Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Leucemia Linfoblástica Aguda

La leucemia/linfoma linfoblástico agudo son neoplasias malignas hematológicas caracterizadas por la proliferación descontrolada de células precursoras linfoides. La leucemia/linfoma linfoblástico agudo, son las formas más comunes de cáncer que afectan a los niños, muestran la presencia de un aumento de linfoblastos. En la leucemia/linfoma linfoblástico agudo, los linfoblastos reemplazan la médula ósea normal, eventualmente ingresan a la circulación e infiltran otros órganos. La presentación clínica incluye fatiga, hemorragia, fiebre e infecciones, todas ellas relacionadas con anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales. La aparición de los síntomas tardan días o semanas. Los efectos de masa de la infiltración maligna (en hueso, hígado, bazo) son comunes; por tanto, se observan hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. El diagnóstico se realiza mediante frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea, que muestran la presencia de linfoblastos. Los estudios de inmunofenotipificación, histoquímica y genética ayudan en la clasificación y orientación del tratamiento. El tratamiento es principalmente por quimioterapia, la cual se administra en fases (inducción, consolidación y mantenimiento). El pronóstico varía según la edad de aparición y el tipo de leucemia. La tasa de curación en niños es del 85%.

Última actualización: 14 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La leucemia/linfoma linfoblástico agudo son neoplasias malignas hematológicas caracterizadas por la proliferación patológica de células precursoras linfoides (principalmente los linajes de células B y T)
en la médula ósea, con el desplazamiento posterior de otros precursores de células sanguíneas.

Clasificación

Sistema de la World Health Organization (WHO) 2016 (reemplaza la clasificación franco-estadounidense-británica):

  • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B subclasificados según las características moleculares y citogenéticas:
    • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B con anomalías genéticas recurrentes:
      • t(12;21)(p13.2;q22.1): lesión genética más común en la leucemia/linfoma linfoblástico agudo infantil
      • t(9;22); gen de fusión BCR-ABL1 (cromosoma Filadelfia)
      • t(v;11q23); KMT2A reorganizado
      • t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1
      • Hiperdiploidía (> 50 cromosomas)
      • Hipodiploidía (< 46 cromosomas)
      • t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH
      • t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1
    • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B no especificado de otra manera
  • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Cáncer infantil más común:
    • Alrededor del 85% de los casos se manifiestan en la infancia.
    • En los niños, es 5 veces más común que la leucemia mieloide aguda.
  • Afecta a más niños que niñas
  • Pico de incidencia:
    • 2–5 años de edad
    • De nuevo a > 65 años de edad
  • En los Estados Unidos: incidencia de 3,4 casos en niños por cada 100 000 habitantes
  • Peor pronóstico en adultos

Etiología

  • Factores de riesgo:
    • Radiación ionizante
    • Exposición química (benceno, quimioterapia previa)
    • El virus de la leucemia de células T humanas I (HTLV-I, por sus siglas en inglés), endémico en Japón y el Caribe, conduce a la leucemia/linfoma de células T en adultos.
  • Mayor riesgo en las siguientes afecciones con anomalías genéticas:
    • Síndrome de Down
    • Síndrome de Bloom
    • Ataxia-telangiectasia
    • Neurofibromatosis

Mnemotecnia

  • Para recordar la diferenciación entre leucemia linfoblástica aguda y leucemia crónica, “remember your ABC” (en inglés), son:
    • A – Acute (agudo)
    • B – Blasts predominate (predominan los blastos)
    • C – Common in Children (común en niños)
    • D – Drastic course (evolución drástica)
    • E – Elderly (ancianos) (2do pico de incidencia)
    • F – Few mature WBCs cause Fevers (leucopenia causa fiebre)
  • Para la crónica, es lo contrario:
    • Predominan las células maduras
    • Se presenta en adultos de mediana edad y mayores
    • Evolución menos debilitante
    • Leucocitosis y menos casos de fiebre/infecciones

Fisiopatología

Hematopoyesis

La hematopoyesis comienza con una célula madre hematopoyética, que se incita a dividirse y diferenciarse con estímulos químicos apropiados (factores de crecimiento hematopoyéticos).

  • Las células madre linfoides dan lugar a los linfocitos:
    • Células T
    • Células B
    • Células asesinas naturales
  • Las células madre mieloides finalmente se diferencian en plaquetas, eritrocitos, granulocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos) y monocitos:
    • Interleuquina-3 estimula la diferenciación de células madre hematopoyéticas multipotenciales en células progenitoras mieloides.
    • Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos → diferenciación de progenitores mieloides a granulocitos (neutrófilos) y monocitos
    • Interleuquina-5 → diferenciación a eosinófilos
    • Trombopoyetina → diferenciación a trombocitos (plaquetas)
    • Eritropoyetina → diferenciación a eritrocitos
Hematopoyesis de la médula ósea

Hematopoyesis de la médula ósea:
Proliferación y diferenciación de los elementos formes de la sangre:
En la leucemia mieloide crónica, existe una proliferación sostenida de células en la línea granulocítica (mieloblastos → neutrófilos, basófilos, eosinófilos). Se ven tanto células en proceso de maduración como céulas maduras; por lo tanto, hay células que son solo parcialmente efectivas.
CFU-GEMM: unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacariocitos
CFU-GM: unidad formadora de colonias de macrófagos y granulocitos
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
M-CSF: factor estimulante de colonias de macrófagos
G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos
NK: células asesinas naturales
TPO: trombopoyetina

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Patogénesis

  • Los cambios genéticos afectan la expresión y función de los factores de transcripción en la maduración de las células madre.
  • Los cambios incluyen:
    • Mutaciones genéticas que afectan a PAX5, ETV6
    • Variantes polimórficas de ARID5B, CDKN2A e IKZF1
  • Las células progenitoras hematopoyéticas no se diferencian en células funcionales, lo que conduce a una maduración defectuosa de los precursores de linfocitos:
    • Linaje B: 85%
    • Linaje T: 10%–15%
    • Linaje asesinas naturales: < 1%
  • En las leucemias agudas, las células anormales proliferan, pero no se diferencian en células sanguíneas maduras:
    • Las células leucémicas ocupan el espacio de la médula ósea, suprimiendo la hematopoyesis normal → leucopenia, trombocitopenia y anemia
    • Los blastos disfuncionales e inmaduros eventualmente ingresan al torrente sanguíneo, infiltrándose en otros órganos.

Presentación Clínica

Características clínicas generales

  • Alrededor del 6% de los pacientes son asintomáticos.
  • La hepatomegalia y esplenomegalia (hallazgos más comunes en la presentación) pueden manifestarse como:
    • Dolor abdominal
    • Distensión abdominal
    • Anorexia
    • Pérdida de peso
  • Linfadenopatía (no dolorosa, firme, gomosa)
  • Fiebre
  • Dolor de huesos:
    • Asociado con infiltración de la médula ósea
    • Los niños pueden presentar cojera o dificultad para soportar peso.
  • Anomalías hematológicas:
    • Anemia:
      • Palidez
      • Taquicardia, fatiga
    • Trombocitopenia:
      • Equimosis
      • Petequias
    • El recuento leucocitario puede ser normal, elevado o disminuido, pero muestra una función anormal y se presenta como:
      • Infecciones frecuentes o recurrentes
      • Fiebre
  • Menos frecuente:
    • Cefalea por diseminación meníngea (< 5%)
    • Agrandamiento testicular unilateral indoloro (< 1%)
    • Masa mediastínica (asociada con leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T):
      • Puede causar el síndrome de la vena cava superior
      • Puede conducir a dificultad respiratoria (por compresión)

Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda

Tabla: Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda
Características Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloide aguda
Población Más común en niños Más común en adultos
Características comunes
  • Síntomas de anemia, trombocitopenia, neutropenia (por función medular deprimida)
  • Inicio brusco (días a semanas)
  • Afectación del sistema nervioso central (SNC)
Hallazgos clínicos
  • Hepatomegalia y esplenomegalia
  • Linfadenopatía
  • Dolor de huesos (más común)
  • Puede afectar los testículos
  • Puede tener masa mediastínica
  • Organomegalia (menos frecuente)
  • Linfadenopatía (raro)
  • Leucemia cutis
  • Hipertrofia gingival
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)

Diagnóstico

Hallazgos diagnósticos

  • Hemograma con diferencial:
    • Anemia, trombocitopenia
    • Recuento leucocitario variable
  • Frotis periférico: linfoblastos
    • Escaso citoplasma basófilo (normalmente carecen de gránulos)
    • Núcleos prominentes
    • Nucléolos discretos/indistintos
    • Cromatina condensada
  • Examen de la médula ósea:
    • Hipercelularidad
    • Linfoblastos densamente empaquetados
  • Citoquímica:
    • Tinción acidó peryódico de Schiff: a menudo positiva (algunas células tienen gránulos acidó peryódico de Schiff positivos)
    • Mieloperoxidasa: negativa
    • Desoxinucleotidil transferasa terminal: positiva
  • Inmunofenotipicación (mediante citometría de flujo):
    • Caracteriza antígenos o marcadores en células tumorales:
      • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B: la mayoría son positivos para CD10, CD19, CD20, CD24, CD22 citoplasmático y CD-79a.
      • Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T: positivo para CD3 (se ven CD2–8); negativos para antígenos de células B
    • Ayuda en la clasificación y determinación del tratamiento y pronóstico
  • Análisis genético:
    • Identifica mutaciones
    • Importante en el pronóstico
Frotis de médula ósea de un paciente con leucemia linfoblástica aguda

a: frotis de médula ósea de un paciente con leucemia linfoblástica aguda, flecha que apunta a linfoblasto
b: linfoblasto: núcleo grande, citoplasma escaso

Imagen: “Segmentation of White Blood Cell From Acute Lymphoblastic Leukemia Images Using Dual-Threshold Method” por Li Y, Zhu R, Mi L, Cao Y, Yao D Licencia: CC BY 4.0

Estudios adicionales

  • Química sanguínea: puede sugerir síndrome de lisis tumoral u otras complicaciones metabólicas
  • Perfil de coagulación
  • Punción lumbar:
    • Para evaluar la afectación leucémica del SNC
    • Todos los niños deben ser evaluados antes de la terapia, ya que la participación del SNC afecta el tratamiento.
  • Imagenología:
    • Tomografía computarizada (TC) de tórax: evaluación de leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T (asociado a masa mediastínica)
    • Ecocardiograma o exploración cardiaca: evaluación previa al tratamiento de la función cardiaca (ya que puede verse afectada negativamente por la quimioterapia)

Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda

Tabla: Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda
Características Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloide aguda
Hallazgos de laboratorio Anemia, trombocitopenia, variación en los leucocitos
Frotis periférico o examen de médula ósea (morfología) Linfoblastos:
  • Núcleos grandes
  • Cromatina condensada
  • Nucléolos discretos
  • Citoplasma basófilo escaso
Mieloblastos:
  • Cromatina fina nuclear
  • Nucléolos prominentes (2–4)
  • Citoplasma más voluminoso
  • Gránulos citoplasmáticos azurófilos finos
  • Bastones de Auer
Citoquímica
  • Acidó peryódico de Schiff: positivo
  • MPO: negativa
  • Desoxinucleotidil transferasa terminal: positiva
  • Acidó peryódico de Schiff: negativo
  • Sudán negro B: positivo
  • MPO: positiva
  • Desoxinucleotidil transferasa terminal: negativa
Inmunofenotipificación
  • B-LLA/LBL: CD10, CD19, CD20, CD24, CD22 citoplasmático y CD-79a
  • T-LLA/LBL: CD2–8
CD13, CD33, CD117, HLA-DR
B-LLA/LBL: leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células B
T-ALL/LBL: leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células T
MPO: mieloperoxidasa

Tratamiento

Tratamiento

La quimioterapia, que puede durar de 2–3 años, es muy eficaz en pacientes jóvenes.

  • Terapia de inducción:
    • La quimioterapia inicial se administra para:
      • Erradicar las células tumorales (hasta < 5% de blastos)
      • Lograr una hematopoyesis normal
    • Régimen:
      • Vincristina, corticoides, asparaginasa
      • Con/sin antraciclina (doxorrubicina o daunorrubicina)
    • Los inhibidores de la tirosina cinasa se utilizan en casos de translocación t(9;22) (cromosoma Filadelfia).
    • Los efectos secundarios (debido a la toxicidad del medicamento o la rápida erradicación de las células tumorales) incluyen:
      • Síndrome de lisis tumoral
      • Sangrado o trombosis
      • Infección
      • Reacción alérgica/anafilaxia
      • Neuropatía (por vincristina)
      • Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal (por corticosteroides)
  • Profilaxis del SNC:
    • Recomendada en todos los niños
    • Comienza en la fase de inducción y se administra durante todo el período de tratamiento
    • Los protocolos incluyen:
      • Quimioterapia intratecal
      • Con/sin radioterapia del SNC (asociada con deterioro cognitivo, disminución del volumen de la sustancia blanca, tumores cerebrales secundarios)
  • Consolidación:
    • Ciclos adicionales de quimioterapia para eliminar las células tumorales restantes
    • Objetivo:
      • Evitar el rebrote
      • Disminuir la carga tumoral
      • Reducir los riesgos de las células leucémicas resistentes a los medicamentos
    • Comienza después de lograr la remisión completa
    • Los regímenes incluyen:
      • Citarabina
      • Metotrexato
      • Antraciclinas (e.g., daunorrubicina)
      • Agentes alquilantes (e.g., ciclofosfamida)
      • Epipodofilotoxinas (e.g., etopósido)
  • Tratamiento de mantenimiento:
    • Tratamiento menos intensivo durante 1–2 años
    • Régimen:
      • 6-mercaptopurina oral diaria (6-MP)
      • Metotrexato semanal
      • Vincristina periódica, prednisona, terapia intratecal
  • Trasplante alogénico de células madre para la leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo, como:
    • Pacientes con leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia positivo
    • Pacientes con mala respuesta inicial a la terapia de inducción

Terapia de soporte y monitoreo

  • Durante el tratamiento:
    • Monitorear la respuesta de la médula ósea.
    • Monitorear los efectos secundarios de la quimioterapia, que pueden incluir:
      • Supresión de la médula ósea
      • Estomatitis (úlceras en la boca)
      • Diarrea
    • Mejorar los síntomas y prevenir infecciones:
      • Transfusiones de eritrocitos y plaquetas para la anemia y la trombocitopenia
      • Factor estimulante de colonias de granulocitos para la neutropenia
      • Solo vacunas inactivas durante la quimioterapia
      • Profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol para la neumonía por Pneumocystis carinii
      • Profilaxis del herpes simple con aciclovir
    • Si hay fiebre, especialmente acompañada de neutropenia, se administran antibióticos de amplio espectro.
    • Modificación dietética (ajustar para pacientes con mucositis, dieta neutropénica)
  • Monitorización de recaída:
    • Tasa de recaída: 10%–15% en niños
    • Síntomas similares a los observados en la presentación inicial
    • Áreas de recaída:
      • Médula ósea
      • SNC
      • Testículos

Pronóstico

  • Niños (< 15 años); tasa de curación > 85%
  • El pronóstico disminuye con el aumento de la edad: tasa de curación de 30%–40% en adultos (≥ 40 años)
  • Un mejor pronóstico se asocia con:
    • Edad < 30 años
    • Mujer
    • Recuento leucocitario < 30 000/µL
    • Sin citogenética adversa
    • Translocación entre los cromosomas 12 y 21
    • Hiperdiploidía (células leucémicas con > 46 cromosomas)
    • Remisión completa en 4 semanas
  • Un peor pronóstico se asocia con:
    • Edad > 60 años
    • Hombres
    • Recuento leucocitario elevado (> 100 000/µL)
    • Citogenética adversa con translocaciones t(9;22) o cromosoma Filadelfia
    • Hipodiploidía (células leucémicas con < 46 cromosomas)

Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda

Tabla: Leucemia linfoblástica aguda vs. leucemia mieloide aguda
Tratamiento Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloide aguda
Inducción
  • Vincristina, corticoides, asparaginasa
  • Con/sin antraciclina (doxorrubicina o daunorrubicina)
  • Citarabina + daunorrubicina o idarrubicina
  • Medicamento adicional dirigido (basado en la mutación)
Consolidación Opciones:
  • Citarabina
  • Metotrexato
  • Antraciclinas
  • Agentes alquilantes
  • Epipodofilotoxinas
Quimioterapia adicional (citarabina)
Mantenimiento
  • 6-mercaptopurina oral diaria
  • Metotrexato semanal
  • Vincristina periódica, prednisona, terapia intratecal
Quimioterapia no mielosupresora y/o agente dirigido
Tratamiento adicional
  • Se administran inhibidores de la tirosina quinasa (e.g., imatinib), si hay translocación t(9;22) (cromosoma de Filadelfia)
  • Profilaxis del SNC
Leucemia promielocítica aguda:
  • ¡Emergencia médica!
  • Administrar ácido trans-retinoico + trióxido de arsénico.
Trasplante de células hematopoyéticas Para pacientes con mal pronóstico
Pronóstico
  • Generalmente mejor pronóstico en edades < 50 años
  • Las mutaciones asociadas afectan el pronóstico.

Diagnóstico Diferencial

  • Leucemia mieloide aguda: una neoplasia hematológica con transformación maligna y proliferación descontrolada de precursores mieloides. La leucemia mieloide aguda se observa predominantemente en los ancianos y se caracteriza por la acumulación de mieloblastos. La presentación clínica que consiste en fatiga, palidez, hemorragia, fiebre e infección está relacionada con anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales. Los efectos de masa de la infiltración maligna (en hueso, hígado y bazo) son menos frecuentes (que la leucemia linfocítica aguda). El frotis de sangre periférica y la biopsia de médula ósea muestran mieloblastos y la presencia de bastones de Auer. El tratamiento consiste principalmente en quimioterapia. El pronóstico varía según la edad de aparición y el tipo de leucemia.
  • Leucemia mieloide crónica: una proliferación maligna de la línea celular granulocítica con una diferenciación bastante normal. La anomalía genética subyacente es el cromosoma Filadelfia, un cromosoma 22 abreviado que resulta de la translocación recíproca (9;22)(q34;q11). Los pacientes tienen síntomas constitucionales, dolor esternal y esplenomegalia. Después de las pruebas de laboratorio se revela un recuento elevado de leucocitos y un mayor número de células inmaduras en un frotis periférico. En el 10% de las crisis blásticas, hay un aumento de linfoblastos como en la leucemia/linfoma linfoblástico agudo. El cromosoma Filadelfia se demuestra en las células mieloides en la leucemia mieloide crónica.
  • Leucemia linfocítica crónica: una neoplasia maligna hematológica caracterizada por la producción excesiva de linfocitos B monoclonales en la sangre periférica. Cuando la afectación es principalmente ganglionar, la afección se denomina linfoma linfocítico pequeño. La leucemia linfocítica crónica generalmente se presenta en ancianos y tiene una edad promedio de 70 años. El diagnóstico generalmente se realiza cuando se observa linfocitosis anormal en los hallazgos de laboratorio. También se pueden observar citopenias. Los linfocitos parecen maduros, pero son funcionalmente incompetentes; por lo tanto, las infecciones recurrentes son posibles.
  • Linfocitosis: las enfermedades infecciosas (mononucleosis infecciosa, infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis) y otras afecciones no infecciosas (enfermedades autoinmunes, hipersensibilidad) pueden dar lugar a linfocitos aberrantes. Los niveles elevados de linfocitos pueden persistir durante semanas o meses. Una afección subyacente suele revelarse mediante los antecedentes, el examen físico y los estudios de laboratorio.

Referencias

  1. Arber, D.A., et al. (2016). The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 127(20), 2391–2405. Retrieved April 26, 2021, from https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544
  2. Blum, W., Bloomfield, C.D. (2018). Acute myeloid leukemia. In Jameson, J., et al. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192017732
  3. Gajendra, S. (2016). Flow cytometry in acute leukemia. Clin Oncol. 1(1166). https://www.clinicsinoncology.com/pdfs_folder/cio-v1-id1166.pdf
  4. Hoelzer, D. (2018). Acute lymphoid leukemia. In Jameson J., et al. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192017841
  5. Horton, T.M., Steuber, P., Aster, J.C. (2021). Overview of the clinical presentation and diagnosis of acute lymphoblastic leukemia/lymphoma in children. UpToDate. Retrieved April 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-presentation-and-diagnosis-of-acute-lymphoblastic-leukemia-lymphoma-in-children
  6. Kolitz, J.E. (2021). Overview of acute myeloid leukemia in adults. UpToDate. Retrieved June 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-myeloid-leukemia-in-adults
  7. Larson, R. (2021). Initial treatment of acute promyelocytic leukemia in adults. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults
  8. Larson, R. (2021). Induction therapy for acute myeloid leukemia in medically-fit adults. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/induction-therapy-for-acute-myeloid-leukemia-in-medically-fit-adults
  9. Larson, R., Klepin, H. (2021). Pretreatment evaluation and prognosis of acute myeloid leukemia in older adults. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pretreatment-evaluation-and-prognosis-of-acute-myeloid-leukemia-in-older-adults
  10. Roberts, K.G. (2018). Genetics and prognosis of ALL in children vs adults. Hematology. American Society of Hematology. Education Program. 2018(1), 137–145. https://doi.org/10.1182/asheducation-2018.1.137
  11. Schiffer, C. (2021). Prognosis of acute myeloid leukemia. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/prognosis-of-acute-myeloid-leukemia
  12. Schiffer, C., Gurbuxani, S. (2021) Clinical manifestations, pathologic features and diagnosis of acute myeloid leukemia. UpToDate. Retrieved June 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-myeloid-leukemia
  13. Schiffer, C., Gurbuxani, S. (2021). Classification of acute myeloid leukemia. UpToDate. Retrieved June 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-of-acute-myeloid-leukemia
  14. Stock, W., Thirman, M. (2021). Pathogenesis of acute myeloid leukemia. UpToDate. Retrieved June 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-myeloid-leukemia
  15. Thirman, M.J., et al. (1993). Rearrangement of the MLL gene in acute lymphoblastic and acute myeloid leukemias with 11q23 chromosomal translocations. NEJM. 329(13), 909–914. https://doi.org/10.1056/NEJM199309233291302
  16. Zhang, Y., Le Beau, M., Aster, J. (2021). Classification, cytogenetics and molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia/lymphoma. UpToDate. Retrieved June 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-cytogenetics-and-molecular-genetics-of-acute-lymphoblastic-leukemia-lymphoma

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio utiliza cookies para mejorar su experiencia de uso. Al continuar utilizando nuestro servicio, usted acepta nuestra Declaración de Privacidad de Datos.

Details