Menopausia

Definición y Epidemiología

Definición

La menopausia es el cese fisiológico permanente de la menstruación debido a la pérdida de la actividad ovárica, que se determina retrospectivamente tras 12 meses consecutivos de ausencia de sangrado menstrual, y niveles bajos de estrógenos.

Epidemiología

• Edad media: 51 años
• Rango típico: 44–55 años de edad (95% de las mujeres)
• Anormal en < 40 años: insuficiencia ovárica primaria
• Factores que afectan a la edad:
  • Genética
  • Etnia
  • Tabaquismo
  • Antecedentes reproductivos
  • Quimioterapia o radiación pélvica
  • Histerectomía con conservación de los ovarios → deterioro postquirúrgico de la irrigación sanguínea
  • Ooforectomía bilateral → menopausia quirúrgica

Fisiología

La menopausia se caracteriza por una ↓ fisiológica en los ovocitos debido a una atresia progresiva, lo que finalmente conduce a un estado hipoestrogénico crónico en la posmenopausia. Durante la transición a la menopausia, los niveles hormonales fluctúan significativamente.

Fisiología de la transición a la menopausia

Recuento normal de ovocitos:

• Al nacer: 1–2 millones de ovocitos
• En la pubertad: 400 000 ovocitos
• A los 30–35 años: 100 000 ovocitos
• En la menopausia: < 1000 ovocitos

Efectos del estrógeno:

• Inhibe la liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
• Estimulación endometrial
• Lubricación vaginal
• Crecimiento de las mamas
• Crecimiento óseo
• Efectos moduladores sobre la termorregulación y el estado de ánimo

Transición de la edad reproductiva tardía a la menopausia temprana:

• La perimenopausia:
  • Período de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva
  • Comienza a una media de 4 años antes de la última menstruación
  • Suele durar entre 2–8 años
  • Se caracteriza por una creciente irregularidad menstrual y niveles hormonales fluctuantes
• ↓ Ovocitos → ↓ estrógenos → ↓ inhibición de la FSH → ↑ FSH → ↑ respuesta folicular → ↑ estrógenos (mitad del ciclo).
• Fluctuaciones significativas de estrógenos a lo largo del ciclo

Transición a la menopausia tardía:

• Atresia acelerada de ovocitos
• Suministro de folículos muy reducido → más ciclos anovulatorios
• ↓ Ovocitos → ↓ estrógenos → ↓ inhibición de la FSH → ↑ FSH → ↓ de la calidad de los ovocitos que son incapaces de responder → estrógenos permanecen ↓

Cambio del estrógeno primario, de estradiol (E2) a estrona (E1):

• Estradiol (E2):
  • Estrógenos primarios en mujeres premenopáusicas
  • Producido en los ovarios
  • ↓ Significativamente en la menopausia
• Estrona (E1):
  • Estrógenos primarios en mujeres posmenopáusicas
  • Se produce principalmente en el tejido adiposo

Otros cambios hormonales en la perimenopausia

Presentación Clínica

Los síntomas clínicos de la perimenopausia están causados por la fluctuación de los niveles hormonales en el periodo de transición a la menopausia. La presentación de la posmenopausia es el resultado de los niveles bajos de estrógeno que se producen tras el cese de la función ovárica, que persisten durante el resto de la vida de la mujer.

Síntomas asociados a la perimenopausia

• Cambios menstruales:
  • Edad reproductiva tardía: Los ciclos menstruales se acortan (los ciclos se acercan).
  • Transición a la menopausia: ciclos más cortos → ciclos más largos → ciclos muy irregulares/esporádicos → último período menstrual
• Síntomas vasomotores:
  • Sofocos
  • Ocurren en el 50–90% de las mujeres
  • Suelen durar entre 1–5 minutos, pero pueden durar hasta 45 minutos
  • Sudores nocturnos: pueden alterar significativamente el sueño → fatiga crónica
• Síntomas emocionales:
  • Cambios de humor e irritabilidad
  • Estrés y ansiedad
• Síntomas relacionados con la función sexual:
  • Síndrome genitourinario de la menopausia: atrofia vulvovaginal (los cambios físicos de la vulva, la vagina y el tracto urinario inferior debido a la deficiencia de estrógenos)
  • Resequedad y prurito vaginal
  • Dispareunia

Síntomas y afecciones asociadas a la posmenopausia

Estos síntomas son el resultado de una deficiencia de estrógenos a largo plazo:

• Pérdida de masa ósea:
  • Osteoporosis
  • Fracturas por fragilidad
• Enfermedades cardiovasculares:
  • Empeoramiento del perfil lipídico (↑ colesterol).
  • Aumento de peso
  • ↑ Riesgo de infarto de miocardio y eventos tromboembólicos
• Cambios en el cabello, los músculos y la piel:
  • El cabello se adelgaza.
  • La piel se vuelve más seca y áspera.
  • ↓ Masa magra y tono muscular
  • ↑ Masa grasa
• Síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia:
  • Sequedad/dispareunia
  • ↑ Riesgo de prolapso de órganos pélvicos
  • Problemas de incontinencia
  • ↑ Infecciones del tracto urinario (ITU)

Mnemotecnia

«HAVOCS» (en inglés):

• Hot flashes (sofocos)
• Atrophy of the Vagina (atrofia de la vagina)
• Osteoporosis (osteoporosis)
• Coronary artery disease (enfermedad arterial coronaria)
• Sleep disturbances (trastornos del sueño)

Diagnóstico

• Principalmente clínico
• Examen pélvico: Evaluar la atrofia vaginal en el contexto de las molestias sexuales.
• No está indicada la evaluación rutinaria de laboratorio:
  • Los niveles de FSH, LH y estrógenos fluctúan significativamente y no son clínicamente útiles en la mayoría de los casos.
  • Excepción: si la paciente está en torno a la edad de la menopausia con un sangrado anormal, el ↑ de la FSH puede ser útil para aclarar el estado de la menopausia
• Se debe evaluar el sangrado uterino anormal:
  • Biopsia de endometrio
  • Ultrasonido pélvico
  • Histeroscopia si el diagnóstico sigue siendo incierto
  • Posibles hallazgos patológicos:
    • Hiperplasia endometrial/cáncer
    • Leiomiomas
    • Pólipos
    • Adenomiosis
    • Disfunción ovulatoria por otras causas

Tratamiento

La mayoría de las mujeres en la perimenopausia y la posmenopausia no requieren tratamiento. Los objetivos principales del tratamiento son el alivio de los síntomas molestos y garantizar la salud a través de un examen adecuado.

Terapia hormonal para la menopausia

La terapia de reemplazo hormonal también se conoce como terapia hormonal para la menopausia.

Terapia con estrógenos:

• Eficaz para el tratamiento de:
  • Síntomas vasomotores: sofocos, sudores nocturnos → alteraciones del sueño
  • Síntomas del estado de ánimo en la peri (pero no en la post) menopausia
  • Síndrome genitourinario de la menopausia: sequedad vaginal, dispareunia
• Vías de la terapia:
  • Terapia sistémica: oral, parches transdérmicos, geles tópicos
  • Terapia vaginal: cremas, pastillas vaginales, anillo
• Selección de la vía y de la dosis:
  • Dar continuamente.
  • Se suele preferir la vía transdérmica para los síntomas vasomotores.
  • Se prefiere la terapia vaginal con estrógenos cuando se trata solamente de un síndrome genitourinario de la menopausia.
• El estrógeno estimula el endometrio → se requiere progestina si la paciente tiene útero

Progestinas:

• Mayor riesgo de efectos secundarios que la terapia con estrógenos
• Necesario para la protección del endometrio en pacientes con útero
• Selección de la vía y de la dosis:
  • Generalmente oral
  • Administrar cíclicamente si se sigue menstruando regularmente.
  • Administrar de forma continua si es posmenopáusica.

Candidatos a la terapia:

• Pacientes a menos de 10 años de la menopausia
• Pacientes < 60–65 años de edad
• Síntomas lo suficientemente graves como para afectar a la calidad de vida
• No hay contraindicaciones

Las contraindicaciones de la terapia hormonal para la menopausia incluye los antecedentes de:

• Cáncer de mama sensible a las hormonas
• Cáncer de endometrio de alto riesgo
• Sangrado vaginal inexplicable
• Enfermedades cardiovasculares
• Tromboembolismo venoso
• Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
• Enfermedad hepática aguda

Principios generales:

• Utilizar la dosis más baja durante el menor tiempo necesario para tratar los síntomas.
• No debe utilizarse para la prevención de enfermedades crónicas

Riesgos y beneficios más allá del alivio de los síntomas:

• Terapia de hormonal para la menopausia ↑ riesgo de:
  • Cáncer de mama
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular
  • Enfermedad de la vesícula biliar
• Terapia hormonal para la menopausia ↓ riesgo de:
  • Osteoporosis
  • Cáncer colorrectal
  • Mortalidad por todas las causas

Otras opciones de tratamiento de los síntomas vasomotores

• Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos:
  • Modular los efectos del estrógeno
  • Diferentes efectos (agonista vs antagonista) en diferentes tipos de tejidos
  • Ejemplos comunes:
    • Raloxifeno (agonista en hueso, antagonista en mama y útero)
    • Bazedoxifeno
    • Ospemifeno (específicamente para el síndrome genitourinario de la menopausia)
• Medicamentos no hormonales:
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): La paroxetina es el único ISRS aprobado por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés).
  • Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
  • Gabapentina
  • Clonidina
• Remedios botánicos y a base de hierbas: no se ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos
• Cambios en el estilo de vida:
  • Utilizar capas de ropa.
  • Mantener una temperatura ambiente más baja en casa.
  • Evitar el alcohol y la cafeína.
  • Tratamiento del estrés

Opciones de tratamiento para el síndrome genitourinario de la menopausia

• Dosis bajas de estrógeno vaginal:
  • Tratamiento más eficaz
  • Las dosis son lo suficientemente bajas como para que las progestinas no sean necesarias para la protección del endometrio.
• Lubricantes vaginales
• Hidratantes vaginales
• Actividad sexual regular o uso de dilatadores

Exámenes de tamizaje recomendados para las mujeres menopáusicas

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia ovárica primaria: enfermedad caracterizada por la alteración de la función ovárica en mujeres < 40 años de edad. Los síntomas son idénticos a los de la menopausia, incluyendo amenorrea, síntomas vasomotores y sequedad vaginal. La diferencia clave es la edad del paciente. La menopausia es un proceso fisiológico natural, mientras que la insuficiencia ovárica primaria es patológica, y puede estar causada por anomalías genéticas o cromosómicas, un proceso autoinmune o toxinas ováricas. El tratamiento es con terapia de reemplazo hormonal, abordando las preocupaciones de fertilidad, y el asesoramiento.
• Hemorragia uterina anormal: término preferido para designar una hemorragia uterina fuera de los parámetros normales, e incluye las hemorragias abundantes e irregulares. Entre las causas más comunes se encuentran los leiomiomas, los pólipos, la hiperplasia endometrial o la malignidad, la coagulopatía (especialmente en mujeres jóvenes) y la disfunción ovulatoria. El diagnóstico suele requerir una biopsia endometrial y un ultrasonido pélvico. El tratamiento depende de la etiología subyacente. Es importante excluir las causas patológicas de la hemorragia uterina anormal en las mujeres perimenopáusicas.
• Trastornos de ansiedad: pueden provocar sofocos, palpitaciones y síntomas del estado de ánimo, similares a los de la menopausia. A menudo, estas condiciones pueden coexistir con la menopausia. El tratamiento puede incluir ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina, otros ansiolíticos y psicoterapia.