Hiponatremia

Descripción General

Fisiología y clasificación

• Una concentración sérica normal de sodio es de 135–145 mEq/L (mmol/L)
• El Na⁺ es el contribuyente más importante a la tonicidad plasmática.
• La hiponatremia se define como una concentración de Na⁺ sérico < 135 mEq/L.
• Síntomas neurológicos manifiestos, más a menudo en niveles de Na⁺ sérico < 120 mEq/L
• Se puede clasificar según:
  • Concentración:
    • Leve: 130–134 mEq/L
    • Moderada: 125–129 mEq/L
    • Severa: < 125 mEq/L
  • Estado del volumen:
    • Hipovolémica: ↓ del agua corporal total con una mayor ↓ del sodio corporal total
    • Euvolémica: sodio corporal total normal con ↑ en el agua corporal total (incremento moderado en el volumen del líquido extracelular, pero no lo suficiente para causar edema)
    • Hipervolémica: ↑ sodio corporal total con mayor ↑ en el agua corporal total

Epidemiología

• Es la anomalía electrolítica más frecuente en la práctica clínica
• Ocurre hasta en el 22% de los pacientes hospitalizados (comúnmente causada por la administración de
  de líquidos hipotónicos)

Etiología

Las etiología de la hiponatremia se determina conociendo el estado del volumen, así como la osmolalidad sérica y urinaria.

Hipovolémica:

• Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, sonda nasogástrica/salida de drenaje quirúrgico)
• Sangrado
• Diuréticos
• ↑ Pérdidas insensibles (taquipnea, sudoración, fiebre, quemaduras)
• Tercer espacio (pancreatitis)
• Otras (nefropatías perdedoras de sal)

Euvolémica:

• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
• Polidipsia primaria (polidipsia psicógena)
• Ingesta baja de solutos (potomanía de cerveza, dieta de té y tostadas)
• Hipotiroidismo
• Inducida por tiazidas

Hipervolémica:

• Insuficiencia cardíaca
• Cirrosis
• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia renal avanzada

Fisiopatología

• La hiponatremia suele reflejar un exceso de agua corporal total y no una deficiencia de sodio corporal total.
• La ADH suele ser la razón por la que el riñón excreta menos agua de la que se ingiere.
• La hormona antidiurética (ADH, vasopresina) es liberada por el hipotálamo.
• Actúa sobre los receptores de tipo V2 en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y en el conducto colector del riñón
• Dando como resultado la inserción de canales de acuaporina → facilitan la reabsorción de agua
• ↑ Tonicidad plasmática → ADH liberada → retención de agua → la tonicidad se normaliza
• ↓ Volumen plasmático (hipovolemia) → ADH liberada → retención de agua y vasoconstricción
  • Solo ocurre si se pierde > 10% del volumen sanguíneo
  • El propósito es mantener la presión arterial a toda costa.
  • Ocurre incluso si la tonicidad del plasma es normal o baja.
  • La ADH también tiene efectos vasoconstrictores sistémicos.
• Cuando la ingesta de agua es mayor que la excreción de agua → ↑ agua corporal total (hipervolemia)→ dilución neta del Na⁺ corporal total

Presentación Clínica

Aguda (< 48 horas)

• Los síntomas se deben al desplazamiento agudo de agua hacia el cerebro → edema cerebral
• Caída relativamente menor en el Na⁺ sérico suficiente para causar síntomas (i.e., Na⁺ sérico aproximadamente 130 mEq/L)
• Síntomas leves:
  • Cefalea
  • Letargo
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Vómitos
• Síntomas severos:
  • Convulsiones
  • Estado mental gravemente alterado
  • Herniación → coma, insuficiencia respiratoria, muerte

Crónica (> 48 horas)

• Adaptación del cerebro a la hiponatremia:
  • Ocurre rápidamente (dentro de aproximadamente 48 horas)
  • Las células cerebrales excretan solutos («osmolitos orgánicos») para igualar la tonicidad.
  • Da como resultado un grado mucho menor de transferencia de líquidos al cerebro
• Los síntomas son más sutiles debido a las adaptaciones del cerebro:
  • Déficits cognitivos leves
  • Inestabilidad de la marcha
• Caída relativamente grande en Na⁺ sérico necesaria para causar síntomas graves (i.e., Na⁺ sérico < 120 mEq/L)

Diagnóstico

Las 3 pruebas más importantes que deben completarse son:

• Osmolalidad sérica
• Concentración de sodio en la orina.
• Osmolalidad de la orina

Osmolalidad sérica o plasmática

• ↑ Osmolalidad plasmática (> 290 mOsm/L): hiponatremia hipertónica
  • El Na⁺ sérico no se correlaciona con la tonicidad plasmática.
  • Tratar el trastorno subyacente para ↓ la osmolalidad plasmática
  • Ejemplos: hiperglucemia, infusión de manitol
• Osmolalidad plasmática normal (275–290 mOsm/L): pseudohiponatremia
  • El Na⁺ sérico no se correlaciona con la tonicidad plasmática.
  • Ejemplos: ↑ lípidos o proteínas en suero, error de laboratorio
  • No necesita más tratamiento
• ↓ Osmolalidad plasmática (< 275 mOsm/L): hiponatremia hipotónica
  • El Na⁺ sérico se correlaciona con la tonicidad plasmática.
  • Hiponatremia verdadera

Concentración de sodio en la orina

El sodio urinario debe interpretarse en el contexto del estado de volumen.

• Hipovolemia
  • Sodio urinario (UNa) > 20 mEq/L: pérdidas renales
    • Exceso de diuréticos
    • Nefropatías perdedoras de sal
    • Deficiencia de mineralocorticoides
    • Diuresis osmótica
    • Cetonuria
    • Bicarbonaturia (con acidosis tubular renal y alcalosis metabólica)
  • Sodio urinario (UNa) < 10 mEq/L (varía según el texto, algunos utilizan un punto de corte de < 20 mEq/L): pérdidas extrarrenales
    • Vómitos
    • Diarrea
    • Líquidos en tercer espacio
    • Traumatismos
    • Quemaduras
    • Pancreatitis
• Euvolemia (sin edema) UNa> 20 mEq/L
  • Deficiencia de glucocorticoides
  • Hipotiroidismo
  • Estrés
  • Medicamentos
  • Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH)
• Hipervolemia
  • UNa > 20 mEq/L: insuficiencia renal aguda o crónica
  • UNa < 10 mEq/L (varía según el texto, algunos utilizan un punto de corte de < 20 mEq/L):
    • Insuficiencia cardíaca
    • Cirrosis
    • Síndrome nefrótico

Osmolalidad de la orina

• Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg: ADH ausente correctamente
  • Baja ingesta de solutos
  • Polidipsia primaria
• Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg: ADH presente

Estimar el estado del volumen clínico (Na⁺ corporal total)

• Claramente hipovolémico o hipervolémico → no se necesitan más pruebas
• Euvolémico o posiblemente hipovolémico → necesita más pruebas
• Euvolémico vs posiblemente hipovolémico:
  • Detección de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal (cortisol, prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés))
  • Revisar la lista de medicamentos para los causantes comunes
  • Revisar los antecedentes de estímulos comunes no osmóticos de la ADH
• Consulte laboratorios adicionales:
  • Na⁺ en orina: ↓ sugiere hipovolemia, ↑ sugiere síndrome de secreción inapropiada de ADH
  • Péptido natriurético cerebral: ↓ sugiere hipovolemia
  • Ácido úrico sérico: ↓ sugiere síndrome de secreción inapropiada de ADH
  • Nitrogeno de Urea (BUN, por sus siglas en inglés): ↓ sugiere síndrome de secreción inapropiada de ADH
• Prueba de líquidos con estudios de orina seriados si el diagnóstico aún no está claro

Diagnóstico de la condición subyacente

• Síndrome de secreción inapropiada de ADH:
  • Los niveles excesivos de ADH dan como resultado una reabsorción renal excesiva de agua libre.
  • La liberación de ADH puede ser estimulada por muchas causas:
    • Náuseas, dolor, ansiedad, estrés
    • Medicamentos de acción central, trastornos del sistema nervioso central
    • Estado postoperatorio
    • Malignidad (más comúnmente cáncer de pulmón de células pequeñas)
    • Trastornos pulmonares (i.e., neumonía)
• Polidipsia primaria y baja ingesta de solutos:
  • Ingesta de agua superior a la capacidad máxima de excreción de los riñones
  • Altamente dependiente de la ingesta de solutos en la dieta y el concepto de excreción osmolar obligada
• Hipotiroidismo e inducida por tiazidas: los mecanismos no se conocen por completo.
• Insuficiencia cardíaca/cirrosis/síndrome nefrótico: liberación no osmótica de ADH debido a la percepción renal de un estado hipovolémico
• Insuficiencia renal avanzada:
  • Ingesta de agua superior a la capacidad de excreción deteriorada del riñón
  • Solo en insuficiencia renal muy grave (normalmente TFG < 15 ml/min)
  • Por lo general, es clínicamente evidente y no requiere un estudio exhaustivo.

Tratamiento

Consideraciones generales

La agudeza y la gravedad de los síntomas son los principales determinantes, y la agresividad y la urgencia del tratamiento variarán en función de la evaluación del riesgo.

Agudeza:

• Aguda (< 48 horas):
  • Aún no se han producido mecanismos adaptativos:
    • ↑ Riesgo de edema cerebral agudo
    • ↓ Riesgo de síndrome de desmielinización osmótica
  • La hiponatremia debe corregirse rápidamente (i.e., dentro de las 24 horas)
• Crónica (> 48 horas):
  • Se han producido mecanismos adaptativos:
    • ↑ Riesgo de síndrome de desmielinización osmótica
    • ↓ Riesgo de edema cerebral agudo
  • La hiponatremia debe corregirse lentamente (i.e., < 6–8 mEq/L/día).
• Si se desconoce, ¡siempre se debe suponer que la hiponatremia es crónica!

Severidad de los síntomas:

• Graves:
  • Convulsiones, coma, insuficiencia respiratoria, alteración grave del estado mental
  • Está indicado el tratamiento urgente con NaCl al 3%, independientemente de la etiología, que debería ayudar:
    • ↑Na⁺ sérico
    • Revertir síntomas graves
    • ↓ Presión intracraneal
• No grave:
  • En su mayoría síntomas inespecíficos (cefalea, náuseas, fatiga, confusión)
  • Los casos no graves por lo general no necesitan tratamiento urgente con NaCl al 3%.

Factores de riesgo específicos para el síndrome de desmielinización osmótica:

• Desnutrición
• Enfermedades hepáticas
• Alcoholismo
• Na⁺ sérico < 105 mEq/L inicialmente
• Hipopotasemia

Tratamiento urgente

Implica administrar NaCl al 3% (solución salina hipertónica) para aumentar el Na⁺ sérico en 6 mEq/L en varias horas.

• Indicaciones absolutas (síntomas de edema cerebral agudo):
  • Convulsiones
  • Coma
  • Insuficiencia respiratoria
  • Estado mental gravemente alterado
• Indicaciones relativas (↑ riesgo de progresión a ser sintomático):
  • Hiponatremia aguda conocida asintomática, independientemente de la gravedad del Na⁺ sérico:
    • Polidipsia primaria
    • Líquidos intravenosos hipotónicos postoperatorios excesivos
  • Hiponatremia leve, levemente sintomática y aguda conocida (Na⁺ sérico <130) por cualquier causa
  • Hiponatremia crónica, asintomática y severa (Na⁺ sérico <120)
• Tratamiento:
  • NaCl intravenoso al 3%, con revisión frecuente de Na⁺ sérico
  • Meta inicial: ↑ Na⁺ sérico en 6 mEq/L dentro de las primeras 6 horas
    • Debe resolver cualquier síntoma agudo causado por la hiponatremia.
    • Si los síntomas persisten, investigue otras etiologías.
  • Después de Na⁺ sérico ↑ en 6 mEq/L:
    • Meta: ↑ el Na⁺ sérico por no más de 6–8 mEq/L/día
    • Objetivo pequeño diario ↑ en caso de que se sobrepase
• Monitorización
  • Necesaria para asegurar que Na⁺ sérico no ↑ demasiado rápido
  • Vuelva a medir el Na⁺ sérico y la diuresis con frecuencia.
  • ↑ de producción de orina que indican sobre corrección inminente

Tratamiento no urgente

• La hiponatremia que no requiere tratamiento urgente es casi exclusivamente crónica y suele ser asintomática o levemente sintomática.
• Las decisiones sobre el tratamiento están guiadas por la gravedad del nivel del Na⁺ sérico, con una amplia variación en las preferencias del médico por la agresividad de los tratamientos.
• La monitorización de los niveles de Na⁺ sérico está indicada en todos los casos.

Severa (Na⁺ sérico < 125 mEq/L):

• Requiere admisión
• Hipervolémica:
  • Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida)
  • Medidas generales:
    • Restricción de líquidos por vía oral, suspender los medicamentos causantes
    • No se recomienda una dieta abundante en sal (posibilidad de empeorar la sobrecarga de líquidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl al 3% o al 0,9% (preferencia del médico)
  • Medidas generales:
    • Restricción de líquidos por vía oral, dieta abundante en sal, suspensión de los medicamentos causantes
    • La restricción de líquidos orales se puede flexibilizar una vez que Na⁺ sérico mejora a > 125.
• Euvolémica: medidas generales
  • Restricción de líquidos por vía oral, dieta abundante en sal, suspensión de los medicamentos causantes
  • Aborde cualquier estímulo no osmótico de ADH (dolor, náuseas, ansiedad, etc.).

Moderada (Na⁺ sérico 125–130):

• Preferencia del médico con respecto a la decisión de admisión
• Hipervolémica:
  • Diuréticos de asa
  • Medidas generales:
    • Restricción de líquidos orales, suspenda los medicamentos causantes.
    • No se recomienda una dieta abundante en sal (posibilidad de empeorar la sobrecarga de líquidos)
• Hipovolémica:
  • 0,9% NaCl hasta euvolémia
  • Medidas generales:
    • Restricción de líquidos por vía oral, dieta abundante en sal, suspensión de los medicamentos causantes
    • La restricción de líquidos por vía oral se puede flexibilizar una vez que mejora el Na⁺ sérico.
• Euvolémica: medidas generales
  • Restricción de líquidos por vía oral, dieta abundante en sal, suspensión de los medicamentos causantes
  • Aborde cualquier estímulo no osmótico de ADH (dolor, náuseas, ansiedad).

Leve (Na⁺ sérico > 130):

• Rara vez requieren admisión
• Hipervolémica:
  • Diuréticos de asa
  • Medidas generales:
    • Restricción de líquidos por vía oral, suspender los medicamentos causantes
    • No se recomienda una dieta abundante en sal (posibilidad de empeorar la sobrecarga de líquidos)
• Hipovolémica:
  • 0,9% NaCl hasta la euvolémia
  • Medidas generales:
    • Dieta con sal a libre demanda, suspender los medicamentos causantes
    • No es necesaria la restricción de fluidos orales
• Euvolémica: solo medidas generales
  • Restricción de líquidos por vía oral, dieta abundante en sal, suspensión de los medicamentos causantes
  • Abordar cualquier estímulo no osmótico de ADH (dolor, náuseas, ansiedad).

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética: un nivel alto inapropiado de hormona antidiurética circulante. La etiología incluye medicamentos, neoplasias malignas, enfermedad pulmonar, VIH, hipotiroidismo, procesos intracraneales y estímulos no osmóticos. El tratamiento es la restricción de agua.
• Otras hiponatremias euvolémicas: la hiponatremia inducida por tiazidas, la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo son causas de hiponatremia euvolémica cuyos mecanismos no se conocen por completo. Tales condiciones se pueden diagnosticar con relativa facilidad (revisión de la lista de medicamentos, prueba de estimulación con cortisol/hormona estimulante de corticotropina y hormona estimulante de la tiroides). Si se encuentra una afección, el tratamiento de la afección subyacente debería corregir la hiponatremia.
• Síndrome de desmielinización osmótica: caracterizado por síntomas neurológicos irreversibles, que pueden ocurrir si el Na⁺ sérico se corrige demasiado rápido. Los síntomas ocurren varios días después de la sobre corrección y están relacionados con los cambios de líquidos después de que el cerebro ya se ha adaptado a la hiponatremia crónica. El diagnóstico es por los antecedentes y RM. El tratamiento implica el descenso terapéutico del Na⁺ sérico y terapia de soporte.
• Hiponatremia hipertónica: Na⁺ sérico bajo, pero no tratada como hiponatremia verdadera porque el Na⁺ sérico es discordante con la osmolalidad y tonicidad del plasma. Algunos ejemplos son la hiperglucemia y el uso de manitol. El agua se introduce en el líquido extracelular y da como resultado una dilución del Na⁺ sérico, a pesar de que la osmolalidad del plasma sigue siendo alta debido a la glucosa o al manitol.
• Hiponatremia en insuficiencia renal avanzada: cuando la osmolalidad plasmática es alta pero la tonicidad plasmática y el Na⁺ sérico son bajos. La urea se encuentra en altas concentraciones pero es un osmol ineficaz, por lo que no provoca cambios de agua, dilución del Na⁺ corporal total ni disminución de la tonicidad plasmática. La insuficiencia renal avanzada causa una disminución en la excreción de agua, retención de agua, aumento del agua corporal total, Na⁺ corporal total diluido y una verdadera hiponatremia hipotónica.
• Pseudohiponatremia: se produce cuando un error de laboratorio característico da como resultado un Na⁺ sérico bajo, a pesar de que el Na⁺ sérico verdadero y la osmolalidad plasmática verdadera están dentro del rango normal. Los niveles altos de lípidos séricos (i.e., hipertrigliceridemia asociada con pancreatitis, hipercolesterolemia con obstrucción biliar) o proteínas (discrasias de células plasmáticas) dan como resultado imprecisión en el procesamiento de laboratorio y Na⁺ sérico informado falsamente bajo.
• Intoxicación por agua: una verdadera hiponatremia aguda que puede tener síntomas significativos con una disminución relativamente pequeña del Na⁺ sérico, que requerirá una corrección rápida de la hiponatremia con NaCl al 3%. Las etiologías son polidipsia psicógena, hiponatremia asociada con el ejercicio, rituales de novatadas de fraternidad y abuso de MDMA. Estos pacientes deben ser monitoreados muy de cerca.