Lesiones del Plexo Braquial

Descripción General

Anatomía

El plexo braquial es una red de nervios de la que surgen todos los nervios motores y sensitivos de la extremidad superior. Está formado por las raíces nerviosas de C5 a T1 y se divide en:

• Troncos:
  • Tronco superior: formado por las raíces C5 y C6
  • Tronco medio: formado por la raíz C7
  • Tronco inferior: formado por las raíces C8 y T1
• Divisiones: Cada tronco se divide en una división anterior y otra posterior.
• Fascículos, ramas y nervios:
  • El fascículo lateral se ramifica en:
    • Nervio musculocutáneo
    • Nervio mediano
  • El fascículo posterior se ramifica en:
    • Nervio axilar
    • Nervio subescapular
    • Nervio toracodorsal
    • Nervio radial
  • El fascículo medial se ramifica en:
    • Nervio mediano
    • Nervio cubital
    • Nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo
  • Nervio supraescapular: surge de la parte superior del tronco.
  • Nervio escapular dorsal: surge de la raíz C5
  • Nervio torácico largo: surge de las raíces C5, C6 y C7

Epidemiología

• Los síndromes del plexo braquial son raros:
  • Ocurren en el 0,4% de los pacientes con cáncer
  • Ocurren del 2% al 5% en los pacientes expuestos a la radiación
• La incidencia de plexopatía braquial idiopática o amiotrofia braquial es de 2–3 por cada 100 000.
• La relación de incidencia de lesiones traumáticas es de 2:1, hombres a mujeres.

Clasificación

• Según la ubicación de la lesión.
• Preganglionar supraclavicular:
  • Asociada con avulsión de las raíces nerviosas.
  • Por lo general, resulta en déficits motores y sensitivos permanentes.
  • Es común la denervación de los músculos del cuello
• Postganglionar supraclavicular:
  • A menudo debido a lesiones por tracción.
  • Las raíces nerviosas permanecen intactas.
• Infraclavicular: involucra a las ramas individuales del plexo.

Patogénesis

El plexo braquial puede lesionarse por varios mecanismos:

• Tracción nerviosa:
  • También conocida como lesión por estiramiento (como se observa en el parto de los bebés)
  • Ocurre por un tirón o tensión repentina y severa de los nervios.
• Compresión nerviosa:
  • Poco frecuente: el plexo braquial está protegido por estructuras óseas.
  • Ocurre en deportes de contacto.
• Es visible una transección del nervio en un traumatismo mayor
• Isquemia resultante de la oclusión de pequeños vasos intraneurales debido a:
  • Inflamación
  • Radiación
  • Anomalías metabólicas
• Invasión nerviosa directa por células cancerosas

Presentación Clínica

El inicio de los síntomas clínicos puede variar de agudo a insidioso, con dolor en el hombro o en la parte superior del brazo descrito como “similar a una descarga eléctrica” o una sensación de ardor.

Plexopatías traumáticas

• Traumatismo por lesiones:
  • Abiertas: heridas por cuchillo o arma de fuego, mordeduras de animales
  • Cerradas: accidentes de moto/automóvil, caídas a gran altura, hematomas
  • Las manifestaciones se correlacionan con los nervios afectados por la lesión.
• Traumatismo por lesiones deportivas: ardor (también llamado urente)
  • Causado por la tracción hacia abajo del hombro, que involucra al tronco superior del plexo braquial
  • La mayoría de las veces debido a movimientos en los que los jugadores son derrumbados por otros.
  • Se manifiesta como entumecimiento transitorio, parestesias o debilidad en el brazo
  • Suele ser breve y autolimitado; en ocasiones, la recuperación puede tardar días o semanas
• Parálisis de la mochila (también conocida como síndrome de la mochila o parálisis de cadete):
  • Afecta la parte superior del tronco (C5–C6)
  • Se presenta posterior al uso de una mochila o aparato similar
  • Generalmente, es indolora, debido al estiramiento o compresión de las fibras nerviosas
  • Síntomas:
    • Debilidad en la abducción y elevación del hombro.
    • Debilidad en la extensión del antebrazo, la muñeca y los dedos
    • Cierta pérdida sensorial en la misma distribución
    • La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en unos pocos meses.
• Parálisis obstétricas del plexo braquial:
  • Parálisis de Erb:
    • Más común que la parálisis de Klumpke
    • Afecta las raíces nerviosas C5 y C6
    • Deformidad: el brazo está colgando lateralmente, aducido y rotado medialmente
  • Parálisis de Klumpke:
    • Afecta las raíces nerviosas C8 y T1
    • Deformidad en “mano en garra”: hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas

Plexopatías no traumáticas

Amiotrofia neurálgica (atrofia progresiva de los tejidos musculares):

• Trastorno inflamatorio del plexo braquial
• También conocida como síndrome de Parsonage-Turner o plexopatía braquial idiopática
• Puede afectar tanto a niños como a adultos.
• Inicio repentino de dolor en el hombro/parte superior del brazo → debilidad y atrofia progresiva

Plexopatía braquial hereditaria:

• Autosómica dominante
• Caracterizada por plexopatías braquiales dolorosas y recurrentes
• Características: talla baja, hipotelorismo, pliegues cutáneos inusuales, pliegues en el cuello
• Rara

Plexopatía braquial neoplásica:

• Se presenta con dolor en el hombro/axila
• Tipos:
  • Primaria: debido a tumores neurogénicos (e.g., schwannomas, neurofibromas)
  • Secundaria: debido a que los ganglios linfáticos regionales causan compresión nerviosa; más comúnmente debido a cánceres de mama y pulmón
  • Paraneoplásica: por lesión desmielinizante por los anticuerpos contra la vaina de mielina, asociada al linfoma de Hodgkin
• Compromiso de la raíz nerviosa C8 o T1:
  • Se observa en los tumores de Pancoast (generalmente carcinoma de pulmón de células no pequeñas)
  • Las neuronas simpáticas recorren el plexo braquial sobre el vértice pulmonar.
  • Síntomas clínicos: síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) debido a una interrupción del suministro de la cadena simpática cervical al ojo

Plexopatía braquial inducida por radiación:

• Puede no presentarse hasta meses o años después de la radiación.
• Causada por daño axonal directo, desmielinización, infarto microvascular y fibrosis
• ↑ riesgo con quimioterapia concurrente

Síndrome de la salida torácica:

• Debido a la compresión de los vasos sanguíneos y los nervios cuando pasan entre la clavícula y la primera costilla
• Causas:
  • Accidentes
  • Lesiones ocupacionales por uso repetitivo
  • Variantes anatómicas
  • Hipertrofia del músculo escaleno o del pectoral menor en los levantadores de pesas y en atletas
• Los síntomas varían, pero pueden incluir:
  • Debilidad muscular
  • Adormecimiento
  • Cambios isquémicos
  • Edema de las extremidades superiores
  • Trombosis venosa

Plexopatía braquial relacionada con la diabetes:

• No tan común como la plexopatía lumbosacra
• Pueden ser mononeuropatías de los nervios cubital y mediano

Plexopatías iatrogénicas:

• Paresia postoperatoria clásica:
  • Causada por tracción o presión durante la cirugía
  • Se presenta con debilidad indolora y parestesia.
  • La recuperación es rápida y completa.
• Plexopatía posterior a la esternotomía mediana:
  • Ocurre posterior a una cirugía a corazón abierto.
  • Causada por una lesión en la rama anterior C8
  • Se presenta con debilidad en la mano, parestesia y dolor en el dermatoma C8
• Plexopatía por bloqueo anestésico:
  • Ocurre posterior al bloqueo del plexo braquial infraclavicular regional
  • Debido a traumatismo por la aguja de infusión, formación de hematoma o por neurotoxicidad del anestésico local
• Síndrome del compartimiento fascial braquial medial:
  • Ocurre posterior a la punción de la arteria axilar o braquial durante procedimientos como arteriografía o bloqueos anestésicos regionales axilares.
  • El hematoma en expansión provoca, con mayor frecuencia, la compresión nerviosa de los nervios mediano o cubital

Diagnóstico

La lesión patológica primaria en la mayoría de las plexopatías es la pérdida axonal, ya sea por traumatismo, desmielinización o compresión. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y en las pruebas realizadas.

Antecedentes

• Duración de los síntomas
• Características del dolor, cambios sensitivos, debilidad y atrofia muscular
• Infección, actividad o lesión asociada con el inicio de los síntomas
• Cambios en los síntomas con un cambio en la posición de la cabeza, el cuello o los brazos
• Síntomas autonómicos
• Cambios en la funcionalidad del brazo.
• Antecedentes médicos:
  • Neoplasia maligna, radiación, quimioterapia
  • Trastornos desmielinizantes
  • Diabetes
  • Plexopatía braquial previa
• Detalles del embarazo y del parto en pacientes neonatales (e.g., estiramiento/tracción)

Examen físico

• Inspección visual de cambios en la piel:
  • Cicatrices o heridas quirúrgicas
  • Atrofia muscular
• Palpación de los músculos del hombro y el brazo.
• Rangos de movimiento de la columna cervical y la extremidad superior
• Exploración de la pupila para posible síndrome de Horner
• Examen neurológico:
  • Fuerza motora
  • Examen sensitivo
  • Reflejos tendinosos profundos
• Pacientes neonatales: el diagnóstico clínico se realiza cuando la debilidad del brazo al nacer se ajusta a una distribución compatible con una lesión del plexo braquial.

Imagenología y estudios

• Radiografía de la columna cervical para anomalías óseas
• Radiografía de tórax si existe riesgo de una neoplasia pulmonar
• RM para anomalías estructurales (e.g., hernia discal, tumor)
• El ultrasonido puede distinguir las lesiones traumáticas preganglionares de las posganglionares de forma no invasiva.
• Electromiografía/estudios de conducción nerviosa:
  • Evalúan el daño axonal en los nervios motores
  • Brindan información sobre otros diagnósticos (e.g., síndromes de atrapamiento nervioso)
  • Los estudios de conducción de los nervios sensitivos son más sensibles a la pérdida axonal que los estudios de los nervios motores.

Tratamiento

Las lesiones traumáticas agudas pueden conducir a plexopatías que se autolimitan en unos pocos meses. Los tratamientos específicos para las plexopatías no traumáticas incluyen fisioterapia y medicamentos.

Plexopatías traumáticas

• Algunas situaciones pueden requerir una intervención quirúrgica de emergencia.
• Intervención quirúrgica que no se realiza de emergencia: indicada si no hay mejoría después de 3–4 meses
• Tipos de procedimientos:
  • Neurólisis
  • Injertos de nervios
  • Transferencia de nervios
  • Transferencia tendinosa y muscular
• Pronóstico: se observa una mejora en la función en aproximadamente el 60% de los pacientes después de la intervención quirúrgica

Plexopatías no traumáticas

Amiotrofia neurálgica:

• Tratamiento conservador:
  • Fisioterapia
  • Glucocorticoides
  • Analgésicos
• Pronóstico:
  • La recuperación es lenta, durante 1–3 años.
  • Algunos pacientes pueden tener una discapacidad permanente

Plexopatía braquial hereditaria:

• Glucocorticoides
• Analgésicos
• Fisioterapia

Plexopatía neoplásica:

• Radioterapia para reducir el dolor
• Analgésicos

Plexopatía inducida por radiación:

• Gabapentinoides (inhiben la neurotransmisión)
• Glucocorticoides
• Antidepresivos tricíclicos

Síndrome de la salida torácica:

• Medidas conservadoras:
  • Reducción de peso
  • Analgésicos
  • Programas de fortalecimiento
• Cirugía:
  • Síndrome de la salida torácica neurogénico verdadero → liberación quirúrgica de la banda fibrosa o resección de la costilla cervical rudimentaria
  • Síndrome de la salida torácica vascular → cirugía descompresiva

Plexopatías iatrogénicas:

• Tratamiento conservador
• Descompresión quirúrgica

Parálisis del plexo braquial neonatal:

• Fisioterapia para promover el fortalecimiento muscular
• Las indicaciones para la cirugía incluyen:
  • Pan-plexopatía y lesión preganglionar de la raíz nerviosa
  • Interrupción nerviosa completa y avulsiones de las raíces nerviosas
  • Recuperación funcional incompleta
• Inyección de toxina botulínica: puede ser útil para las contracturas/desequilibrios musculares
• Apoyo psicosocial para la discapacidad persistente en la infancia
• Pronóstico:
  • La recuperación espontánea ocurre dentro de 1–3 meses en la mayoría de los casos.
  • Pronóstico más favorable si existe mejora clínica temprana a las pocas semanas
  • Buen pronóstico con fuerza normal o casi normal en la flexión del codo, rotación externa del hombro y supinación del antebrazo a los 3 meses de edad

Diagnóstico Diferencial

• Radiculopatía cervical: se refiere al dolor y los síntomas neurológicos en las extremidades superiores debido a una lesión o inflamación de las raíces nerviosas de la columna cervical. Las causas de la radiculopatía cervical incluyen hernia discal cervical, infección, infiltración tumoral y desmielinización. Las características clínicas varían según la ubicación y el grado de afectación de la raíz nerviosa cervical. El diagnóstico se realiza con base en el examen clínico, RM y estudios de electrodiagnóstico. El tratamiento puede ser conservador con fisioterapia y control del dolor o con descompresión quirúrgica si no hay mejoría.
• Síndrome de Guillain-Barré: se refiere a una familia de polineuropatías inmunomediadas que ocurren después de una infección (e.g., Campylobacter jejuni). El síndrome de Guillain-Barré típico se caracteriza por parálisis neuromuscular monofásica aguda, que es simétrica y ascendente y puede progresar a insuficiencia respiratoria que requiere hospitalización prolongada. El tratamiento es principalmente de soporte y puede requerir plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.
• Esclerosis múltiple: enfermedad inflamatoria autoinmune crónica que conduce a la desmielinización del SNC. La etiología es incierta, pero se cree que tanto los factores genéticos como los ambientales juegan un papel importante. El diagnóstico se realiza mediante RM y examen de LCR. El tratamiento incluye corticosteroides para las exacerbaciones agudas y agentes modificadores de la enfermedad para reducir las exacerbaciones y retrasar la progresión de la enfermedad.
• Lesión medular: asociada a síndromes completos o incompletos por fractura vertebral, hernia discal o, en algunos casos, oclusión/isquemia arterial. El signo cardinal es un nivel de lesión discreto, por encima del cual la función neurológica está intacta y por debajo del cual está ausente o muy disminuida. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico y RM. El tratamiento depende de la causa del síndrome de la médula espinal e implica rehabilitación y cuidados sintomáticos a largo plazo.