Granulomatosis con Poliangeitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Prevalencia: 3 por 100 000 en Estados Unidos
• Pico de incidencia: 65–74 años de edad
  • Afecta predominantemente a individuos de ascendencia de Europa del Norte
  • Relación hombre-mujer: 1,5:1
  • Las mujeres son más propensas a tener una enfermedad limitada

Etiología

• Idiopática
  • Suele ocurrir con más frecuencia después de infecciones, especialmente de las vías respiratorias
• Predisposición genética (antecedentes familiares positivos)
• Reacción autoinmune

Fisiopatología

• Inflamación de los vasos sanguíneos pequeños o medianos, que afecta principalmente a los pulmones y los riñones
• Desencadenante autoinmune generalmente debido a la colonización bacteriana con Staphylococcus aureus
• Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA, por sus siglas en inglés) son los responsables de la inflamación en la granulomatosis con poliangeitis.
  • Los ANCA en la granulomatosis con poliangeitis son los que reaccionan con la proteinasa 3, una enzima de los granulocitos de los neutrófilos. Denominado c-ANCA (ANCA citoplasmático; patrón de tinción característico mostrado en la imagen inferior)
  • Los ANCA se forman debido a una expresión epigenética aberrante de la proteinasa 3 en todas las membranas de los neutrófilos.
• Los ANCA pueden activar a los neutrófilos, aumentar su adherencia al endotelio e inducir su desgranulación, lo que provoca daños en la pared del vaso.

Presentación Clínica

• Los síntomas del estadio inicial incluyen síntomas constitucionales, infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores, epistaxis, otalgia, hemoptisis y hematuria.
• Los síntomas del estadio tardío incluyen estenosis bronquial, insuficiencia renal, deformidad de la nariz en silla de montar y neuropatías sensoriales.
• Síntomas generales:
  • Pérdida de apetito
  • Pérdida de peso
  • Fiebre
  • Fatiga
• Afecta principalmente al riñón y a los pulmones: hematuria y hemoptisis
  • Raramente, afecta el corazón, tracto gastrointestinal, cerebro y otros órganos
• Síntomas renales:
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva
  • Enfermedad renal crónica (puede evolucionar a insuficiencia renal)
  • Hematuria (síntoma renal más frecuente)
  • Hipertensión
• Síntomas de oídos, nariz y garganta:
  • Nariz: epistaxis, goteo nasal y deformación de la nariz en silla de montar debido a la destrucción del cartílago nasal
  • Oídos: otitis media, hipoacusia conductiva por disfunción de la trompa de Eustaquio, hipoacusia neurosensorial (mecanismo poco claro)
  • Cavidad oral: gingivitis de fresa, destrucción ósea con aflojamiento de los dientes, ulceración inespecífica
• Síntomas traqueales:
  • Sibilancias
  • Estenosis subglótica
• Síntomas pulmonares:
  • Tos
  • Hemoptisis (síntoma pulmonar más frecuente)
  • Nódulos pulmonares (a veces denominados «lesiones en moneda»)
  • Infiltrados (a menudo interpretados como neumonía; representan una hemorragia intraparenquimatosa)
  • Lesiones cavitarias
  • Estenosis bronquial
• Otros síntomas:
  • Artritis
  • Nódulos subcutáneos (granulomas) en el codo, púrpura
  • Neuropatía sensorial y, en raras ocasiones, mononeuritis múltiple

Diagnóstico

• Estudios de laboratorio:
  • El hemograma muestra una anemia normocítica
  • Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada
  • Proteína C reactiva (PCR) elevada
  • El perfil metabólico completo mostrará un nivel bajo de albúmina sérica, creatinina elevada y nitrógeno ureico en sangre muy elevado
  • Positividad de c-ANCA: muestra un patrón citoplasmático granular uniforme en la tinción; presente en más del 80% de los pacientes con granulomatosis con poliangeitis
• Análisis de orina:
  • Proteinuria
  • Hematuria microscópica
  • Cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos (sedimento nefrítico)
• Imagenología
  • Radiografía de tórax: nódulos cavitarios, opacidades difusas, atelectasia y consolidación
  • Tomografía computarizada del tórax: consolidación, opacidades en vidrio esmerilado, estenosis de la laringe o del árbol traqueobronquial, engrosamiento de los bronquios, bronquiectasias, engrosamiento o derrame pleural y linfadenopatía
• Biopsia (confirmación del diagnóstico)
  • En última instancia, se debe realizar una biopsia del tejido afectado en cualquier paciente en el que se sospeche granulomatosis con poliangeitis.
  • La biopsia confirma el diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis.
  • Se observan granulomas mal formados, necrosis y muchas células gigantes.

Tratamiento

Tratamiento

• La inmunosupresión en diferentes combinaciones es el principal método de tratamiento.
• En caso de enfermedad leve (i.e., sin glomerulonefritis o problemas que puedan poner en peligro la vida) → corticosteroides MÁS metotrexato
• En caso de enfermedad moderada o grave (i.e., con glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, hemoptisis, etc.) → corticoides MÁS uno de los siguientes inmunosupresores:
  • Ciclofosfamida: debido a su toxicidad, la ciclofosfamida se utiliza solo hasta la remisión de la enfermedad (aproximadamente 3–6 meses).
    • Tras la remisión, se sustituye por otro agente inmunosupresor para mantener la remisión.
  • Rituximab
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato-mofetilo (uso distinto al de la ficha)
• Plasmaféresis indicada para:
  • Enfermedad renal activa grave
  • Presencia de autoanticuerpos anti-membrana basal glomerular
  • Hemorragia pulmonar

Complicaciones

• Pérdida de la audición
• Insuficiencia renal
• Riesgo de trombosis venosa profunda

Pronóstico

• Si no se trata, la tasa de mortalidad a los 2 años es del 90%.
• Con un tratamiento óptimo:
  • La mortalidad en el primer año es de aproximadamente el 10% (debido a las infecciones que siguen a la inmunosupresión).
  • La supervivencia a los 5 años de los pacientes tratados es del 80%.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Goodpasture: subtipo de glomerulonefritis rápidamente progresiva en el que se forman autoanticuerpos contra los glomérulos renales y los capilares pulmonares. Los síntomas pueden incluir hemoptisis y signos de síndrome nefrítico (hematuria, oliguria, edema, dolor de costado). Los análisis muestran anticuerpos anti-membrana basal glomerular. El tratamiento inmunosupresor con corticoides y ciclofosfamida es necesario para detener la progresión.
• Poliarteritis nodosa: una vasculitis sistémica de los vasos pequeños y medianos. La afección involucra con mayor frecuencia a la piel, los nervios periféricos, los músculos, las articulaciones, el tracto gastrointestinal y los riñones. A menudo se asocia a infección por hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) o C (HCV, por sus siglas en inglés). Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos (fiebre, artralgias), hipertensión, mayor riesgo de infarto de miocardio y polineuropatía. Generalmente, la poliarteritis nodosa no afecta a los pulmones y las serologías serán ANCA negativa. La angiografía muestra el aspecto clásico de cuentas de aneurismas y estenosis alternados en vasos pequeños y medianos. El tratamiento incluye regímenes inmunosupresores y una posible terapia antiviral contra el HBV y el HCV.
• Poliangeitis microscópica: una vasculitis necrosante de los vasos pequeños (normalmente de los riñones, la piel y los pulmones). Los pacientes generalmente presentan púrpura palpable, vasculitis pulmonar con hemoptisis y glomerulonefritis pauciinmune con hipertensión. Esta patología mostrará anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento implica un régimen inmunosupresor.
• Síndrome de Churg-Strauss: también conocido como granulomatosis eosinofílica con poliangeitis. Churg-Strauss es una enfermedad multisistémica caracterizada por una vasculitis granulomatosa necrosante con eosinofilia que afecta más comúnmente al pulmón y a la piel. Los pacientes presentan ataques severos de asma alérgica, rinitis alérgica, sinusitis, polineuropatía (caída de pies o muñecas) y nódulos en la piel. Tendrán eosinofilia en sangre periférica y anticuerpos p-ANCA positivos (a diferencia de la granulomatosis con poliangeitis). El tratamiento incluye un régimen inmunosupresor.
• Arteritis de células gigantes: también conocida como arteritis temporal. La arteritis de células gigantes es una vasculitis que provoca la inflamación de las arterias de mediano y gran tamaño, especialmente las carótidas y la aorta. Los pacientes generalmente presentan síntomas constitucionales, cefalea de nueva aparición, sensibilidad y endurecimiento de la arteria temporal, claudicación mandibular y amaurosis fugaz. Los estudios de laboratorio muestran una elevación de la VES y la PCR. Para el diagnóstico es necesaria la biopsia, que muestra la infiltración mononuclear de las paredes de los vasos y la formación de células gigantes. El tratamiento consiste en la administración rápida de glucocorticoides.
• Púrpura de Henoch-Schonlein: una vasculitis autoinmune de pequeños vasos. La afección se presenta típicamente como una tríada de dolor abdominal, hematuria y erupción purpúrica. La fisiopatología implica el depósito de complejos inmunes de inmunoglobulina A en múltiples vasos tras un desencadenante (infección/ambiente), con síntomas que dependen de los tejidos abastecidos por estos vasos. La enfermedad de Henoch-Schonlein tiene un diagnóstico clínico y se trata sintomáticamente.
• Artritis reumatoide: una poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en las articulaciones que están cálidas y «cenagosas» al tacto. Este dolor suele ser peor por las mañanas y mejora durante el día. La afectación de las articulaciones es simétrica, con inclusión de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, pero sin afectación de las articulaciones interfalángicas distales. Los antiinflamatorios no esteroideos son el pilar del tratamiento del dolor; las opciones terapéuticas modificadoras de la enfermedad incluyen metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y los inhibidores del factor de necrosis tumoral-ɑ (TNF-ɑ, por sus siglas en inglés).
• Lupus eritematoso sistémico: afección inflamatoria crónica caracterizada por la afectación clínica de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el sistema nervioso central. Se cree que la afección es un trastorno autoinmune y se ha asociado a la formación de autoanticuerpos como el anticuerpos antinucleares, anti-Smith y anti-ADN de doble cadena. Las principales características clínicas del lupus son la erupción malar, dolor articular, fiebre, proteinuria, hipertensión, anemia, linfopenia, convulsiones y/o psicosis.