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Leishmania/Leishmaniasis

Las especies de Leishmania son parásitos intracelulares obligatorios que se transmiten a través de un flebótomo infectado. La enfermedad es endémica en Asia, Oriente Medio, África, el Mediterráneo y América Central y del Sur. La presentación clínica varía dependiendo de la patogenicidad de la especie y de la respuesta inmunitaria del huésped. La forma más leve es la leishmaniasis cutánea, caracterizada por úlceras cutáneas indoloras. El tipo mucocutáneo implica una mayor destrucción de los tejidos, provocando deformidades. La leishmaniasis visceral, la forma más grave, se presenta con hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y fiebre. El tratamiento se basa en la gravedad clínica y el estado inmunitario del paciente. Algunas lesiones cutáneas se resuelven espontáneamente o requieren una terapia local. Sin embargo, el tratamiento sistémico (anfotericina B) es necesario para la leishmaniasis visceral.

Última actualización: 14 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales

Leishmania spp.

  • Estructura:
    • Unicelular, con cuerpo delgado y flagelo polar (dependiendo de la forma)
    • Especies morfológicamente similares, con características moleculares diferentes
  • 2 formas:
    • Promastigote: organismo flagelado extracelular dentro del flebótomo
    • Amastigote: organismo ovoide intracelular obligatorio no flagelado en el huésped humano o animal
  • Enfermedades asociadas:
    • Leishmaniasis cutánea, también llamada:
      • Llaga oriental
      • Úlcera del Chiclero
      • Hervor de Bagdad
    • Leishmaniasis mucocutánea o mucosa (también llamada espundia)
    • Leishmaniasis visceral (también llamada kala-azar o «fiebre negra»)

Especies clínicamente relevantes

  • Leishmania donovani (L. donovani), L. infantum (leishmaniasis visceral)
  • L. tropica, L. major (leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo)
  • L. mexicana (leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo)
  • L. braziliensis, L. panamensis y L. peruviana (leishmaniasis mucocutánea)

Epidemiología

  • Prevalencia mundial: 4,8 millones
  • 20–30 000 muertes al año
  • Zonas geográficas afectadas:
    • Leishmaniasis del Viejo Mundo:
      • Especies que se encuentran en África, Asia y Europa
      • Asociadas a una enfermedad cutánea o visceral
    • Leishmaniasis del Nuevo Mundo:
      • Especies que se encuentran en el continente americano (sobre todo en América Central y del Sur)
      • Asociadas a enfermedades cutáneas, mucocutáneas y viscerales

Patogénesis

Reservorios y transmisión

  • Reservorios: mamíferos (e.g., perros, roedores y zorros)
  • Transmisión:
    • Picadura por un flebótomo infectado (vector):
      • Antroponótica (de humanos infectados a humanos sanos)
      • Zoonótica (del reservorio animal infectado a los humanos sanos)
    • La transmisión de persona a persona también puede producirse a través de agujas infectadas compartidas.

Fisiopatología

En el flebótomo:

  • Los flebótomos nocturnos adquieren amastigotes de un huésped zoonótico.
  • En el intestino, los amastigotes se convierten en promastigotes flagelados y se replican.
  • Los promastigotes eventualmente migran a la probóscide.
  • Cuando el flebótomo pica a un humano, los promastigotes se inyectan en la piel.

En los humanos:

  • Promastigotes:
    • Son fagocitados por los macrófagos
    • Pierden los flagelos y forman amastigotes
  • Los amastigotes se multiplican dentro del fagolisosoma, que se ve en los frotis como una forma distintiva: cuerpos de Leishman-Donovan.
  • Evasión y supervivencia facilitada por:
    • Lipofosfoglicano de superficie (↓ fijación del complemento, ↑ inactivación del complemento)
    • Fosfatasa ácida de membrana: ↓ explosión oxidativa de los macrófagos y enzimas lisosomales
    • Supresión de los linfocitos T colaboradores CD4+
  • La multiplicación de los amastigotes conduce a la ruptura celular:
    • Diseminación de los organismos a otras células
    • Permitiendo que el organismo sea posiblemente ingerido mientras se alimenta el flebótomo

Proceso patológico

  • Depende de la patogenicidad de la especie y de la respuesta inmunitaria del huésped
  • Leishmaniasis cutánea localizada:
    • Las especies provocan una respuesta inmunitaria celular adecuada (linfocitos T CD4+) que conduce a la liberación de óxido nítrico tóxico por parte de los macrófagos, reduciendo los parásitos.
    • La enfermedad conduce a una eventual curación espontánea con la desaparición de las lesiones.
  • Leishmaniasis mucocutánea o mucosa:
    • Secuencia cutánea similar a la de la leishmaniasis cutánea, pero seguida de lesiones secundarias después de semanas o meses
    • Se observa destrucción tisular, especialmente en las estructuras nasofaríngeas
  • Leishmaniasis visceral:
    • Otras cepas no consiguen provocar una respuesta inmunitaria celular, lo que da lugar a una infección diseminada.
    • Diseminación desde el torrente sanguíneo hacia las células reticuloendoteliales: hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos
Ciclo de vida de la leishmaniosis

Ciclo de vida de los parásitos del género Leishmania, causantes de la enfermedad de la leishmaniasis:

En el lado izquierdo (empezando por abajo): el flebótomo adquiere amastigotes de un mamífero infectado. Los amastigotes se transforman en promastigotes extracelulares que se multiplican en el intestino medio. Finalmente, los promastigotes migran a la probóscide del flebótomo, listos para ser transferidos a un huésped cuando el flebótomo pique.
En el lado derecho (empezando por arriba): los promastigotes se transfieren a los mamíferos y son fagocitados por los macrófagos. En la célula, los promastigotes se transforman en amastigotes y se multiplican. La célula afectada se rompe y los amastigotes se propagan para infectar otras células.

Imagen: “Leishmaniasis life cycle diagram” por Mariana Ruiz Villarreal. Licencia: Dominio Público

Presentación Clínica

Leishmaniasis cutánea

  • Cepas causantes:
    • L. tropica
    • L. mexicana
    • L. major
  • Periodo de incubación: de semanas a meses
  • Espectro de la enfermedad cutánea:
    • Leishmaniasis cutánea localizada:
      • El tipo más común
      • Una o varias pápulas rosadas e indoloras en el lugar de la picadura
      • Afecta a las zonas expuestas
      • Las lesiones se agrandan y se ulceran centralmente, se cubren con una escara hiperqueratósica o con material fibrinoso blanco.
      • Puede tener lesiones satelitales
      • A menudo se curan dejando una cicatriz despigmentada después de varios meses
    • Leishmaniasis recidivante:
      • Asociado a L. tropica
      • Las pápulas se desarrollan alrededor de la cicatriz de una lesión primaria previamente curada.
      • Pueden aparecer tras un traumatismo en la misma lesión curada muchos años después
    • Leishmaniasis cutánea difusa:
      • Se desarrolla una lesión localizada, pero no hay ulceración
      • Los amastigotes se extienden a otras zonas de la piel, dando lugar a nódulos o placas.
      • Afectan la cara y las superficies extensoras de las extremidades, incluso a todo el cuerpo
      • Los pacientes en riesgo tienen un defecto en la respuesta inmune celular (la biopsia muestra una mínima reacción linfocítica).

Leishmaniasis mucocutánea

  • Cepas causantes:
    • L. braziliensis
    • L. panamensis
    • L. peruviana
  • Periodo de incubación: semanas
  • Signos y síntomas:
    • Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.
    • Lesiones dolorosas destructivas de la mucosa que afectan a los tejidos de la mucosa nasofaríngea y palatina (ocasionalmente, al periné).
    • Pueden destruir completamente el tabique nasal
    • Se presentan con secreciones mucosas, deformidades y dolor

Leishmaniasis visceral

  • Cepas causantes:
    • L. donovani
    • L. infantum
  • Periodo de incubación: 2–6 meses (pero puede llegar hasta los 24 meses)
  • Signos y síntomas:
    • La diseminación se produce desde la lesión inicial hacia las células reticuloendoteliales, incluyendo el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea.
    • Síntomas sistémicos:
      • Fiebre y escalofríos
      • Anorexia
      • Pérdida de peso
    • Hiperpigmentación de la piel
    • Linfadenopatía
    • Malestar abdominal (secundario a la hepatoesplenomegalia)
    • Palidez (secundaria a la anemia producida por el secuestro esplénico o la supresión de la médula ósea)
    • Erupción petequial y hemorragia (por trombocitopenia y/o pancitopenia por la disfunción de la médula ósea)
    • En la enfermedad avanzada: ascitis y edema (por hipoalbuminemia)
    • Leishmaniasis dérmica post-Kala-Azar:
      • En la India, Sudán y otros países del este de África, algunos desarrollan lesiones cutáneas durante la leishmaniasis visceral o después del tratamiento de la misma.
      • Se presenta con máculas hipopigmentadas, pápulas o nódulos; con posible infiltración de la piel y la mucosa oral

Diagnóstico

Herramientas generales para el diagnóstico

  • Se basa principalmente en los antecedentes (incluidos los viajes) y los hallazgos clínicos
  • Muestras:
    • Leishmaniasis cutánea: aspirado, raspado o biopsia de la lesión cutánea
    • Leishmaniasis mucocutánea: biopsia de la mucosa, raspado dental
    • Leishmaniasis visceral: aspirados de médula ósea, hígado, ganglios linfáticos o bazo
  • Pruebas:
    • Examen histopatológico de la muestra:
      • Uso de tinciones de Giemsa, Leishman o Wright
      • Visualización de amastigotes o cuerpos de Leishman-Donovan (organismos redondos con núcleo, citoplasma y cinetoplasto en forma de varilla)
    • Cultivo de los tejidos aspirados (resultados en 1–3 semanas)
    • Pruebas moleculares (requiere de laboratorios especializados): reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés)
    • Prueba cutánea (prueba cutánea de Montenegro):
      • Inyección de promastigotes muertos; induración ≥ 5 mm es positiva
      • Uso en la leishmaniasis cutánea (excepto en la presentación difusa)
      • Prueba positiva: infección presente o pasada (resuelta)
      • Negativo en pacientes inmunosuprimidos, leishmaniasis visceral activa (se vuelve positivo después del tratamiento)
      • No disponible en Estados Unidos

Pruebas adicionales para la leishmaniasis visceral

  • Serología o detección de anticuerpos:
    • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
    • Prueba de inmunofluorescencia indirecta
  • Pruebas inmunocromatográficas rápidas:
    • Detectan anticuerpos contra el antígeno recombinante rK39 (39 aminoácidos en la región de la quinesina de L. infantum)
    • Utilizado en la práctica (resultados en 15 minutos)
    • Sangre o suero por punción dactilar
    • Positivo durante años, por lo que no se utiliza para detectar recaídas o curación
  • Hemograma: ↓ leucocitos, hemoglobina, plaquetas
  • Pruebas de función hepática anormales

Tratamiento

Leishmaniasis cutánea

  • La mayoría de las lesiones no complicadas (pequeñas (< 1 cm), lesiones únicas en pacientes inmunocompetentes) se resuelven espontáneamente.
  • El tratamiento acelera la curación y disminuye las cicatrices y la sobreinfección.
  • Tratamiento local recomendado en:
    • Lesiones persistentes o con diseminación
    • Lesiones en la cara o en las manos
  • Opciones de tratamiento local:
    • Crioterapia
    • Terapia local de calor
    • Medicamentos intralesionales antimoniales pentavalentes
    • Paromomicina tópica
  • Tratamiento sistémico recomendado en:
    • Leishmaniasis cutánea difusa, leishmaniasis recidivante
    • Lesión grande (≥ 5 cm)
    • Lesiones cutáneas múltiples (> 4)
    • Nódulos subcutáneos
    • Pacientes inmunosuprimidos con leishmaniasis cutánea
    • Terapia local fallida
  • Opciones de tratamiento sistémico:
    • Miltefosina
    • Azoles
    • Desoxicolato de anfotericina
    • Anfotericina B liposomal
    • Medicamentos antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina)
    • Pentamidina

Leishmaniasis mucocutánea

  • Medicamentos antimoniales pentavalentes (con pentoxifilina)
  • Anfotericina B liposomal
  • Miltefosina

Leishmaniasis visceral

  • Anfotericina B liposomal (preferida en América y Europa)
  • Medicamentos antimoniales pentavalentes
  • Miltefosina
  • Tratar el VIH, si está presente, cuando lo tolere el paciente.
  • Pronóstico: tasa de mortalidad 75%–90% sin tratamiento

Prevención

  • Reducir la cantidad de flebótomos rociando las zonas de vivienda y de descanso con insecticida.
  • Minimizar la exposición a los flebótomos:
    • Reducir el tiempo que pasa al aire libre desde el amanecer hasta el atardecer.
    • Utilizar mosquiteras tratadas con insecticida.
    • Aplicar repelente de insectos en la piel expuesta.

Comparación de los Protozoos Flagelados

Tabla: Comparación de los protozoos flagelados clínicamente relevantes
Giardia Leishmania Trypanosoma Trichomonas
Características
  • 4 pares de flagelos
  • Forma ovoide
  • Disco adhesivo
  • Anaerobio
  • Variación antigénica
  • Flagelo único y polar
  • Cuerpo delgado y alargado
  • Flagelo único y polar
  • Membrana ondulada
  • Delgado, con forma irregular
  • Variación antigénica
  • 5 flagelos
  • Membrana ondulada
  • Forma ovoide
  • Anaerobio facultativo
Formas
  • Quiste
  • Trofozoíto
  • Promastigote
  • Amastigote
  • Tripomastigote
  • Amastigote
  • Epimastigote
  • Trofozoíto
  • No hay forma de quiste
Transmisión
  • Agua contaminada
  • Fecal-oral
  • Vector (flebótomo)
  • De humano a humano
  • Zoonótica (roedores, perros, zorros)
  • Vector (mosca tsé-tsé, chinche)
  • Transfusión sanguínea
Transmisión sexual
Entidad clínica Giardiasis Leishmaniasis
  • Enfermedad del sueño africana
  • Enfermedad de Chagas
Tricomoniasis
Diagnóstico
  • ELISA
  • DFA
  • NAAT
  • Análisis microscópico de las heces
  • Frotis de sangre
  • Biopsia
  • PCR
  • Prueba cutánea de la leishmanina
  • Niveles de anticuerpos
  • Frotis de sangre
  • Niveles de anticuerpos
  • Xenodiagnóstico
  • Microscopía de las secreciones vaginales
  • NAAT
  • Cultivo de orina o de hisopado uretral
Tratamiento
  • Metronidazol
  • Tinidazol
  • Nitazoxanida
Depende del síndrome clínico:
  • Anfotericina B
  • Antimoniales pentavalentes
  • Miltefosina
Depende de la enfermedad clínica:
  • Suramina
  • Pentamidina
  • Melarsoprol
  • Eflornitina
  • Nifurtimox
  • Benzinidazol
  • Metronidazol
  • Tinidazol
Prevención
  • Lavado de manos
  • Tratamiento del agua
  • Insecticidas
  • Repelente de insectos
  • Ropa protectora
  • Insecticidas
  • Repelente de insectos
  • Mosquiteros
  • Ropa protectora
  • Tratamiento para las parejas sexuales
  • Preservativos

ELISA: ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (por sus siglas en inglés)

DFA: ensayo de inmunofluorescencia directa (por sus siglas en inglés)

NAAT: ensayo de amplificación de ácidos nucleicos (por sus siglas en inglés)

PCR: reacción en cadena de la polimerasa (por sus siglas en inglés)

Diagnóstico Diferencial

  • Histoplasmosis: infección fúngica que puede presentarse con lesiones cutáneas (nódulos, úlceras, placas). La histoplasmosis también se propaga por vía hematógena a los ganglios linfáticos, hígado, bazo y la médula ósea en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, la enfermedad pulmonar es la manifestación más común. Las pruebas de antígenos en orina y suero y el cultivo con el antecedente de viajes pueden ayudar a diferenciar el agente causal.
  • Coccidioidomicosis: infección fúngica que se manifiesta principalmente con síntomas pulmonares. También pueden aparecer nódulos eritematosos dolorosos. El hemograma puede mostrar leucocitosis y eosinofilia. Los antecedentes y las pruebas serológicas orientan el diagnóstico.
  • Lepra: una enfermedad causada por Mycobacterium leprae, a menudo se presenta con manifestaciones cutáneas similares que causan cicatrices y deformidades. La lepra afecta a la piel y a los nervios periféricos. Por lo tanto, la lepra suele causar una desfiguración grave con neuropatía, lo que diferencia a la lepra de la leishmaniasis.
  • Carcinoma de células escamosas: las ulceraciones centrales pueden confundirse con un gran carcinoma de células escamosas. La biopsia y el antecedente de viajes son útiles para distinguir las lesiones cutáneas.
  • Esporotricosis: infección causada por Sporothrix schenckii. La infección linfocutánea es la forma más común y se presenta como una nocardiosis cutánea (inoculación de tierra a través de la piel con lesiones eritematosas y nodulares a lo largo de los canales linfáticos). El cultivo del material aspirado ayuda a distinguir los organismos.
  • Paludismo: enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos y causada por microorganismos unicelulares del grupo Plasmodium. El paludismo se presenta con fiebre y escalofríos en intervalos, con anemia y esplenomegalia, entre otros hallazgos, que son similares a la leishmaniasis visceral. Los antecedentes y el frotis de sangre periférica (que identifica el parásito infeccioso) ayudan al diagnóstico.

Referencias

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  2. Aronson, N. (2020). Cutaneous leishmaniasis: Treatment. UpToDate, Retrieved December 11, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-leishmaniasis-treatment
  3. Berna, C. (2019). Visceral leishmaniasis: Epidemiology and control. UpToDate, Retrieved December 11, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-epidemiology-and-control
  4. Berna, C. (2020). Visceral leishmaniasis: Treatment. UpToDate, Retrieved December 11, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-treatment
  5. Ryan, K.J.(Ed.), (2017). Sarcomastigophora the flagellates. Sherris Medical Microbiology, 7e. McGraw-Hill.
  6. Riedel, S., Jawetz, E., Melnick, J. L., & Adelberg, E. A. (2019). Jawetz, Melnick & Adelberg’s Medical microbiology (pp. 733-734). New York: McGraw-Hill Education.
  7. Sundar, S. (2018). Leishmaniasis. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill.
  8. Stark, C., & Vidyashankar, C. (2020) Leishmaniasis. Medscape. Retrieved 27 Dec 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/220298-overview

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