Hemorragia Epidural

Descripción General

Definición

La hemorragia epidural (hematoma epidural) es un evento caracterizado por sangrado en el espacio epidural entre la capa duramadre de las meninges y el cráneo. La hemorragia epidural suele ser consecuencia de un traumatismo.

Epidemiología

• Incidencia estimada: 1%–4% de los traumatismos craneoencefálicos
• Acompañado de fractura de cráneo en > 75% de los casos
• Mayor incidencia en adultos jóvenes de 20–30 años
• Raro en adultos mayores > 50 años

Etiología

Traumatismo de la cabeza:

• Causa más común del hematoma epidural
• Provoca lesiones en las estructuras vasculares que discurren entre las capas meníngeas durales y el cráneo
• El traumatismo transmite el impacto a la base del cráneo, provocando lesiones en:
  • Arteria meníngea media (más común), a medida que atraviesa el foramen espinoso
  • Arteria meníngea anterior
  • Senos durales
• Ejemplos:
  • Accidentes de vehículos a motor
  • Caídas
  • Asaltos

Hematoma epidural no traumático:

• Raro
• Las posibles etiologías incluyen:
  • Infección:
    • Meningitis
    • Absceso epidural
  • Coagulopatía (hereditaria o iatrogénica)
  • Malformaciones vasculares durales
  • Tumores que afectan a la duramadre
  • Complicaciones neuroquirúrgicas

Fisiopatología

Lesión vascular

• Aproximadamente el 90% de los casos de hematomas epidurales se deben a causa de una hemorragia arterial:
  • Una rama de la arteria meníngea media
  • Arteria meníngea anterior
  • Fístula arteriovenosa dural en el vertex
• Aproximadamente el 10% de los casos de los hematomas epidurales se deben a una hemorragia venosa (seno venoso dural).
• Localización:
  • El hematoma epidural ocurre en la región temporal en el 75% de los casos.
  • El hematoma epidural ocurre en niños con igual frecuencia en las siguientes regiones:
    • Temporal
    • Occipital
    • Frontal
    • Fosa posterior
• Se acompaña de fractura del hueso temporal en la mayoría de los casos

Expansión del hematoma

• La lesión vascular provoca la extravasación de sangre al espacio epidural, que inicialmente se compensa con una derivación venosa de sangre:
  • La compensación es responsable del “intervalo lúcido”.
  • La presión intracraneal (PIC) aumenta con la expansión del hematoma.
• La expansión del hematoma puede ser asintomática hasta que el volumen alcanza una masa crítica.
• A medida que aumenta la PIC debido a la expansión del hematoma, se produce un deterioro neurológico:
  • Lesión del parénquima cerebral
  • Compresión/herniación de las estructuras neurológicas:
    • Obliteración de ventrículos
    • Nervio oculomotor → parálisis pupilar
    • Tronco encefálico → reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión, compromiso respiratorio)
    • Pedúnculo cerebral → hemiparesia
• Progresión al coma
• Progresión a la muerte

Presentación Clínica

El traumatismo craneoencefálico es la etiología más común del hematoma epidural. Es común un “intervalo lúcido” seguido de un rápido deterioro neurológico.

Síntomas neurológicos

• La naturaleza de los síntomas/signos neurológicos dependen en gran medida de las siguientes características del hematoma:
  • Localización
  • Tamaño
  • Tasa de crecimiento
  • Agudeza
• Pérdida de consciencia:
  • Puede variar desde la pérdida momentánea del conocimiento hasta el coma
  • Presentación típica: pérdida momentánea del conocimiento inmediatamente después del evento traumático → recuperación espontánea por un período de tiempo → deterioro neurológico progresivo debido a la hemorragia progresiva y expansión del hematoma:
    • El período de mejora de la conciencia se conoce como intervalo lúcido.
    • Observado en aproximadamente el 50% de los casos con hematoma epidural.
    • Hemorragias arteriales: el intervalo lúcido dura horas.
    • Hemorragias venosas: el intervalo lúcido dura de días a semanas.
• Cefalea
• Náuseas/vómitos
• Somnolencia
• Confusión
• Signos comunes:
  • Hemiparesia
  • Convulsiones
  • Dilatación pupilar ipsilateral
  • Reflejo de Cushing:
    • Bradicardia
    • Hipertensión
    • Compromiso respiratorio

Diagnóstico

Neuroimagenología

TC de cabeza sin contraste:

• Modalidad de imagenología de elección para:
  • Traumatismo craneoencefálico agudo
  • Pérdida aguda del conocimiento
  • Sospecha de hematoma epidural (y otras hemorragias intracraneales)
• El hematoma epidural agudo aparece como una colección de sangre de alta densidad en forma de lente (biconvexo) a lo largo de la convexidad del hemisferio afectado.
  • La sangre fresca tiene una alta intensidad en la TC.
  • La colección aguda de sangre se distingue fácilmente de la anatomía circundante.
• El “signo de remolino” también puede ser visible:
  • Colección de sangre heterogénea
  • Indica una extravasación aguda de sangre
  • Es una indicación de intervención neuroquirúrgica inmediata
  • Indicador de mal pronóstico
• En < 10% de los casos, el hematoma puede no ser evidente en la TC inicial:
  • TC realizada antes de la acumulación de sangre necesaria para poder ser visible
  • La anemia severa disminuye la densidad de la colección de sangre.
  • Hipotensión grave (debido a un traumatismo asociado, pérdida de sangre, hipovolemia) que conduce a un sangrado lento.
  • Una fuente venosa de sangrado conduce a un sangrado lento.

RM de cabeza:

• Menos utilizada y no es tan accesible como la TC
• Más sensible en la detección de hemorragias intracraneales en comparación con la TC sin contraste
• Junto con la TC en los casos en los que la TC inicial no es diagnóstica pero la sospecha clínica de hematoma epidural es alta
• Puede revelar la presencia de otras hemorragias intracraneales y/o la extensión de las lesiones intraparenquimatosas asociadas

Angiografía:

• Normalmente, no está indicada para la evaluación del hematoma epidural
• Puede ser útil para la detección de fuentes atípicas de hemorragia

Procedimientos contraindicados

Punción lumbar:

• Contraindicado en casos de sospecha de hematoma epidural
• El ↑ de la PIC debido a la expansión del hematoma aumenta el riesgo de herniación

Tratamiento

El hematoma epidural, especialmente si se presenta con compromiso neurológico o coma, es una situación neurológica emergente que a menudo requiere intervención quirúrgica. La falta de estabilización del paciente, diagnóstico, evaluación e intervención oportuna podría resultar en una expansión hemorrágica, lesión cerebral parenquimatosa, aumento de la PIC, hernia cerebral y muerte.

Estabilización

• Los individuos afectados deben ser evaluados y estabilizados mediante los protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos/soporte vital cardíaco avanzado.
• Deben abordarse las lesiones potencialmente mortales.
• Esfuerzos para lograr/mantener la estabilidad hemodinámica
• Reversión de la anticoagulación
• TC de cabeza sin contraste lo antes posible
• Consulta neuroquirúrgica lo más pronto posible:
  • Toma de decisiones quirúrgicas/clínicas
  • Colocación de un dispositivo para la monitorización de la PIC

Estratificación

Las herramientas de toma de decisiones que se utilizan clínicamente para determinar el manejo operatorio o no operatorio incluyen:

• Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
• Hallazgos en la TC de cabeza:
  • Espesor del coágulo
  • Grado de desplazamiento de la línea media
  • Presencia de lesiones cerebrales asociadas
• Examen neurológico
• Presencia de parálisis pupilar
• Agudeza del hematoma epidural
• Presencia de comorbilidades
• Gravedad del trauma asociado
• Edad: mayor edad se asocia con un peor pronóstico.

Tratamiento no operatorio

• Puede ser apropiado para individuos con TODO lo siguiente:
  • Individuos clínicamente estables (puntuación GCS > 8)
  • Hematomas pequeños:
    • Espesor del coágulo < 15 mm
    • Volumen estimado del hematoma epidural < 30 mL
  • Ausencia de signos de hernia cerebral según la evaluación clínica y/o radiográfica:
    • Desplazamiento mínimo o ausente de la línea media en la TC (< 5 mm)
    • Ausencia de visualización directa de herniación en la TC
    • Ausencia de hallazgos en la exploración física de PIC elevada (i.e., papiledema, anisocoria)
    • Ausencia de PIC elevada en la neuromonitorización (i.e., < 30 mm Hg)
• Debe ser monitoreado en una UCI neurológica
• Es necesaria una monitorización continua de la PIC.
• Las tomografías computarizadas de la cabeza en serie deben realizarse cada 6–8 horas durante 36 horas.
• El hematoma puede resolverse o sufrir una reabsorción gradual durante semanas.
• Ocasionalmente, la hemorragia epidural persiste y no se resuelve espontáneamente:
  • Pueden ocurrir calcificaciones/osificaciones.
  • El hematoma epidural persistente es una indicación de evacuación neuroquirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

• Puede ser apropiado para:
  • Individuos clínicamente inestables:
    • Puntuación GCS < 9
    • Reducción de la puntuación de la GCS en ≥ 2 desde el momento de la lesión hasta el momento de la evaluación
    • Presencia de parálisis pupilar
  • Hematomas grandes:
    • Espesor del coágulo > 15 mm
    • Volumen estimado del hematoma epidural > 30 mL
  • Presencia del “signo de remolino”
  • Desplazamiento de la línea media en la TC en > 5 mm, independientemente de la puntuación de la GCS
  • PIC > 30 mm Hg
  • Hematoma epidural persistente que no se reabsorbe espontáneamente en el transcurso de semanas
• Debe realizarse tan pronto como sea clínicamente posible para las personas afectadas que cumplan con estos criterios (dentro de 1–2 horas después del inicio del deterioro neurológico)
• Técnicas quirúrgicas:
  • La craneotomía con evacuación del hematoma es la técnica quirúrgica que se realiza con mayor frecuencia.
  • Trepanación, agujeros de trepanación
  • Craniectomía descompresiva
• La identificación del vaso sangrante y el taponamiento se pueden resolver simultáneamente mediante:
  • Taponamiento tradicional con ligaduras
  • Embolización endovascular de la arteria meníngea media

Pronóstico

• Tasa de mortalidad:
  • Aproximadamente del 5%–10% si:
    • Puntuación GCS > 8 en la presentación clínica
    • La intervención quirúrgica es rápida (1–2 horas desde el momento de la lesión).
  • Si se retrasa la intervención quirúrgica, la mortalidad es hasta un 55%
• Recuperación favorable a los 6 meses en el 50 %–90% de los casos si:
  • Puntuación GCS > 8 en la presentación clínica
  • La intervención quirúrgica es rápida (1–2 horas desde el momento de la lesión).
• Indicadores de mal pronóstico:
  • Puntuación en la GCS baja en la evaluación inicial
  • Presencia de parálisis pupilar
  • Edad avanzada
  • Intervención quirúrgica tardía
  • PIC elevada en el postoperatorio
  • Hematoma de gran volumen
  • Invasión del hematoma hacia la línea media
  • Presencia del “signo de remolino”
  • Patología intracraneal comórbida:
    • Lesión parenquimatosa
    • Otras hemorragias intracraneales (e.g., hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural)
    • Contusión cerebral
    • Edema cerebral

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular isquémico: infarto isquémico del parénquima cerebral causado por la oclusión de una arteria cerebral por lesiones ateroscleróticas o émbolos cardioembólicos. El accidente cerebrovascular isquémico se presenta con déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia que dependen del tamaño y la ubicación del infarto. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento incluye la estabilización inicial del paciente, la posible intervención cerebrovascular, el tratamiento de etiologías subyacentes identificables (hipertensión grave, embolia) y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares.
• Otras afecciones cerebrales hemorrágicas: disección de la arteria carótida/cerebral, hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subdural son otras manifestaciones hemorrágicas de la vasculatura cerebral que pueden presentarse con déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento depende de la etiología hemorrágica e incluye estabilización inicial del paciente, consulta neuroquirúrgica/endovascular, tratamiento de la PIC y monitorización en una UCI neurológica.
• Encefalopatía hipertensiva: déficits neurológicos y/o alteraciones del estado mental/alteraciones en el nivel de conciencia que se presentan en el contexto de una hipertensión grave. El diagnóstico se basa en la presión arterial elevada y los signos/síntomas neurológicos. La neuroimagenología es útil para descartar accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos.