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Hemorragia Epidural

La hemorragia epidural es un evento caracterizado por sangrado en el espacio epidural entre la capa duramadre de las meninges y el cráneo. El mecanismo principal que desencadena la hemorragia es el traumático (i.e., traumatismo craneoencefálico cerrado), que causa una lesión arterial, más comúnmente una lesión en la arteria meníngea media. La hemorragia epidural se presenta de forma aguda, generalmente inmediatamente (segundos a horas) después del traumatismo craneoencefálico, con un nivel alterado de conciencia que puede abarcar desde una pérdida momentánea de conciencia hasta coma. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica posterior a un traumatismo craneoencefálico y se confirma mediante la neuroimagenología (i.e., tomografía computarizada (TC) de cabeza sin contraste). El tratamiento incluye la estabilización del paciente, la interrupción (posiblemente la reversión) de todos los anticoagulantes, monitorización en una unidad de cuidados intensivos (UCI) neurológica y la intervención neuroquirúrgica.

Última actualización: Jul 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hemorragia epidural (hematoma epidural) es un evento caracterizado por sangrado en el espacio epidural entre la capa duramadre de las meninges y el cráneo. La hemorragia epidural suele ser consecuencia de un traumatismo.

Epidemiología

  • Incidencia estimada: 1%–4% de los traumatismos craneoencefálicos
  • Acompañado de fractura de cráneo en > 75% de los casos
  • Mayor incidencia en adultos jóvenes de 20–30 años
  • Raro en adultos mayores > 50 años

Etiología

Traumatismo de la cabeza:

  • Causa más común del hematoma epidural
  • Provoca lesiones en las estructuras vasculares que discurren entre las capas meníngeas durales y el cráneo
  • El traumatismo transmite el impacto a la base del cráneo, provocando lesiones en:
    • Arteria meníngea media (más común), a medida que atraviesa el foramen espinoso
    • Arteria meníngea anterior
    • Senos durales
  • Ejemplos:
    • Accidentes de vehículos a motor
    • Caídas
    • Asaltos

Hematoma epidural no traumático:

  • Raro
  • Las posibles etiologías incluyen:
    • Infección:
      • Meningitis
      • Absceso epidural
    • Coagulopatía (hereditaria o iatrogénica)
    • Malformaciones vasculares durales
    • Tumores que afectan a la duramadre
    • Complicaciones neuroquirúrgicas

Fisiopatología

Lesión vascular

  • Aproximadamente el 90% de los casos de hematomas epidurales se deben a causa de una hemorragia arterial:
    • Una rama de la arteria meníngea media
    • Arteria meníngea anterior
    • Fístula arteriovenosa dural en el vertex
  • Aproximadamente el 10% de los casos de los hematomas epidurales se deben a una hemorragia venosa (seno venoso dural).
  • Localización:
    • El hematoma epidural ocurre en la región temporal en el 75% de los casos.
    • El hematoma epidural ocurre en niños con igual frecuencia en las siguientes regiones:
      • Temporal
      • Occipital
      • Frontal
      • Fosa posterior
  • Se acompaña de fractura del hueso temporal en la mayoría de los casos

Expansión del hematoma

  • La lesión vascular provoca la extravasación de sangre al espacio epidural, que inicialmente se compensa con una derivación venosa de sangre:
    • La compensación es responsable del “intervalo lúcido”.
    • La presión intracraneal (PIC) aumenta con la expansión del hematoma.
  • La expansión del hematoma puede ser asintomática hasta que el volumen alcanza una masa crítica.
  • A medida que aumenta la PIC debido a la expansión del hematoma, se produce un deterioro neurológico:
    • Lesión del parénquima cerebral
    • Compresión/herniación de las estructuras neurológicas:
      • Obliteración de ventrículos
      • Nervio oculomotor → parálisis pupilar
      • Tronco encefálico → reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión, compromiso respiratorio)
      • Pedúnculo cerebral → hemiparesia
  • Progresión al coma
  • Progresión a la muerte

Presentación Clínica

El traumatismo craneoencefálico es la etiología más común del hematoma epidural. Es común un “intervalo lúcido” seguido de un rápido deterioro neurológico.

Síntomas neurológicos

  • La naturaleza de los síntomas/signos neurológicos dependen en gran medida de las siguientes características del hematoma:
    • Localización
    • Tamaño
    • Tasa de crecimiento
    • Agudeza
  • Pérdida de consciencia:
    • Puede variar desde la pérdida momentánea del conocimiento hasta el coma
    • Presentación típica: pérdida momentánea del conocimiento inmediatamente después del evento traumático → recuperación espontánea por un período de tiempo → deterioro neurológico progresivo debido a la hemorragia progresiva y expansión del hematoma:
      • El período de mejora de la conciencia se conoce como intervalo lúcido.
      • Observado en aproximadamente el 50% de los casos con hematoma epidural.
      • Hemorragias arteriales: el intervalo lúcido dura horas.
      • Hemorragias venosas: el intervalo lúcido dura de días a semanas.
  • Cefalea
  • Náuseas/vómitos
  • Somnolencia
  • Confusión
  • Signos comunes:
    • Hemiparesia
    • Convulsiones
    • Dilatación pupilar ipsilateral
    • Reflejo de Cushing:
      • Bradicardia
      • Hipertensión
      • Compromiso respiratorio

Diagnóstico

Neuroimagenología

TC de cabeza sin contraste:

  • Modalidad de imagenología de elección para:
    • Traumatismo craneoencefálico agudo
    • Pérdida aguda del conocimiento
    • Sospecha de hematoma epidural (y otras hemorragias intracraneales)
  • El hematoma epidural agudo aparece como una colección de sangre de alta densidad en forma de lente (biconvexo) a lo largo de la convexidad del hemisferio afectado.
    • La sangre fresca tiene una alta intensidad en la TC.
    • La colección aguda de sangre se distingue fácilmente de la anatomía circundante.
  • El “signo de remolino” también puede ser visible:
    • Colección de sangre heterogénea
    • Indica una extravasación aguda de sangre
    • Es una indicación de intervención neuroquirúrgica inmediata
    • Indicador de mal pronóstico
  • En < 10% de los casos, el hematoma puede no ser evidente en la TC inicial:
    • TC realizada antes de la acumulación de sangre necesaria para poder ser visible
    • La anemia severa disminuye la densidad de la colección de sangre.
    • Hipotensión grave (debido a un traumatismo asociado, pérdida de sangre, hipovolemia) que conduce a un sangrado lento.
    • Una fuente venosa de sangrado conduce a un sangrado lento.

RM de cabeza:

  • Menos utilizada y no es tan accesible como la TC
  • Más sensible en la detección de hemorragias intracraneales en comparación con la TC sin contraste
  • Junto con la TC en los casos en los que la TC inicial no es diagnóstica pero la sospecha clínica de hematoma epidural es alta
  • Puede revelar la presencia de otras hemorragias intracraneales y/o la extensión de las lesiones intraparenquimatosas asociadas

Angiografía:

  • Normalmente, no está indicada para la evaluación del hematoma epidural
  • Puede ser útil para la detección de fuentes atípicas de hemorragia

Procedimientos contraindicados

Punción lumbar:

  • Contraindicado en casos de sospecha de hematoma epidural
  • El ↑ de la PIC debido a la expansión del hematoma aumenta el riesgo de herniación
Hematoma epidural

Hematoma epidural:
TC que muestra un hematoma epidural frente al campo quirúrgico después de la resección del tumor

Imagen: “Ipsilateral remote hemorrhage in case 2. c, d CT showed an epidural hematoma in front of the surgical field after the tumor resection” por Yu J., et al. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Tratamiento

El hematoma epidural, especialmente si se presenta con compromiso neurológico o coma, es una situación neurológica emergente que a menudo requiere intervención quirúrgica. La falta de estabilización del paciente, diagnóstico, evaluación e intervención oportuna podría resultar en una expansión hemorrágica, lesión cerebral parenquimatosa, aumento de la PIC, hernia cerebral y muerte.

Estabilización

  • Los individuos afectados deben ser evaluados y estabilizados mediante los protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos/soporte vital cardíaco avanzado.
  • Deben abordarse las lesiones potencialmente mortales.
  • Esfuerzos para lograr/mantener la estabilidad hemodinámica
  • Reversión de la anticoagulación
  • TC de cabeza sin contraste lo antes posible
  • Consulta neuroquirúrgica lo más pronto posible:
    • Toma de decisiones quirúrgicas/clínicas
    • Colocación de un dispositivo para la monitorización de la PIC

Estratificación

Las herramientas de toma de decisiones que se utilizan clínicamente para determinar el manejo operatorio o no operatorio incluyen:

  • Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
  • Hallazgos en la TC de cabeza:
    • Espesor del coágulo
    • Grado de desplazamiento de la línea media
    • Presencia de lesiones cerebrales asociadas
  • Examen neurológico
  • Presencia de parálisis pupilar
  • Agudeza del hematoma epidural
  • Presencia de comorbilidades
  • Gravedad del trauma asociado
  • Edad: mayor edad se asocia con un peor pronóstico.

Tratamiento no operatorio

  • Puede ser apropiado para individuos con TODO lo siguiente:
    • Individuos clínicamente estables (puntuación GCS > 8)
    • Hematomas pequeños:
      • Espesor del coágulo < 15 mm
      • Volumen estimado del hematoma epidural < 30 mL
    • Ausencia de signos de hernia cerebral según la evaluación clínica y/o radiográfica:
      • Desplazamiento mínimo o ausente de la línea media en la TC (< 5 mm)
      • Ausencia de visualización directa de herniación en la TC
      • Ausencia de hallazgos en la exploración física de PIC elevada (i.e., papiledema, anisocoria)
      • Ausencia de PIC elevada en la neuromonitorización (i.e., < 30 mm Hg)
  • Debe ser monitoreado en una UCI neurológica
  • Es necesaria una monitorización continua de la PIC.
  • Las tomografías computarizadas de la cabeza en serie deben realizarse cada 6–8 horas durante 36 horas.
  • El hematoma puede resolverse o sufrir una reabsorción gradual durante semanas.
  • Ocasionalmente, la hemorragia epidural persiste y no se resuelve espontáneamente:
    • Pueden ocurrir calcificaciones/osificaciones.
    • El hematoma epidural persistente es una indicación de evacuación neuroquirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

  • Puede ser apropiado para:
    • Individuos clínicamente inestables:
      • Puntuación GCS < 9
      • Reducción de la puntuación de la GCS en ≥ 2 desde el momento de la lesión hasta el momento de la evaluación
      • Presencia de parálisis pupilar
    • Hematomas grandes:
      • Espesor del coágulo > 15 mm
      • Volumen estimado del hematoma epidural > 30 mL
    • Presencia del “signo de remolino”
    • Desplazamiento de la línea media en la TC en > 5 mm, independientemente de la puntuación de la GCS
    • PIC > 30 mm Hg
    • Hematoma epidural persistente que no se reabsorbe espontáneamente en el transcurso de semanas
  • Debe realizarse tan pronto como sea clínicamente posible para las personas afectadas que cumplan con estos criterios (dentro de 1–2 horas después del inicio del deterioro neurológico)
  • Técnicas quirúrgicas:
    • La craneotomía con evacuación del hematoma es la técnica quirúrgica que se realiza con mayor frecuencia.
    • Trepanación, agujeros de trepanación
    • Craniectomía descompresiva
  • La identificación del vaso sangrante y el taponamiento se pueden resolver simultáneamente mediante:
    • Taponamiento tradicional con ligaduras
    • Embolización endovascular de la arteria meníngea media

Pronóstico

  • Tasa de mortalidad:
    • Aproximadamente del 5%–10% si:
      • Puntuación GCS > 8 en la presentación clínica
      • La intervención quirúrgica es rápida (1–2 horas desde el momento de la lesión).
    • Si se retrasa la intervención quirúrgica, la mortalidad es hasta un 55%
  • Recuperación favorable a los 6 meses en el 50 %–90% de los casos si:
    • Puntuación GCS > 8 en la presentación clínica
    • La intervención quirúrgica es rápida (1–2 horas desde el momento de la lesión).
  • Indicadores de mal pronóstico:
    • Puntuación en la GCS baja en la evaluación inicial
    • Presencia de parálisis pupilar
    • Edad avanzada
    • Intervención quirúrgica tardía
    • PIC elevada en el postoperatorio
    • Hematoma de gran volumen
    • Invasión del hematoma hacia la línea media
    • Presencia del “signo de remolino”
    • Patología intracraneal comórbida:
      • Lesión parenquimatosa
      • Otras hemorragias intracraneales (e.g., hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural)
      • Contusión cerebral
      • Edema cerebral

Diagnóstico Diferencial

  • Accidente cerebrovascular isquémico: infarto isquémico del parénquima cerebral causado por la oclusión de una arteria cerebral por lesiones ateroscleróticas o émbolos cardioembólicos. El accidente cerebrovascular isquémico se presenta con déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia que dependen del tamaño y la ubicación del infarto. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento incluye la estabilización inicial del paciente, la posible intervención cerebrovascular, el tratamiento de etiologías subyacentes identificables (hipertensión grave, embolia) y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares.
  • Otras afecciones cerebrales hemorrágicas: disección de la arteria carótida/cerebral, hemorragia epidural, hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subdural son otras manifestaciones hemorrágicas de la vasculatura cerebral que pueden presentarse con déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento depende de la etiología hemorrágica e incluye estabilización inicial del paciente, consulta neuroquirúrgica/endovascular, tratamiento de la PIC y monitorización en una UCI neurológica.
  • Encefalopatía hipertensiva: déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia que se presentan en el contexto de una hipertensión grave. El diagnóstico se basa en la presión arterial elevada y los signos/síntomas neurológicos. La neuroimagenología es útil para descartar accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos.

Referencias

  1. McBride, W. (2020). Intracranial epidural hematoma in adults. Retrieved September 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intracranial-epidural-hematoma-in-adults?search=epidural%20hematoma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2.  Khairat, A., Waseem, M. (2021). Epidural Hematoma. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. Retrieved September 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/
  3. Maugeri, R., Anderson, D.G., Graziano, F., et al. (2015). Conservative vs. Surgical Management of Post-Traumatic Epidural Hematoma: A Case and Review of Literature. The American journal of case reports, 16, pp. 811–817. Retrieved September 18, 2021, from https://doi.org/10.12659/ajcr.895231

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