Glaucoma

Descripción General

Definición

• El glaucoma es una neuropatía óptica que ocasiona la atrofia de la cabeza del nervio óptico, que conduce a defectos progresivos del campo visual.
• A menudo se asocia con una presión intraocular (PIO) elevada, pero puede ocurrir con una PIO normal (rango de normalidad: 8–21 mm Hg)

Epidemiología

• Glaucoma: Es la 2da causa de ceguera permanente en el mundo (después de las cataratas)
• Usualmente, ocurre después de los 40 años
• Glaucoma primario de ángulo abierto: el tipo más común en Estados Unidos
• Glaucoma de ángulo cerrado: más frecuente en la población asiática

Fisiología

• Humor acuoso
  • Líquido transparente producido por el cuerpo ciliar
  • Funciones:
    • Preserva la presión intraocular
    • Suministra nutrientes y oxígeno a la córnea y al cristalino
    • Elimina los productos de desecho de las mismas estructuras
  • Drenaje: líquido del cuerpo ciliar → cámara posterior → a través de la pupila → cámara anterior (ángulo de la córnea y el iris) → 90% a la malla trabecular → canal de Schlemm → venas epiesclerales (circulación venosa).
• Presión intraocular
  • Determinada por la formación del humor acuoso y su flujo de salida
  • Efectos del sistema nervioso autónomo en la PIO:
    • Sistema parasimpático: ↓ PIO
      • Contracción del músculo ciliar → aumento del tamaño de los poros de la malla trabecular → favorece el drenaje de líquidos y la disminución de la presión
      • Contracción del músculo del esfínter pupilar (miosis) → abre la malla trabecular → favorece el drenaje de líquido y la disminución de la presión
    • Sistema simpático: ↑ PIO
      • Relajación de los músculos ciliares → disminución del tamaño de los poros de la malla trabecular → aumento de la presión intraocular
      • Contracción del músculo dilatador de la pupila (midriasis) → bloquea la malla trabecular → aumento de la presión intraocular

Tipos de glaucoma

• Glaucoma primario de ángulo abierto:
  • Sobreproducción o disminución del flujo de salida del humor acuoso
  • Más común que el glaucoma de ángulo cerrado
• Glaucoma primario de ángulo cerrado:
  • Bloqueo físico del flujo de salida del humor acuoso debido a una condición anatómica
• Ambos tipos tienen formas secundarias (causadas por otras afecciones oculares, traumatismos, medicamentos).
• Subgrupos:
  • Glaucoma juvenil de ángulo abierto:
    • Afecta a la población más joven
    • Menos común y se presenta como un aumento gradual de la PIO
  • Glaucoma de tensión normal o de baja:
    • Característico ahuecamiento del disco óptico y defecto del campo visual periférico
    • La PIO es normal.

Glaucoma de Ángulo Abierto

Factores de riesgo

• Edad avanzada
• Antecedentes familiares de glaucoma
• Raza afroamericana
• Otras comorbilidades: hipertensión, diabetes, PIO elevada

Etiología

• Glaucoma primario de ángulo abierto por sobreproducción idiopática o disminución del drenaje del humor acuoso
• Causas secundarias: uveítis, traumatismos, esteroides y retinopatía

Presentación clínica

• Inicialmente, asintomático (incluso con PIO elevada)
• Hallazgo incidental en un examen ocular completo
• A medida que la enfermedad crónica progresa: pérdida gradual de la visión periférica bilateral → pérdida de la visión central (manifestación tardía)
• Ceguera, si no recibe tratamiento

Diagnóstico

• Tríada diagnóstica:
  1. Cambios en el disco óptico
  2. Cambios en el campo visual
  3. PIO elevada
• Examen de fondo de ojo:
  • Ahuecamiento: aspecto ahuecado del nervio óptico
  • Aumento de la relación copa-disco (diámetro de la copa > 50% del diámetro del disco vertical)
• Pruebas de campo visual: perimetría automatizada
• Presión intraocular:
  • PIO elevada (> 21 mm Hg): sospecha de glaucoma; remitir a oftalmología
  • PIO > 40 mm Hg: referencia de emergencia
  • Afectada por el grosor de la córnea y la variación diurna
  • Tonometría de aplanación de Goldmann: mide la PIO, pero se ve afectada por el grosor de la córnea (↑ grosor, falso ↑ en la presión)
  • Paquimetría: mide el grosor de la córnea; ayuda a la precisión de la lectura de la PIO
  • Tonometría de chorro de aire:
    • Sin contacto
    • Utiliza el aire para aplanar la córnea
• Gonioscopia:
  • Permite al oftalmólogo visualizar el ángulo entre la córnea y el iris
  • Ángulo «abierto»: 20–45 grados
• Tomografía de coherencia óptica:
  • Sin contacto
  • Proporciona imágenes digitales de cortes transversales del nervio óptico, la retina y la cámara anterior

Tratamiento

• Objetivos:
  • Prevenir la progresión de las alteraciones del nervio óptico
  • Prevenir el deterioro del campo visual
• Terapia farmacológica (agentes tópicos):
  • Agonistas de la prostaglandina F2α (tratamiento inicial de preferencia)
    • Aumentan el drenaje del humor acuoso
    • Dosificación una a dos veces al día
    • Sin efectos secundarios sistémicos
    • Efectos secundarios locales: irritación ocular, hiperemia, pestañas alargadas
    • Latanoprost, bimatoprost, tafluprost
  • β-bloqueadores
    • Disminuyen la producción de humor acuoso
    • Dosificación una–dos veces al día
    • Más económicos que los agonistas de las prostaglandinas
    • Contraindicado en enfermedades pulmonares (puede ↑ obstrucción de las vías respiratorias) o cardíacas (empeora la bradicardia, la insuficiencia cardíaca; ↑ bloqueo cardíaco, hipotensión)
    • Timolol (no selectivo), betaxolol
  • Agonistas α-adrenérgicos
    • Efecto dual: aumentan el flujo de salida y disminuyen la producción de humor acuoso
    • Efectos secundarios: conjuntivitis alérgica, hiperemia
    • También con efectos sistémicos: hipertensión; precaución en enfermedades cardiovasculares
    • Brimonidina, apraclonidina
  • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
    • Disminuyen la producción de humor acuoso
    • No son tan eficaces para reducir la PIO
    • Dorzolamida
  • Agonistas colinérgicos
    • Aumentan el flujo de salida del humor acuoso
    • Rara vez se utilizan
    • Efectos secundarios: pupilas fijas y pequeñas
    • Pilocarpina
  • Inhibidores de la Rho-cinasa
    • Aumentan el flujo de salida del humor acuoso
    • Nuevo medicamento: netarsudil
• Terapia con láser:
  • Trabeculoplastia láser
    • Aumenta el flujo de salida del humor acuoso a través de la red trabecular
    • Puede ser un tratamiento de primera línea o una opción en caso de fracaso del tratamiento médico o de intolerancia a la medicación
  • Ciclofotocoagulación con láser de diodo
    • Ablación de los procesos ciliares
    • Para el glaucoma refractario
• Tratamiento quirúrgico (trabeculectomía):
  • Trabeculectomía
    • Crea una ampolla en la esclerótica para permitir el drenaje del humor acuoso
    • Tratamiento primario del glaucoma avanzado (pérdida grave del campo visual)
    • Riesgos de cataratas, cicatrices, hipotonía
  • Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
    • Cirugía de preservación de la conjuntiva

Glaucoma de Ángulo Cerrado

Factores de riesgo

• Mujer
• Edad > 60 años
• Hipermetropía
• Antecedentes familiares de glaucoma de ángulo cerrado
• Pseudoexfoliación
• Asiáticos (sudeste asiático, chinos) e inuit

Etiología

• Ocasionado por el bloqueo del flujo de salida del humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior
• Predisposición anatómica:
  • Cámara anterior poco profunda
  • Tamaño del cristalino
  • Ubicación anterior del diafragma del iris-cristalino
  • Entrada estrecha al ángulo de la cámara anterior
• El cristalino se sitúa hacia delante, en contacto con el iris, lo que retarda el drenaje acuoso → bloqueo pupilar (el líquido ya no fluye normalmente por la pupila)
• Se acumula líquido acuoso → ↑ PIO → compresión del disco óptico
• Causas secundarias: medicamentos (topiramato), traumatismo o cirugía, tumor, subluxación del cristalino en el síndrome de Marfan

Presentación clínica

• Glaucoma agudo de ángulo cerrado:
  • ¡Emergencia médica!
  • Más rápido ↑ en la PIO: más síntomas.
  • A menudo se produce por la noche; los niveles de luz más bajos provocan la dilatación de las pupilas (midriasis)
  • Síntomas:
    • Dolor de ojos intenso, cefalea
    • Fotofobia
    • Visión borrosa
    • Halos alrededor de las luces brillantes
    • Náuseas y vómitos
  • Signos:
    • Ojos rojos con una «córnea vaporosa»
    • Pupila medio dilatada y no reactiva a la luz
    • Ausencia de acomodación y reflejo luminoso
• Glaucoma crónico de ángulo cerrado:
  • Menos grave y puede ser asintomático
  • Debido a la obstrucción parcial del ángulo o al cierre gradual del mismo: lento ↑ en la PIO.
  • Síntoma: pérdida gradual de la visión periférica y luego disminución de la visión central

Diagnóstico

• PIO:
  • Diagnóstico en el glaucoma de ángulo cerrado agudo (no se necesitan imágenes)
  • La tonometría puede mostrar una presión de 60–80 mm Hg en un ataque agudo.
• Examen del fondo de ojo sin dilatar:
  • La dilatación de la pupila exacerbará la condición.
  • Ahuecamiento del disco óptico
  • Opacidades dispersas en el cristalino anterior
• Gonioscopia:
  • El oftalmólogo es capaz de ver el ángulo
  • Uso de lentes especiales con lámpara de hendidura
• Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior:
  • Estudio imagenológico de alta definición que muestra detalles de la cámara anterior
  • Sin contacto
  • El mecanismo de cierre del ángulo puede discernirse a partir de los hallazgos.
• Biomicroscopía ultrasónica
  • Ultrasonido de la cámara anterior, mostrando el ángulo
  • No disponible en todos los lugares

Tratamiento

• Glaucoma de ángulo cerrado agudo
  • Referir inmediatamente a oftalmología
  • El tratamiento empírico puede iniciarse cuando la PIO está significativamente elevada (> 40 mm Hg) con:
    • Timolol al 0,5% (1 gota)
    • Apraclonidina al 1% (1 gota)
    • Pilocarpina al 2% (1 gota)
    • Medicamentos sistémicos: (inhibidor de la anhidrasa carbónica: acetazolamida 500 mg PO o IV; alternativa: manitol IV una vez confirmado el cierre del ángulo; no en diabéticos)
    • Las mismas gotas oculares después de media hora–1 hora (si la PIO sigue siendo elevada)
  • Iridotomía periférica con láser
    • Tratamiento definitivo tras la resolución del episodio agudo
    • Alivia el bloqueo pupilar al permitir el flujo acuoso a través de una ruta diferente
    • Iridotomía quirúrgica: es una alternativa cuando no es posible realizar la iridotomía con láser
• Glaucoma crónico de ángulo cerrado
  • Iridotomía periférica con láser
  • Evitar agentes anticolinérgicos y descongestionantes mientras se espera la cirugía

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales del glaucoma incluyen las siguientes condiciones:

• Cataratas: disminución de la visión debido a la opacidad del cristalino, que se presenta de manera indolora, a menudo bilateral, con visión borrosa y con molestias por deslumbramiento. Las cataratas son la principal causa de ceguera a nivel mundial. Aunque la condición puede producirse a cualquier edad, la mayoría de los casos afectan a las personas > 60 años.
• Neuropatía óptica isquémica: pérdida de visión secundaria a la reducción del flujo sanguíneo, lo que provoca daños en el nervio óptico. La condición suele producirse después de los 50 años y puede ser arterítica (debida a la arteritis de células gigantes) o no arterítica (otras causas). La forma no arterítica es la más frecuente y se presenta como una pérdida visual aguda e indolora (monocular) asociada a un defecto altitudinal del campo visual. Los pacientes suelen tener factores de riesgo vascular, como la diabetes y la hipertensión.
• Conjuntivitis: inflamación de la conjuntiva, el revestimiento exterior del ojo. La etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Los pacientes presentan eritema y secreción en uno o ambos ojos. La conjuntivitis bacteriana suele presentar una secreción purulenta, mientras que las causas virales presentan una secreción acuosa.
• Uveítis: inflamación de la úvea o capa media del ojo. La uveítis puede ser causada por infecciones (herpes, sífilis) o puede estar relacionada con una enfermedad inflamatoria sistémica (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide). La enfermedad puede presentarse como un ojo rojo con dolor (uveítis anterior) o sin dolor (uveítis intermedia y posterior). Los síntomas pueden incluir sensación de miodesopsias (cuerpos flotantes).