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Granulomatosis con Poliangeitis

La granulomatosis con poliangeitis es una enfermedad autoinmune rara de etiología desconocida. Produce una inflamación granulomatosa necrosante de los vasos sanguíneos pequeños y medianos de la nariz, los senos paranasales, la garganta, los pulmones y los riñones. Los estadios iniciales de la granulomatosis con poliangeitis suelen presentar manifestaciones localizadas, como infecciones del tracto respiratorio superior, lesiones cutáneas y/o síntomas constitucionales. Los estadios posteriores pueden presentar insuficiencia renal y enfermedad respiratoria grave. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la granulomatosis con poliangeitis (que implica la administración de corticosteroides y agentes inmunosupresores como el metotrexato) pueden conducir a una remisión completa, pero sin tratamiento, la afección tiene una alta tasa de mortalidad.

Última actualización: 17 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Prevalencia: 3 por 100 000 en Estados Unidos
  • Pico de incidencia: 65–74 años de edad
    • Afecta predominantemente a individuos de ascendencia de Europa del Norte
    • Relación hombre-mujer: 1,5:1
    • Las mujeres son más propensas a tener una enfermedad limitada

Etiología

  • Idiopática
    • Suele ocurrir con más frecuencia después de infecciones, especialmente de las vías respiratorias
  • Predisposición genética (antecedentes familiares positivos)
  • Reacción autoinmune

Fisiopatología

  • Inflamación de los vasos sanguíneos pequeños o medianos, que afecta principalmente a los pulmones y los riñones
  • Desencadenante autoinmune generalmente debido a la colonización bacteriana con Staphylococcus aureus
  • Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA, por sus siglas en inglés) son los responsables de la inflamación en la granulomatosis con poliangeitis.
    • Los ANCA en la granulomatosis con poliangeitis son los que reaccionan con la proteinasa 3, una enzima de los granulocitos de los neutrófilos. Denominado c-ANCA (ANCA citoplasmático; patrón de tinción característico mostrado en la imagen inferior)
    • Los ANCA se forman debido a una expresión epigenética aberrante de la proteinasa 3 en todas las membranas de los neutrófilos.
  • Los ANCA pueden activar a los neutrófilos, aumentar su adherencia al endotelio e inducir su desgranulación, lo que provoca daños en la pared del vaso.
Granulomatosis c-anca

Tinción citoplasmática granular uniforme de c-ANCA

Imagen de Malittle, PD.

Presentación Clínica

  • Los síntomas del estadio inicial incluyen síntomas constitucionales, infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores, epistaxis, otalgia, hemoptisis y hematuria.
  • Los síntomas del estadio tardío incluyen estenosis bronquial, insuficiencia renal, deformidad de la nariz en silla de montar y neuropatías sensoriales.
  • Síntomas generales:
    • Pérdida de apetito
    • Pérdida de peso
    • Fiebre
    • Fatiga
  • Afecta principalmente al riñón y a los pulmones: hematuria y hemoptisis
    • Raramente, afecta el corazón, tracto gastrointestinal, cerebro y otros órganos
  • Síntomas renales:
    • Glomerulonefritis rápidamente progresiva
    • Enfermedad renal crónica (puede evolucionar a insuficiencia renal)
    • Hematuria (síntoma renal más frecuente)
    • Hipertensión
  • Síntomas de oídos, nariz y garganta:
    • Nariz: epistaxis, goteo nasal y deformación de la nariz en silla de montar debido a la destrucción del cartílago nasal
    • Oídos: otitis media, hipoacusia conductiva por disfunción de la trompa de Eustaquio, hipoacusia neurosensorial (mecanismo poco claro)
    • Cavidad oral: gingivitis de fresa, destrucción ósea con aflojamiento de los dientes, ulceración inespecífica
  • Síntomas traqueales:
    • Sibilancias
    • Estenosis subglótica
  • Síntomas pulmonares:
    • Tos
    • Hemoptisis (síntoma pulmonar más frecuente)
    • Nódulos pulmonares (a veces denominados «lesiones en moneda»)
    • Infiltrados (a menudo interpretados como neumonía; representan una hemorragia intraparenquimatosa)
    • Lesiones cavitarias
    • Estenosis bronquial
  • Otros síntomas:
    • Artritis
    • Nódulos subcutáneos (granulomas) en el codo, púrpura
    • Neuropatía sensorial y, en raras ocasiones, mononeuritis múltiple

Diagnóstico

  • Estudios de laboratorio:
    • El hemograma muestra una anemia normocítica
    • Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada
    • Proteína C reactiva (PCR) elevada
    • El perfil metabólico completo mostrará un nivel bajo de albúmina sérica, creatinina elevada y nitrógeno ureico en sangre muy elevado
    • Positividad de c-ANCA: muestra un patrón citoplasmático granular uniforme en la tinción; presente en más del 80% de los pacientes con granulomatosis con poliangeitis
  • Análisis de orina:
    • Proteinuria
    • Hematuria microscópica
    • Cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos (sedimento nefrítico)
  • Imagenología
    • Radiografía de tórax: nódulos cavitarios, opacidades difusas, atelectasia y consolidación
    • Tomografía computarizada del tórax: consolidación, opacidades en vidrio esmerilado, estenosis de la laringe o del árbol traqueobronquial, engrosamiento de los bronquios, bronquiectasias, engrosamiento o derrame pleural y linfadenopatía
  • Biopsia (confirmación del diagnóstico)
    • En última instancia, se debe realizar una biopsia del tejido afectado en cualquier paciente en el que se sospeche granulomatosis con poliangeitis.
    • La biopsia confirma el diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis.
    • Se observan granulomas mal formados, necrosis y muchas células gigantes.
Criterios de clasificación
1. Inflamación nasal o bucal Úlceras orales dolorosas o indoloras o secreción nasal purulenta o sanguinolenta
2. Radiografía de tórax anormal Nódulos pulmonares, infiltrados pulmonares fijos o cavidades pulmonares
3. Sedimento urinario anormal Hematuria microscópica con o sin cilindros eritrocitarios (glomerulonefritis)
4. Inflamación granulomatosa La biopsia de una arteria o zona perivascular muestra una inflamación granulomatosa.
La presencia de 2 o más de estos 4 criterios arroja una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92%.

Tratamiento

Tratamiento

  • La inmunosupresión en diferentes combinaciones es el principal método de tratamiento.
  • En caso de enfermedad leve (i.e., sin glomerulonefritis o problemas que puedan poner en peligro la vida) → corticosteroides MÁS metotrexato
  • En caso de enfermedad moderada o grave (i.e., con glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, hemoptisis, etc.) → corticoides MÁS uno de los siguientes inmunosupresores:
    • Ciclofosfamida: debido a su toxicidad, la ciclofosfamida se utiliza solo hasta la remisión de la enfermedad (aproximadamente 3–6 meses).
      • Tras la remisión, se sustituye por otro agente inmunosupresor para mantener la remisión.
    • Rituximab
    • Azatioprina
    • Metotrexato
    • Micofenolato-mofetilo (uso distinto al de la ficha)
  • Plasmaféresis indicada para:
    • Enfermedad renal activa grave
    • Presencia de autoanticuerpos anti-membrana basal glomerular
    • Hemorragia pulmonar

Complicaciones

  • Pérdida de la audición
  • Insuficiencia renal
  • Riesgo de trombosis venosa profunda

Pronóstico

  • Si no se trata, la tasa de mortalidad a los 2 años es del 90%.
  • Con un tratamiento óptimo:
    • La mortalidad en el primer año es de aproximadamente el 10% (debido a las infecciones que siguen a la inmunosupresión).
    • La supervivencia a los 5 años de los pacientes tratados es del 80%.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Goodpasture: subtipo de glomerulonefritis rápidamente progresiva en el que se forman autoanticuerpos contra los glomérulos renales y los capilares pulmonares. Los síntomas pueden incluir hemoptisis y signos de síndrome nefrítico (hematuria, oliguria, edema, dolor de costado). Los análisis muestran anticuerpos anti-membrana basal glomerular. El tratamiento inmunosupresor con corticoides y ciclofosfamida es necesario para detener la progresión.
  • Poliarteritis nodosa: una vasculitis sistémica de los vasos pequeños y medianos. La afección involucra con mayor frecuencia a la piel, los nervios periféricos, los músculos, las articulaciones, el tracto gastrointestinal y los riñones. A menudo se asocia a infección por hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) o C (HCV, por sus siglas en inglés). Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos (fiebre, artralgias), hipertensión, mayor riesgo de infarto de miocardio y polineuropatía. Generalmente, la poliarteritis nodosa no afecta a los pulmones y las serologías serán ANCA negativa. La angiografía muestra el aspecto clásico de cuentas de aneurismas y estenosis alternados en vasos pequeños y medianos. El tratamiento incluye regímenes inmunosupresores y una posible terapia antiviral contra el HBV y el HCV.
  • Poliangeitis microscópica: una vasculitis necrosante de los vasos pequeños (normalmente de los riñones, la piel y los pulmones). Los pacientes generalmente presentan púrpura palpable, vasculitis pulmonar con hemoptisis y glomerulonefritis pauciinmune con hipertensión. Esta patología mostrará anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento implica un régimen inmunosupresor.
  • Síndrome de Churg-Strauss: también conocido como granulomatosis eosinofílica con poliangeitis. Churg-Strauss es una enfermedad multisistémica caracterizada por una vasculitis granulomatosa necrosante con eosinofilia que afecta más comúnmente al pulmón y a la piel. Los pacientes presentan ataques severos de asma alérgica, rinitis alérgica, sinusitis, polineuropatía (caída de pies o muñecas) y nódulos en la piel. Tendrán eosinofilia en sangre periférica y anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento incluye un régimen inmunosupresor.
  • Arteritis de células gigantes: también conocida como arteritis temporal. La arteritis de células gigantes es una vasculitis que provoca la inflamación de las arterias de mediano y gran tamaño, especialmente las carótidas y la aorta. Los pacientes generalmente presentan síntomas constitucionales, cefalea de nueva aparición, sensibilidad y endurecimiento de la arteria temporal, claudicación mandibular y amaurosis fugaz. Los estudios de laboratorio muestran una elevación de la VES y la PCR. Para el diagnóstico es necesaria la biopsia, que muestra la infiltración mononuclear de las paredes de los vasos y la formación de células gigantes. El tratamiento consiste en la administración rápida de glucocorticoides.
  • Púrpura de Henoch-Schonlein: una vasculitis autoinmune de pequeños vasos. La afección se presenta típicamente como una tríada de dolor abdominal, hematuria y erupción purpúrica. La fisiopatología implica el depósito de complejos inmunes de inmunoglobulina A en múltiples vasos tras un desencadenante (infección/ambiente), con síntomas que dependen de los tejidos abastecidos por estos vasos. La enfermedad de Henoch-Schonlein tiene un diagnóstico clínico y se trata sintomáticamente.
  • Artritis reumatoide: una poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en las articulaciones que están cálidas y «cenagosas» al tacto. Este dolor suele ser peor por las mañanas y mejora durante el día. La afectación de las articulaciones es simétrica, con inclusión de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, pero sin afectación de las articulaciones interfalángicas distales. Los antiinflamatorios no esteroideos son el pilar del tratamiento del dolor; las opciones terapéuticas modificadoras de la enfermedad incluyen metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y los inhibidores del factor de necrosis tumoral-ɑ (TNF-ɑ, por sus siglas en inglés).
  • Lupus eritematoso sistémico: afección inflamatoria crónica caracterizada por la afectación clínica de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el sistema nervioso central. Se cree que la afección es un trastorno autoinmune y se ha asociado a la formación de autoanticuerpos como el anticuerpos antinucleares, anti-Smith y anti-ADN de doble cadena. Las principales características clínicas del lupus son la erupción malar, dolor articular, fiebre, proteinuria, hipertensión, anemia, linfopenia, convulsiones y/o psicosis.

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