacientes tienen micrometástasis ocultas al momento de la presentación.
• Por lo tanto, la quimioterapia sistémica mejora los resultados.
• Se puede utilizar quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria o adyuvante (posoperatoria).
• No se ha demostrado ninguna ventaja clara de un método sobre el otro.
• Los regímenes incluyen metotrexato, doxorrubicina y cisplatino.

Cirugía

• La resección completa del tumor (preservación de la extremidad cuando sea posible) es el pilar del tratamiento.
• Con frecuencia, se requiere la resección del hueso y la articulación adyacente.
• Dependiendo de la ubicación del tumor, puede resultar difícil lograr márgenes negativos (e.g., osteosarcomas de la columna).

Radiación

• Los osteosarcomas no son muy radiosensibles.
• A veces se usa radiación:
  • Como terapia primaria para un tumor en una ubicación difícil donde la cirugía causaría una morbilidad significativa
  • Como tratamiento adyuvante para tumores resecados de forma incompleta

Pronóstico

• 60%–70% de supervivencia a 5 años sin macrometástasis
• < 20% de supervivencia a 5 años con enfermedad metastásica a distancia

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoma de Ewing: neoplasia ósea primaria compuesta por células poco diferenciadas que afecta con mayor frecuencia a los adolescentes. El sarcoma de Ewing se presenta con dolor e inflamación localizados. El diagnóstico se establece con imagenología y biopsia. El tratamiento se basa en quimioterapia y resección quirúrgica.
• Condrosarcoma: tumor óseo maligno de células productoras de cartílago. Más común en adultos mayores. Por lo general, se presenta como una masa de crecimiento lento asociada con un dolor sordo y adolorido. Diagnosticado con imagenología y biopsia. El tratamiento consiste en escisión quirúrgica amplia.
• Metástasis óseas: lesiones óseas metastásicas de cánceres primarios que surgen en otros sitios, más comúnmente la próstata, la mama y el pulmón. Se presentan con dolor óseo, fracturas patológicas y síntomas constitucionales. El diagnóstico se basa en la historia clínica y las imágenes. El tratamiento incluye quimioterapia sistémica, así como medidas de soporte destinadas a minimizar el dolor y las fracturas patológicas.
• Tumores óseos benignos: más frecuentes que los tumores óseos malignos; incluyen encondroma, osteocondroma, fibroma no osificante, condroblastoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, condroma perióstico, tumor de células gigantes y fibroma condromixoide, entre otros. Sin embargo, muchos tumores óseos benignos pueden presentar riesgo de transformación maligna.
• Osteomielitis: infección ósea más comúnmente debida a bacterias piógenas en el contexto de una lesión ortopédica o una herida crónica que no cicatriza y que erosiona el hueso. Se presenta con dolor localizado, signos de inflamación/infección y fiebre; puede progresar a sepsis y pérdida de una extremidad. El tratamiento es terapia antibiótica agresiva con o sin desbridamiento quirúrgico.
• Lesión ortopédica: esguinces, dolores de crecimiento, fracturas, etc., son los eventos desencadenantes que atraen la atención clínica a los tumores óseos. Sin embargo, una lesión o proceso más inocente puede ser el culpable cuando se considera la posibilidad de una neoplasia ósea. Caracterizado por dolor localizado e inflamación. El diagnóstico generalmente se hace clínicamente y el tratamiento es de soporte.