Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Granulomatosis con Poliangeitis

La granulomatosis con poliangeitis es una enfermedad autoinmune rara de etiología desconocida. Produce una inflamación granulomatosa necrosante de los vasos sanguíneos pequeños y medianos de la nariz, los senos paranasales, la garganta, los pulmones y los riñones. Los estadios iniciales de la granulomatosis con poliangeitis suelen presentar manifestaciones localizadas, como infecciones del tracto respiratorio superior, lesiones cutáneas y/o síntomas constitucionales. Los estadios posteriores pueden presentar insuficiencia renal y enfermedad respiratoria grave. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la granulomatosis con poliangeitis (que implica la administración de corticosteroides y agentes inmunosupresores como el metotrexato) pueden conducir a una remisión completa, pero sin tratamiento, la afección tiene una alta tasa de mortalidad.

Última actualización: Mar 17, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Prevalencia: 3 por 100 000 en Estados Unidos
  • Pico de incidencia: 65–74 años de edad
    • Afecta predominantemente a individuos de ascendencia de Europa del Norte
    • Relación hombre-mujer: 1,5:1
    • Las mujeres son más propensas a tener una enfermedad limitada

Etiología

  • Idiopática
    • Suele ocurrir con más frecuencia después de infecciones, especialmente de las vías respiratorias
  • Predisposición genética (antecedentes familiares positivos)
  • Reacción autoinmune

Fisiopatología

  • Inflamación de los vasos sanguíneos pequeños o medianos, que afecta principalmente a los pulmones y los riñones
  • Desencadenante autoinmune generalmente debido a la colonización bacteriana con Staphylococcus aureus
  • Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA, por sus siglas en inglés) son los responsables de la inflamación en la granulomatosis con poliangeitis.
    • Los ANCA en la granulomatosis con poliangeitis son los que reaccionan con la proteinasa 3, una enzima de los granulocitos de los neutrófilos. Denominado c-ANCA (ANCA citoplasmático; patrón de tinción característico mostrado en la imagen inferior)
    • Los ANCA se forman debido a una expresión epigenética aberrante de la proteinasa 3 en todas las membranas de los neutrófilos.
  • Los ANCA pueden activar a los neutrófilos, aumentar su adherencia al endotelio e inducir su desgranulación, lo que provoca daños en la pared del vaso.
Granulomatosis c-anca

Tinción citoplasmática granular uniforme de c-ANCA

Imagen de Malittle, PD.

Presentación Clínica

  • Los síntomas del estadio inicial incluyen síntomas constitucionales, infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores, epistaxis, otalgia, hemoptisis y hematuria.
  • Los síntomas del estadio tardío incluyen estenosis bronquial, insuficiencia renal, deformidad de la nariz en silla de montar y neuropatías sensoriales.
  • Síntomas generales:
    • Pérdida de apetito
    • Pérdida de peso
    • Fiebre
    • Fatiga
  • Afecta principalmente al riñón y a los pulmones: hematuria y hemoptisis
    • Raramente, afecta el corazón, tracto gastrointestinal, cerebro y otros órganos
  • Síntomas renales:
    • Glomerulonefritis rápidamente progresiva
    • Enfermedad renal crónica (puede evolucionar a insuficiencia renal)
    • Hematuria (síntoma renal más frecuente)
    • Hipertensión
  • Síntomas de oídos, nariz y garganta:
    • Nariz: epistaxis, goteo nasal y deformación de la nariz en silla de montar debido a la destrucción del cartílago nasal
    • Oídos: otitis media, hipoacusia conductiva por disfunción de la trompa de Eustaquio, hipoacusia neurosensorial (mecanismo poco claro)
    • Cavidad oral: gingivitis de fresa, destrucción ósea con aflojamiento de los dientes, ulceración inespecífica
  • Síntomas traqueales:
    • Sibilancias
    • Estenosis subglótica
  • Síntomas pulmonares:
    • Tos
    • Hemoptisis (síntoma pulmonar más frecuente)
    • Nódulos pulmonares (a veces denominados «lesiones en moneda»)
    • Infiltrados (a menudo interpretados como neumonía; representan una hemorragia intraparenquimatosa)
    • Lesiones cavitarias
    • Estenosis bronquial
  • Otros síntomas:
    • Artritis
    • Nódulos subcutáneos (granulomas) en el codo, púrpura
    • Neuropatía sensorial y, en raras ocasiones, mononeuritis múltiple

Diagnóstico

  • Estudios de laboratorio:
    • El hemograma muestra una anemia normocítica
    • Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada
    • Proteína C reactiva (PCR) elevada
    • El perfil metabólico completo mostrará un nivel bajo de albúmina sérica, creatinina elevada y nitrógeno ureico en sangre muy elevado
    • Positividad de c-ANCA: muestra un patrón citoplasmático granular uniforme en la tinción; presente en más del 80% de los pacientes con granulomatosis con poliangeitis
  • Análisis de orina:
    • Proteinuria
    • Hematuria microscópica
    • Cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos (sedimento nefrítico)
  • Imagenología
    • Radiografía de tórax: nódulos cavitarios, opacidades difusas, atelectasia y consolidación
    • Tomografía computarizada del tórax: consolidación, opacidades en vidrio esmerilado, estenosis de la laringe o del árbol traqueobronquial, engrosamiento de los bronquios, bronquiectasias, engrosamiento o derrame pleural y linfadenopatía
  • Biopsia (confirmación del diagnóstico)
    • En última instancia, se debe realizar una biopsia del tejido afectado en cualquier paciente en el que se sospeche granulomatosis con poliangeitis.
    • La biopsia confirma el diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis.
    • Se observan granulomas mal formados, necrosis y muchas células gigantes.
Criterios de clasificación
1. Inflamación nasal o bucal Úlceras orales dolorosas o indoloras o secreción nasal purulenta o sanguinolenta
2. Radiografía de tórax anormal Nódulos pulmonares, infiltrados pulmonares fijos o cavidades pulmonares
3. Sedimento urinario anormal Hematuria microscópica con o sin cilindros eritrocitarios (glomerulonefritis)
4. Inflamación granulomatosa La biopsia de una arteria o zona perivascular muestra una inflamación granulomatosa.
La presencia de 2 o más de estos 4 criterios arroja una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92%.

Tratamiento

Tratamiento

  • La inmunosupresión en diferentes combinaciones es el principal método de tratamiento.
  • En caso de enfermedad leve (i.e., sin glomerulonefritis o problemas que puedan poner en peligro la vida) → corticosteroides MÁS metotrexato
  • En caso de enfermedad moderada o grave (i.e., con glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, hemoptisis, etc.) → corticoides MÁS uno de los siguientes inmunosupresores:
    • Ciclofosfamida: debido a su toxicidad, la ciclofosfamida se utiliza solo hasta la remisión de la enfermedad (aproximadamente 3–6 meses).
      • Tras la remisión, se sustituye por otro agente inmunosupresor para mantener la remisión.
    • Rituximab
    • Azatioprina
    • Metotrexato
    • Micofenolato-mofetilo (uso distinto al de la ficha)
  • Plasmaféresis indicada para:
    • Enfermedad renal activa grave
    • Presencia de autoanticuerpos anti-membrana basal glomerular
    • Hemorragia pulmonar

Complicaciones

  • Pérdida de la audición
  • Insuficiencia renal
  • Riesgo de trombosis venosa profunda

Pronóstico

  • Si no se trata, la tasa de mortalidad a los 2 años es del 90%.
  • Con un tratamiento óptimo:
    • La mortalidad en el primer año es de aproximadamente el 10% (debido a las infecciones que siguen a la inmunosupresión).
    • La supervivencia a los 5 años de los pacientes tratados es del 80%.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Goodpasture: subtipo de glomerulonefritis rápidamente progresiva en el que se forman autoanticuerpos contra los glomérulos renales y los capilares pulmonares. Los síntomas pueden incluir hemoptisis y signos de síndrome nefrítico (hematuria, oliguria, edema, dolor de costado). Los análisis muestran anticuerpos anti-membrana basal glomerular. El tratamiento inmunosupresor con corticoides y ciclofosfamida es necesario para detener la progresión.
  • Poliarteritis nodosa: una vasculitis sistémica de los vasos pequeños y medianos. La afección involucra con mayor frecuencia a la piel, los nervios periféricos, los músculos, las articulaciones, el tracto gastrointestinal y los riñones. A menudo se asocia a infección por hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) o C (HCV, por sus siglas en inglés). Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos (fiebre, artralgias), hipertensión, mayor riesgo de infarto de miocardio y polineuropatía. Generalmente, la poliarteritis nodosa no afecta a los pulmones y las serologías serán ANCA negativa. La angiografía muestra el aspecto clásico de cuentas de aneurismas y estenosis alternados en vasos pequeños y medianos. El tratamiento incluye regímenes inmunosupresores y una posible terapia antiviral contra el HBV y el HCV.
  • Poliangeitis microscópica: una vasculitis necrosante de los vasos pequeños (normalmente de los riñones, la piel y los pulmones). Los pacientes generalmente presentan púrpura palpable, vasculitis pulmonar con hemoptisis y glomerulonefritis pauciinmune con hipertensión. Esta patología mostrará anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento implica un régimen inmunosupresor.
  • Síndrome de Churg-Strauss: también conocido como granulomatosis eosinofílica con poliangeitis. Churg-Strauss es una enfermedad multisistémica caracterizada por una vasculitis granulomatosa necrosante con eosinofilia que afecta más comúnmente al pulmón y a la piel. Los pacientes presentan ataques severos de asma alérgica, rinitis alérgica, sinusitis, polineuropatía (caída de pies o muñecas) y nódulos en la piel. Tendrán eosinofilia en sangre periférica y anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento incluye un régimen inmunosupresor.
  • Arteritis de células gigantes: también conocida como arteritis temporal. La arteritis de células gigantes es una vasculitis que provoca la inflamación de las arterias de mediano y gran tamaño, especialmente las carótidas y la aorta. Los pacientes generalmente presentan síntomas constitucionales, cefalea de nueva aparición, sensibilidad y endurecimiento de la arteria temporal, claudicación mandibular y amaurosis fugaz. Los estudios de laboratorio muestran una elevación de la VES y la PCR. Para el diagnóstico es necesaria la biopsia, que muestra la infiltración mononuclear de las paredes de los vasos y la formación de células gigantes. El tratamiento consiste en la administración rápida de glucocorticoides.
  • Púrpura de Henoch-Schonlein: una vasculitis autoinmune de pequeños vasos. La afección se presenta típicamente como una tríada de dolor abdominal, hematuria y erupción purpúrica. La fisiopatología implica el depósito de complejos inmunes de inmunoglobulina A en múltiples vasos tras un desencadenante (infección/ambiente), con síntomas que dependen de los tejidos abastecidos por estos vasos. La enfermedad de Henoch-Schonlein tiene un diagnóstico clínico y se trata sintomáticamente.
  • Artritis reumatoide: una poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en las articulaciones que están cálidas y «cenagosas» al tacto. Este dolor suele ser peor por las mañanas y mejora durante el día. La afectación de las articulaciones es simétrica, con inclusión de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, pero sin afectación de las articulaciones interfalángicas distales. Los antiinflamatorios no esteroideos son el pilar del tratamiento del dolor; las opciones terapéuticas modificadoras de la enfermedad incluyen metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y los inhibidores del factor de necrosis tumoral-ɑ (TNF-ɑ, por sus siglas en inglés).
  • Lupus eritematoso sistémico: afección inflamatoria crónica caracterizada por la afectación clínica de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el sistema nervioso central. Se cree que la afección es un trastorno autoinmune y se ha asociado a la formación de autoanticuerpos como el anticuerpos antinucleares, anti-Smith y anti-ADN de doble cadena. Las principales características clínicas del lupus son la erupción malar, dolor articular, fiebre, proteinuria, hipertensión, anemia, linfopenia, convulsiones y/o psicosis.

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details