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Lesiones del Plexo Braquial

El plexo braquial es una red de nervios que se originan en las raíces nerviosas cervicales inferiores y torácicas superiores. Las causas de las plexopatías braquiales incluyen lesiones traumáticas, lesiones relacionadas con el parto, procedimientos iatrogénicos, procesos neoplásicos y tratamientos previos con radiación. Los pacientes presentan déficits sensitivos y motores relacionados con el sitio de la lesión y los nervios involucrados. El diagnóstico se realiza en base a los hallazgos clínicos, estudios de imagenología y electrodiagnóstico. El tratamiento está relacionado con la etiología subyacente y puede ser médico o quirúrgico.

Última actualización: Jul 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Anatomía

El plexo braquial es una red de nervios de la que surgen todos los nervios motores y sensitivos de la extremidad superior. Está formado por las raíces nerviosas de C5 a T1 y se divide en:

  • Troncos:
    • Tronco superior: formado por las raíces C5 y C6
    • Tronco medio: formado por la raíz C7
    • Tronco inferior: formado por las raíces C8 y T1
  • Divisiones: Cada tronco se divide en una división anterior y otra posterior.
  • Fascículos, ramas y nervios:
    • El fascículo lateral se ramifica en:
      • Nervio musculocutáneo
      • Nervio mediano
    • El fascículo posterior se ramifica en:
      • Nervio axilar
      • Nervio subescapular
      • Nervio toracodorsal
      • Nervio radial
    • El fascículo medial se ramifica en:
      • Nervio mediano
      • Nervio cubital
      • Nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo
    • Nervio supraescapular: surge de la parte superior del tronco.
    • Nervio escapular dorsal: surge de la raíz C5
    • Nervio torácico largo: surge de las raíces C5, C6 y C7

Epidemiología

  • Los síndromes del plexo braquial son raros:
    • Ocurren en el 0,4% de los pacientes con cáncer
    • Ocurren del 2% al 5% en los pacientes expuestos a la radiación
  • La incidencia de plexopatía braquial idiopática o amiotrofia braquial es de 2–3 por cada 100 000.
  • La relación de incidencia de lesiones traumáticas es de 2:1, hombres a mujeres.

Clasificación

  • Según la ubicación de la lesión.
  • Preganglionar supraclavicular:
    • Asociada con avulsión de las raíces nerviosas.
    • Por lo general, resulta en déficits motores y sensitivos permanentes.
    • Es común la denervación de los músculos del cuello
  • Postganglionar supraclavicular:
    • A menudo debido a lesiones por tracción.
    • Las raíces nerviosas permanecen intactas.
  • Infraclavicular: involucra a las ramas individuales del plexo.

Patogénesis

El plexo braquial puede lesionarse por varios mecanismos:

  • Tracción nerviosa:
    • También conocida como lesión por estiramiento (como se observa en el parto de los bebés)
    • Ocurre por un tirón o tensión repentina y severa de los nervios.
  • Compresión nerviosa:
    • Poco frecuente: el plexo braquial está protegido por estructuras óseas.
    • Ocurre en deportes de contacto.
  • Es visible una transección del nervio en un traumatismo mayor
  • Isquemia resultante de la oclusión de pequeños vasos intraneurales debido a:
    • Inflamación
    • Radiación
    • Anomalías metabólicas
  • Invasión nerviosa directa por células cancerosas
Mechanisms of brachial plexus injury

Mecanismos de las lesiones del plexo braquial:
Arriba: Las lesiones por avulsión sacan las raíces de la médula espinal.
En el medio: Las lesiones por estiramiento atenúan el nervio.
Abajo: Las roturas provocan la discontinuidad completa del nervio.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

El inicio de los síntomas clínicos puede variar de agudo a insidioso, con dolor en el hombro o en la parte superior del brazo descrito como “similar a una descarga eléctrica” o una sensación de ardor.

Plexopatías traumáticas

  • Traumatismo por lesiones:
    • Abiertas: heridas por cuchillo o arma de fuego, mordeduras de animales
    • Cerradas: accidentes de moto/automóvil, caídas a gran altura, hematomas
    • Las manifestaciones se correlacionan con los nervios afectados por la lesión.
  • Traumatismo por lesiones deportivas: ardor (también llamado urente)
    • Causado por la tracción hacia abajo del hombro, que involucra al tronco superior del plexo braquial
    • La mayoría de las veces debido a movimientos en los que los jugadores son derrumbados por otros.
    • Se manifiesta como entumecimiento transitorio, parestesias o debilidad en el brazo
    • Suele ser breve y autolimitado; en ocasiones, la recuperación puede tardar días o semanas
  • Parálisis de la mochila (también conocida como síndrome de la mochila o parálisis de cadete):
    • Afecta la parte superior del tronco (C5–C6)
    • Se presenta posterior al uso de una mochila o aparato similar
    • Generalmente, es indolora, debido al estiramiento o compresión de las fibras nerviosas
    • Síntomas:
      • Debilidad en la abducción y elevación del hombro.
      • Debilidad en la extensión del antebrazo, la muñeca y los dedos
      • Cierta pérdida sensorial en la misma distribución
      • La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en unos pocos meses.
  • Parálisis obstétricas del plexo braquial:
    • Parálisis de Erb:
      • Más común que la parálisis de Klumpke
      • Afecta las raíces nerviosas C5 y C6
      • Deformidad: el brazo está colgando lateralmente, aducido y rotado medialmente
    • Parálisis de Klumpke:
      • Afecta las raíces nerviosas C8 y T1
      • Deformidad en “mano en garra”: hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas

Plexopatías no traumáticas

Amiotrofia neurálgica (atrofia progresiva de los tejidos musculares):

  • Trastorno inflamatorio del plexo braquial
  • También conocida como síndrome de Parsonage-Turner o plexopatía braquial idiopática
  • Puede afectar tanto a niños como a adultos.
  • Inicio repentino de dolor en el hombro/parte superior del brazo → debilidad y atrofia progresiva

Plexopatía braquial hereditaria:

  • Autosómica dominante
  • Caracterizada por plexopatías braquiales dolorosas y recurrentes
  • Características: talla baja, hipotelorismo, pliegues cutáneos inusuales, pliegues en el cuello
  • Rara

Plexopatía braquial neoplásica:

  • Se presenta con dolor en el hombro/axila
  • Tipos:
    • Primaria: debido a tumores neurogénicos (e.g., schwannomas, neurofibromas)
    • Secundaria: debido a que los ganglios linfáticos regionales causan compresión nerviosa; más comúnmente debido a cánceres de mama y pulmón
    • Paraneoplásica: por lesión desmielinizante por los anticuerpos contra la vaina de mielina, asociada al linfoma de Hodgkin
  • Compromiso de la raíz nerviosa C8 o T1:
    • Se observa en los tumores de Pancoast (generalmente carcinoma de pulmón de células no pequeñas)
    • Las neuronas simpáticas recorren el plexo braquial sobre el vértice pulmonar.
    • Síntomas clínicos: síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) debido a una interrupción del suministro de la cadena simpática cervical al ojo

Plexopatía braquial inducida por radiación:

  • Puede no presentarse hasta meses o años después de la radiación.
  • Causada por daño axonal directo, desmielinización, infarto microvascular y fibrosis
  • ↑ riesgo con quimioterapia concurrente

Síndrome de la salida torácica:

  • Debido a la compresión de los vasos sanguíneos y los nervios cuando pasan entre la clavícula y la primera costilla
  • Causas:
    • Accidentes
    • Lesiones ocupacionales por uso repetitivo
    • Variantes anatómicas
    • Hipertrofia del músculo escaleno o del pectoral menor en los levantadores de pesas y en atletas
  • Los síntomas varían, pero pueden incluir:
    • Debilidad muscular
    • Adormecimiento
    • Cambios isquémicos
    • Edema de las extremidades superiores
    • Trombosis venosa

Plexopatía braquial relacionada con la diabetes:

  • No tan común como la plexopatía lumbosacra
  • Pueden ser mononeuropatías de los nervios cubital y mediano

Plexopatías iatrogénicas:

  • Paresia postoperatoria clásica:
    • Causada por tracción o presión durante la cirugía
    • Se presenta con debilidad indolora y parestesia.
    • La recuperación es rápida y completa.
  • Plexopatía posterior a la esternotomía mediana:
    • Ocurre posterior a una cirugía a corazón abierto.
    • Causada por una lesión en la rama anterior C8
    • Se presenta con debilidad en la mano, parestesia y dolor en el dermatoma C8
  • Plexopatía por bloqueo anestésico:
    • Ocurre posterior al bloqueo del plexo braquial infraclavicular regional
    • Debido a traumatismo por la aguja de infusión, formación de hematoma o por neurotoxicidad del anestésico local
  • Síndrome del compartimiento fascial braquial medial:
    • Ocurre posterior a la punción de la arteria axilar o braquial durante procedimientos como arteriografía o bloqueos anestésicos regionales axilares.
    • El hematoma en expansión provoca, con mayor frecuencia, la compresión nerviosa de los nervios mediano o cubital

Diagnóstico

La lesión patológica primaria en la mayoría de las plexopatías es la pérdida axonal, ya sea por traumatismo, desmielinización o compresión. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y en las pruebas realizadas.

Antecedentes

  • Duración de los síntomas
  • Características del dolor, cambios sensitivos, debilidad y atrofia muscular
  • Infección, actividad o lesión asociada con el inicio de los síntomas
  • Cambios en los síntomas con un cambio en la posición de la cabeza, el cuello o los brazos
  • Síntomas autonómicos
  • Cambios en la funcionalidad del brazo.
  • Antecedentes médicos:
    • Neoplasia maligna, radiación, quimioterapia
    • Trastornos desmielinizantes
    • Diabetes
    • Plexopatía braquial previa
  • Detalles del embarazo y del parto en pacientes neonatales (e.g., estiramiento/tracción)

Examen físico

  • Inspección visual de cambios en la piel:
    • Cicatrices o heridas quirúrgicas
    • Atrofia muscular
  • Palpación de los músculos del hombro y el brazo.
  • Rangos de movimiento de la columna cervical y la extremidad superior
  • Exploración de la pupila para posible síndrome de Horner
  • Examen neurológico:
    • Fuerza motora
    • Examen sensitivo
    • Reflejos tendinosos profundos
  • Pacientes neonatales: el diagnóstico clínico se realiza cuando la debilidad del brazo al nacer se ajusta a una distribución compatible con una lesión del plexo braquial.

Imagenología y estudios

  • Radiografía de la columna cervical para anomalías óseas
  • Radiografía de tórax si existe riesgo de una neoplasia pulmonar
  • RM para anomalías estructurales (e.g., hernia discal, tumor)
  • El ultrasonido puede distinguir las lesiones traumáticas preganglionares de las posganglionares de forma no invasiva.
  • Electromiografía/estudios de conducción nerviosa:
    • Evalúan el daño axonal en los nervios motores
    • Brindan información sobre otros diagnósticos (e.g., síndromes de atrapamiento nervioso)
    • Los estudios de conducción de los nervios sensitivos son más sensibles a la pérdida axonal que los estudios de los nervios motores.

Tratamiento

Las lesiones traumáticas agudas pueden conducir a plexopatías que se autolimitan en unos pocos meses. Los tratamientos específicos para las plexopatías no traumáticas incluyen fisioterapia y medicamentos.

Plexopatías traumáticas

  • Algunas situaciones pueden requerir una intervención quirúrgica de emergencia.
  • Intervención quirúrgica que no se realiza de emergencia: indicada si no hay mejoría después de 3–4 meses
  • Tipos de procedimientos:
    • Neurólisis
    • Injertos de nervios
    • Transferencia de nervios
    • Transferencia tendinosa y muscular
  • Pronóstico: se observa una mejora en la función en aproximadamente el 60% de los pacientes después de la intervención quirúrgica

Plexopatías no traumáticas

Amiotrofia neurálgica:

  • Tratamiento conservador:
    • Fisioterapia
    • Glucocorticoides
    • Analgésicos
  • Pronóstico:
    • La recuperación es lenta, durante 1–3 años.
    • Algunos pacientes pueden tener una discapacidad permanente

Plexopatía braquial hereditaria:

  • Glucocorticoides
  • Analgésicos
  • Fisioterapia

Plexopatía neoplásica:

  • Radioterapia para reducir el dolor
  • Analgésicos

Plexopatía inducida por radiación:

  • Gabapentinoides (inhiben la neurotransmisión)
  • Glucocorticoides
  • Antidepresivos tricíclicos

Síndrome de la salida torácica:

  • Medidas conservadoras:
    • Reducción de peso
    • Analgésicos
    • Programas de fortalecimiento
  • Cirugía:
    • Síndrome de la salida torácica neurogénico verdadero → liberación quirúrgica de la banda fibrosa o resección de la costilla cervical rudimentaria
    • Síndrome de la salida torácica vascular → cirugía descompresiva

Plexopatías iatrogénicas:

  • Tratamiento conservador
  • Descompresión quirúrgica

Parálisis del plexo braquial neonatal:

  • Fisioterapia para promover el fortalecimiento muscular
  • Las indicaciones para la cirugía incluyen:
    • Pan-plexopatía y lesión preganglionar de la raíz nerviosa
    • Interrupción nerviosa completa y avulsiones de las raíces nerviosas
    • Recuperación funcional incompleta
  • Inyección de toxina botulínica: puede ser útil para las contracturas/desequilibrios musculares
  • Apoyo psicosocial para la discapacidad persistente en la infancia
  • Pronóstico:
    • La recuperación espontánea ocurre dentro de 1–3 meses en la mayoría de los casos.
    • Pronóstico más favorable si existe mejora clínica temprana a las pocas semanas
    • Buen pronóstico con fuerza normal o casi normal en la flexión del codo, rotación externa del hombro y supinación del antebrazo a los 3 meses de edad

Diagnóstico Diferencial

  • Radiculopatía cervical: se refiere al dolor y los síntomas neurológicos en las extremidades superiores debido a una lesión o inflamación de las raíces nerviosas de la columna cervical. Las causas de la radiculopatía cervical incluyen hernia discal cervical, infección, infiltración tumoral y desmielinización. Las características clínicas varían según la ubicación y el grado de afectación de la raíz nerviosa cervical. El diagnóstico se realiza con base en el examen clínico, RM y estudios de electrodiagnóstico. El tratamiento puede ser conservador con fisioterapia y control del dolor o con descompresión quirúrgica si no hay mejoría.
  • Síndrome de Guillain-Barré: se refiere a una familia de polineuropatías inmunomediadas que ocurren después de una infección (e.g., Campylobacter jejuni). El síndrome de Guillain-Barré típico se caracteriza por parálisis neuromuscular monofásica aguda, que es simétrica y ascendente y puede progresar a insuficiencia respiratoria que requiere hospitalización prolongada. El tratamiento es principalmente de soporte y puede requerir plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.
  • Esclerosis múltiple: enfermedad inflamatoria autoinmune crónica que conduce a la desmielinización del SNC. La etiología es incierta, pero se cree que tanto los factores genéticos como los ambientales juegan un papel importante. El diagnóstico se realiza mediante RM y examen de LCR. El tratamiento incluye corticosteroides para las exacerbaciones agudas y agentes modificadores de la enfermedad para reducir las exacerbaciones y retrasar la progresión de la enfermedad.
  • Lesión medular: asociada a síndromes completos o incompletos por fractura vertebral, hernia discal o, en algunos casos, oclusión/isquemia arterial. El signo cardinal es un nivel de lesión discreto, por encima del cual la función neurológica está intacta y por debajo del cual está ausente o muy disminuida. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico y RM. El tratamiento depende de la causa del síndrome de la médula espinal e implica rehabilitación y cuidados sintomáticos a largo plazo.

Referencias

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  3. Selcen, D. (2021). Neonatal brachial plexus palsy. UpToDate. Retrieved August 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neonatal-brachial-plexus-palsy
  4. Kuhlman, G. (2021). Burners (Stingers): Acute brachial plexus injury in the athlete. UpToDate. Retrieved August 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/burners-stingers-acute-brachial-plexus-injury-in-the-athlete
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  6. Upadhyaya, V, & Upadhyaya, DN. (2019). Current status of magnetic resonance neurography in evaluating patients with brachial plexopathy. Neurology India. 67(Supplement), S118–S124. https://doi.org/10.4103/0028-3886.250730
  7. Warade, AC, Jha, AK, Pattankar, S, & Desai, K. (2019). Radiation-induced brachial plexus neuropathy: A review. Neurology India. 67(Supplement), S47–S52. https://doi.org/10.4103/0028-3886.250704

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