Leucemia Linfoblástica Aguda

La leucemia/linfoma linfoblástico agudo son neoplasias malignas hematológicas caracterizadas por la proliferación descontrolada de células precursoras linfoides. La leucemia/linfoma linfoblástico agudo, son las formas más comunes de cáncer que afectan a los niños, muestran la presencia de un aumento de linfoblastos. En la leucemia/linfoma linfoblástico agudo, los linfoblastos reemplazan la médula ósea normal, eventualmente ingresan a la circulación e infiltran otros órganos. La presentación clínica incluye fatiga, hemorragia, fiebre e infecciones, todas ellas relacionadas con anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales. La aparición de los síntomas tardan días o semanas. Los efectos de masa de la infiltración maligna (en hueso, hígado, bazo) son comunes; por tanto, se observan hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. El diagnóstico se realiza mediante frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea, que muestran la presencia de linfoblastos. Los estudios de inmunofenotipificación, histoquímica y genética ayudan en la clasificación y orientación del tratamiento. El tratamiento es principalmente por quimioterapia, la cual se administra en fases (inducción, consolidación y mantenimiento). El pronóstico varía según la edad de aparición y el tipo de leucemia. La tasa de curación en niños es del 85%.

Última actualización: Abr 14, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Epidemiología y Etiología

Descripción General

Definición

La leucemia/linfoma linfoblástico agudo son neoplasias malignas hematológicas caracterizadas por la proliferación patológica de células precursoras linfoides (principalmente los linajes de células B y T)
en la médula ósea, con el desplazamiento posterior de otros precursores de células sanguíneas.

Clasificación

Sistema de la World Health Organization (WHO) 2016 (reemplaza la clasificación franco-estadounidense-británica):

Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B subclasificados según las características moleculares y citogenéticas:
- Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B con anomalías genéticas recurrentes:
  - t(12;21)(p13.2;q22.1): lesión genética más común en la leucemia/linfoma linfoblástico agudo infantil
  - t(9;22); gen de fusión BCR-ABL1 (cromosoma Filadelfia)
  - t(v;11q23); KMT2A reorganizado
  - t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1
  - Hiperdiploidía (> 50 cromosomas)
  - Hipodiploidía (< 46 cromosomas)
  - t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH
  - t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1
- Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B no especificado de otra manera
Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

Cáncer infantil más común:
- Alrededor del 85% de los casos se manifiestan en la infancia.
- En los niños, es 5 veces más común que la leucemia mieloide aguda.
Afecta a más niños que niñas
Pico de incidencia:
- 2–5 años de edad
- De nuevo a > 65 años de edad
En los Estados Unidos: incidencia de 3,4 casos en niños por cada 100 000 habitantes
Peor pronóstico en adultos

Etiología

Factores de riesgo:
- Radiación ionizante
- Exposición química (benceno, quimioterapia previa)
- El virus de la leucemia de células T humanas I (HTLV-I, por sus siglas en inglés), endémico en Japón y el Caribe, conduce a la leucemia/linfoma de células T en adultos.
Mayor riesgo en las siguientes afecciones con anomalías genéticas:
- Síndrome de Down
- Síndrome de Bloom
- Ataxia-telangiectasia
- Neurofibromatosis

Mnemotecnia

Para recordar la diferenciación entre leucemia linfoblástica aguda y leucemia crónica, “remember your ABC” (en inglés), son:
- A – Acute (agudo)
- B – Blasts predominate (predominan los blastos)
- C – Common in Children (común en niños)
- D – Drastic course (evolución drástica)
- E – Elderly (ancianos) (2do pico de incidencia)
- F – Few mature WBCs cause Fevers (leucopenia causa fiebre)
Para la crónica, es lo contrario:
- Predominan las células maduras
- Se presenta en adultos de mediana edad y mayores
- Evolución menos debilitante
- Leucocitosis y menos casos de fiebre/infecciones

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Fisiopatología

Hematopoyesis

La hematopoyesis comienza con una célula madre hematopoyética, que se incita a dividirse y diferenciarse con estímulos químicos apropiados (factores de crecimiento hematopoyéticos).

Las células madre linfoides dan lugar a los linfocitos:
- Células T
- Células B
- Células asesinas naturales
Las células madre mieloides finalmente se diferencian en plaquetas, eritrocitos, granulocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos) y monocitos:
- Interleuquina-3 estimula la diferenciación de células madre hematopoyéticas multipotenciales en células progenitoras mieloides.
- Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos → diferenciación de progenitores mieloides a granulocitos (neutrófilos) y monocitos
- Interleuquina-5 → diferenciación a eosinófilos
- Trombopoyetina → diferenciación a trombocitos (plaquetas)
- Eritropoyetina → diferenciación a eritrocitos

Hematopoyesis de la médula ósea:
Proliferación y diferenciación de los elementos formes de la sangre:
En la leucemia mieloide crónica, existe una proliferación sostenida de células en la línea granulocítica (mieloblastos → neutrófilos, basófilos, eosinófilos). Se ven tanto células en proceso de maduración como céulas maduras; por lo tanto, hay células que son solo parcialmente efectivas.
CFU-GEMM: unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacariocitos
CFU-GM: unidad formadora de colonias de macrófagos y granulocitos
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
M-CSF: factor estimulante de colonias de macrófagos
G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos
NK: células asesinas naturales
TPO: trombopoyetina
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Patogénesis

Los cambios genéticos afectan la expresión y función de los factores de transcripción en la maduración de las células madre.
Los cambios incluyen:
- Mutaciones genéticas que afectan a PAX5, ETV6
- Variantes polimórficas de ARID5B, CDKN2A e IKZF1
Las células progenitoras hematopoyéticas no se diferencian en células funcionales, lo que conduce a una maduración defectuosa de los precursores de linfocitos:
- Linaje B: 85%
- Linaje T: 10%–15%
- Linaje asesinas naturales: < 1%
En las leucemias agudas, las células anormales proliferan, pero no se diferencian en células sanguíneas maduras:
- Las células leucémicas ocupan el espacio de la médula ósea, suprimiendo la hematopoyesis normal → leucopenia, trombocitopenia y anemia
- Los blastos disfuncionales e inmaduros eventualmente ingresan al torrente sanguíneo, infiltrándose en otros órganos.

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Presentación Clínica

Características clínicas generales

Alrededor del 6% de los pacientes son asintomáticos.
La hepatomegalia y esplenomegalia (hallazgos más comunes en la presentación) pueden manifestarse como:
- Dolor abdominal
- Distensión abdominal
- Anorexia
- Pérdida de peso
Linfadenopatía (no dolorosa, firme, gomosa)
Fiebre
Dolor de huesos:
- Asociado con infiltración de la médula ósea
- Los niños pueden presentar cojera o dificultad para soportar peso.
Anomalías hematológicas:
- Anemia:
  - Palidez
  - Taquicardia, fatiga
- Trombocitopenia:
  - Equimosis
  - Petequias
- El recuento leucocitario puede ser normal, elevado o disminuido, pero muestra una función anormal y se presenta como:
  - Infecciones frecuentes o recurrentes
  - Fiebre
Menos frecuente:
- Cefalea por diseminación meníngea (< 5%)
- Agrandamiento testicular unilateral indoloro (< 1%)
- Masa mediastínica (asociada con leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T):
  - Puede causar el síndrome de la vena cava superior
  - Puede conducir a dificultad respiratoria (por compresión)