Miocardiopatía Hipertrófica

Descripción General

Epidemiología

• La cardiomiopatía hereditaria más común
• Prevalencia: 1 de cada 200–500 adultos
• Mayor prevalencia en hombres que en mujeres
• Los pacientes presentan la patología con mayor frecuencia a los 30 años.
• Causa bien conocida de muerte súbita cardíaca en deportistas (aproximadamente el 50% de las muertes se producen durante o inmediatamente después de la actividad física)
• Obstrucciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo observadas en 70%–75% de los casos

Etiología

Aproximadamente 60%–70% de los casos están causados por mutaciones que afectan a las proteínas del miofilamento grueso o fino de los sarcómeros (componentes contráctiles del corazón).

• Mutaciones que conducen a la miocardiopatía hipertrófica (MCH) se encuentran en 6 genes diferentes en 4 cromosomas distintos
• Se han identificado más de 50 mutaciones genéticas asociadas
• La mayoría son mutaciones con cambio de sentido (se sustituye un solo aminoácido).
• El patrón de herencia más común es el autosómico dominante
• También pueden producirse mutaciones de novo (esporádicas) sin un patrón familiar.
• La penetración y la expresión fenotípica varían debido al gran número de mutaciones y genes sarcoméricos que ocasionan la MCH.

Fisiopatología

• El ventrículo izquierdo se engrosa y se hipertrofia (de forma asimétrica con predominio septal) → la cavidad ventricular izquierda se vuelve pequeña/no distensible → esto dificulta que el corazón bombee sangre y que se relaje para volver a llenarse durante la diástole
• Dependiendo de la ubicación y la gravedad del engrosamiento de la pared dentro del ventrículo:
  • La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo dificulta el flujo sanguíneo desde el corazón hacia el resto del cuerpo, especialmente con la actividad extenuante:
    • El grado de la afección es cambiante y alterado por ↑ de la contractilidad del VI, ↓ la precarga y ↓ la poscarga.
    • ↑ Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo → ↓ gasto cardíaco
  • Disfunción diastólica
  • Regurgitación mitral
  • Isquemia miocárdica
  • Muerte súbita cardíaca
• Mecanismos de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:
  • Desplazamiento anterior de la válvula mitral durante la sístole, también conocido como movimiento anterior sistólico
  • Efecto Venturi: El flujo sanguíneo de alta velocidad a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la sístole crea una presión negativa, traccionando las valvas de la válvula mitral hacia el tabique ventricular y presionando las valvas contra este.
  • Válvulas mitrales anormalmente alargadas en pacientes con MCH
  • Obstrucción muscular debida a un tabique hipertrófico que estrecha el espacio de la cavidad
• También puede producirse una hipertrofia o una inserción anómala del músculo papilar, lo que aumenta la presión en el ápice del ventrículo izquierdo y el riesgo de aneurismas ventriculares apicales.

Presentación Clínica

Muchos individuos afectados por la MCH son asintomáticos durante toda su vida. Para algunos, usualmente durante la adolescencia, la muerte súbita cardíaca es el 1er síntoma.

Antecedentes

Síntomas:

• Dificultad para respirar, especialmente con la actividad física (síntoma más común)
• Dolor torácico, especialmente al realizar esfuerzos
• Fatiga
• Palpitaciones
• Mareo/Aturdimiento
• Síncope, especialmente durante el ejercicio:
  • 15%–25% de los pacientes refieren al menos 1 episodio de síncope.
  • Más común en individuos < 30 años de edad
  • Síncope inexplicable = ↑ riesgo de muerte súbita cardíaca

Antecedentes familiares:

• Es importante determinar los antecedentes de la MCH para ayudar al diagnóstico
• Los antecedentes de muerte súbita cardíaca en un familiar empeoran el pronóstico:
  • A veces, no se conoce la causa de la muerte súbita cardíaca de un familiar.
  • Es importante preguntar por las muertes inexplicables (ahogamiento, accidentes de tráfico, etc.)

Examen físico

• Los pacientes con una obstrucción mínima o nula del tracto de salida del ventrículo izquierdo suelen tener un examen físico normal.
• La auscultación cardíaca debe realizarse en al menos 2 posiciones diferentes (sentado y de pie).
• Los pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo pueden presentar:
  • Soplo sistólico áspero, crescendo-decrescendo, que se escucha mejor en el ápice y en el borde inferior izquierdo del esternón:
    • Puede irradiar hacia la axila, pero no hacia el cuello
      • Intensidad ↑ con el cambio desde la posición de sentado o acostado hacia la bipedestación
      • Intensidad ↑ con la maniobra de Valsalva
      • Intensidad ↓ al colocarse en cuclillas
    • A veces se escucha un soplo pansistólico de regurgitación mitral
    • Frémito sistólico (sensación vibratoria palpable) en el vértice o en el borde inferior izquierdo del esternón
    • Golpe palpable del ventrículo izquierdo (empuje/movimiento hacia arriba con la mano)
    • El 2do sonido del corazón puede desdoblarse.
    • El galope S3 o S4 puede escucharse en pacientes jóvenes.
    • Pulso prominente y contundente en el vértice
    • Puede haber pulso bífido (doble latido) carotídeo o arterial.
    • Presión arterial alta
    • Taquicardia
    • Hipotensión en el marco de un colapso hemodinámico agudo

Diagnóstico

• Diagnóstico inicial basado en los antecedentes y en el examen físico:
  • Dado que es usual la falta de síntomas, es esencial el examen físico y el tamizaje de todos los atletas anualmente durante la pre-participación.
  • Los siguientes eventos pueden requerir más investigación:
    • Dolor torácico inexplicable, falta de aire al hacer esfuerzos, síncope, palpitaciones
    • Antecedentes familiares de MCH o muerte súbita cardíaca a una edad temprana
    • Soplo sistólico cardíaco
• ECG:
  • Anormal en > 90% de los casos
  • Desviación del eje cardíaco a la izquierda
  • Anomalías de la onda P (bifásica) consistentes con un agrandamiento de la aurícula izquierda o de ambas aurículas
  • Anomalías patológicas de la onda Q en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) y laterales (I, aVL, V5, V6)
  • Ondas R altas en las derivaciones laterales con ondas S profundas en V1, V2:
    • Suma en milímetros (mm) de la onda S en V1 y de la onda R en V5 > 35 mm, indica hipertrofia ventricular izquierda
  • Puede o no mostrar un ensanchamiento del QRS
  • Anomalías de la onda ST-T en las derivaciones laterales, incluido el segmento ST horizontal o descendente con inversiones de la onda T
• Ecocardiografía Doppler:
  • Utilizada para evaluar:
    • Tamaño y estructura del corazón
    • Función sistólica y diastólica
    • Presencia y gravedad de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de la regurgitación mitral
  • Hallazgos sugestivos de MCH
    • Engrosamiento asimétrico de la pared del ventrículo izquierdo
    • Engrosamiento variable de la pared, más comúnmente visto en el tabique interventricular
  • Criterios diagnósticos:
    • Hipertrofia ventricular izquierda con un grosor de pared máximo > 15 mm en adultos o un z-score > 3 en niños
    • En caso de antecedentes familiares positivos de MCH o de una variante patogénica del sarcómero, la hipertrofia ventricular izquierda con un grosor máximo de la pared de > 13 mm apoya el diagnóstico
  • La mayoría de los pacientes tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal.
• Prueba de esfuerzo:
  • Se prefiere la prueba de esfuerzo en banda caminadora a la intervención con medicamentos → da una mejor idea de la capacidad funcional y de los cambios cardiovasculares con la actividad física
  • Debe realizarse junto con la ecocardiografía
• Monitorización ambulatoria (monitor tipo Holter):
  • Debe realizarse durante 24–48 horas
  • Se utiliza para evaluar las arritmias auriculares y ventriculares
• Resonancia magnética cardíaca con gadolinio: proporciona una evaluación más avanzada y fiable de la estructura, anatomía y función cardíaca que la ecocardiografía
• La angiografía coronaria y/o el cateterismo cardíaco se reservan para los pacientes en los que es necesario descartar una enfermedad arterial coronaria.
• Pruebas genéticas: solo si se sospecha de MCH familiar

Tratamiento

Tratamiento

No se conoce ningún tratamiento con medicamentos que mejore el pronóstico.

Objetivos del tratamiento:

• Reducir los síntomas.
• Reducir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
• Controlar la frecuencia cardíaca mediante el ↑ del tiempo de llenado (con precaución para evitar la bradicardia)
• Mantener las contracciones auriculares.
• Tratar/corregir cualquier alteración de la conducción.
• Evitar la depleción del volumen.

Casos asintomáticos:

• Seguimiento y vigilancia de rutina (incluyendo repetición de electrocardiograma y ecocardiografía)
• Evitar el ejercicio extenuante.

En el marco de síntomas de insuficiencia cardíaca sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:

• Betabloqueadores (tratamiento de elección) o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (BCC)
• Diuréticos si hay signos o síntomas de sobrecarga de líquidos
• Si los síntomas graves persisten y en caso de nueva confirmación de la ausencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, puede ser necesario un trasplante cardíaco.

En el marco de síntomas de insuficiencia cardíaca y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:

• Monoterapia con betabloqueadores: Tratamiento de 1ra línea
• La monoterapia con BCC no dihidropiridínicos (i.e., verapamilo) puede utilizarse si:
  • Los betabloqueadores están contraindicados o no se toleran
  • No hay signos o síntomas de hipotensión, sobrecarga de volumen o disnea grave
• Si la monoterapia no es suficiente:
  • Adición de disopiramida (no debe utilizarse como monoterapia o si hay un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma)
  • Terapia combinada betabloqueadores + BCC no dihidropiridínicos
• Evitar
  • Diuréticos y vasodilatadores como los BCC dihidropiridínicos (i.e., amlodipina)
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
  • Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA)
• Si los síntomas limitantes persisten:
  • Miectomía septal quirúrgica (resección parcial de la pared septal engrosada)
  • Ablación septal con alcohol (etanol) mediante cateterismo cardíaco (desencadena un infarto al miocardio localizado que da lugar a una remodelación cardíaca)

Complicaciones

• Fibrilación auricular asociada:
  • Tratamiento con betabloqueadores, BCC o medicamentos antiarrítmicos
  • La cardioversión como último recurso
  • Fibrilación auricular: profilaxis de tromboembolismo con un anticoagulante como la warfarina
  • Arritmias ventriculares: Debe considerarse la posibilidad de implantar un cardioversor-desfibrilador (ICD, por sus siglas en inglés).
• Aneurisma apical del ventrículo izquierdo: profilaxis del tromboembolismo con un anticoagulante como la warfarina

Pronóstico

• Mortalidad entre el 1% y el 4%.
• Es mayor en las personas jóvenes
• El diagnóstico y la intervención temprana han disminuido la mortalidad.

Diagnóstico Diferencial

• Cardiopatía hipertensiva: la hipertensión arterial de larga duración, no tratada y no controlada, puede causar hipertrofia cardíaca del ventrículo izquierdo. La cardiopatía hipertensiva suele observarse en adultos que han tenido la presión arterial elevada durante > 10 años y presentan signos de daños en otros órganos diana. El diagnóstico se realiza a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía. El grosor de la pared del ventrículo izquierdo rara vez supera los 15 mm en la enfermedad hipertensiva. El tratamiento es con medicamentos antihipertensivos, pérdida de peso y restricción de sodio. La regresión gradual de la hipertrofia del ventrículo izquierdo puede ocurrir con el tiempo con un tratamiento adecuado.
• Estenosis de la válvula aórtica: puede ocurrir debido a anomalías congénitas de la válvula en pacientes jóvenes o secundario a un estrechamiento aterosclerótico de la válvula más tarde en la vida. La estenosis de la válvula aórtica es la causa más común de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo que provoca hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo. Los signos y síntomas son similares a los de la MCH. La ecocardiografía confirma el diagnóstico, evidenciando unas valvas aórticas engrosadas y calcificadas con un orificio aórtico estrecho. El tratamiento es con los medicamentos que se utilizan habitualmente en la insuficiencia cardíaca. En los casos graves, se recomienda la cirugía de reemplazo valvular.
• Enfermedad de Fabry: enfermedad genética recesiva de almacenamiento de glicolípidos ligada al cromosoma X, causada por una deficiencia de la enzima lisosomal, la alfa-galactosidasa A. Los hombres están más afectados que las mujeres. La enfermedad de Fabry causa hipertrofia ventricular izquierda concéntrica (la más usual), excéntrica y asimétrica, pero la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo es rara. Aunque el electrocardiograma, la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca son útiles en la evaluación, la determinación de la actividad de la alfa-galactosidasa A de los leucocitos y las pruebas genéticas son necesarias para el diagnóstico. El tratamiento consiste en una terapia de sustitución enzimática, además de la terapia con medicamentos para la insuficiencia cardíaca.
• Corazón de atleta: la hipertrofia cardíaca no patológica con un grosor de la pared del ventrículo izquierdo de hasta 13–15 mm también puede observarse en atletas de alta competencia. Los entrenamientos intensos de fuerza y de resistencia pueden inducir un aumento de la masa ventricular izquierda, del grosor simétrico de la pared y del tamaño de la cavidad. Una revisión exhaustiva de los antecedentes que incluya los antecedentes familiares y la diferenciación de las características de presentación mediante un electrocardiograma, una ecocardiografía, una resonancia magnética cardíaca y una prueba de esfuerzo ayudan a distinguir el corazón de atleta de la MCH. El corazón de atleta no requiere tratamiento, ya que es una condición benigna.
• Miocardiopatía restrictiva: enfermedad que se produce de forma secundaria a la cicatrización y/o infiltración del músculo cardíaco. La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por un endurecimiento de los ventrículos lo cual provoca un deterioro de la relajación y el rellenado del corazón, condicionando una disfunción diastólica y a una eventual insuficiencia cardíaca. Los pacientes suelen presentar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Los estudios diagnósticos similares a los utilizados para la MCH ayudan a realizar el diagnóstico. El tratamiento incluye la terapia con medicamentos y el uso de dispositivos implantables. En los casos refractarios puede ser necesario un trasplante cardíaco.
• Miocardiopatía dilatada: el tipo más común de miocardiopatía no isquémica. La miocardiopatía dilatada provoca una insuficiencia cardíaca sistólica. La etiología puede ser idiopática, familiar o secundaria a varias condiciones subyacentes. La miocardiopatía dilatada se caracteriza por el agrandamiento de uno o ambos ventrículos y la reducción de la función sistólica. Los pacientes suelen presentar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Los estudios diagnósticos similares a los empleados para la MCH ayudan a realizar el diagnóstico. El tratamiento incluye la terapia con medicamentos y la utilización de dispositivos implantables. La miocardiopatía dilatada es la causa más frecuente de trasplante cardíaco.