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Glaucoma

El glaucoma es una neuropatía óptica que se caracteriza por defectos típicos del campo visual y atrofia del nervio óptico, que se observa como el ahuecamiento del disco óptico durante la evaluación. La forma aguda del glaucoma es una emergencia médica. El glaucoma suele ser causado, aunque no en todos los casos, por un aumento de la presión intraocular (PIO). Usualmente, se produce una pérdida de la visión periférica que acaba causando la pérdida de la visión central. Los dos tipos principales de glaucoma son el de ángulo abierto y el de ángulo cerrado. La sobreproducción o la reducción de la excreción del humor acuoso conducen al glaucoma de ángulo abierto. El inicio de los síntomas es gradual. El glaucoma de ángulo cerrado se produce por la obstrucción del ángulo (del iris y la córnea), que impide el drenaje del humor acuoso. El diagnóstico implica la determinación de la PIO (tonometría) y la visualización del ángulo con lámpara de hendidura (gonioscopia). El tratamiento incluye medicamentos tópicos que reducen la PIO, y la cirugía ocular.

Última actualización: 23 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

  • El glaucoma es una neuropatía óptica que ocasiona la atrofia de la cabeza del nervio óptico, que conduce a defectos progresivos del campo visual.
  • A menudo se asocia con una presión intraocular (PIO) elevada, pero puede ocurrir con una PIO normal (rango de normalidad: 821 mm Hg)

Epidemiología

  • Glaucoma: Es la 2da causa de ceguera permanente en el mundo (después de las cataratas)
  • Usualmente, ocurre después de los 40 años
  • Glaucoma primario de ángulo abierto: el tipo más común en Estados Unidos
  • Glaucoma de ángulo cerrado: más frecuente en la población asiática

Fisiología

  • Humor acuoso
    • Líquido transparente producido por el cuerpo ciliar
    • Funciones:
      • Preserva la presión intraocular
      • Suministra nutrientes y oxígeno a la córnea y al cristalino
      • Elimina los productos de desecho de las mismas estructuras
    • Drenaje: líquido del cuerpo ciliar → cámara posterior → a través de la pupila → cámara anterior (ángulo de la córnea y el iris) → 90% a la malla trabecular → canal de Schlemm → venas epiesclerales (circulación venosa).
  • Presión intraocular
    • Determinada por la formación del humor acuoso y su flujo de salida
    • Efectos del sistema nervioso autónomo en la PIO:
      • Sistema parasimpático: ↓ PIO
        • Contracción del músculo ciliar → aumento del tamaño de los poros de la malla trabecular → favorece el drenaje de líquidos y la disminución de la presión
        • Contracción del músculo del esfínter pupilar (miosis) → abre la malla trabecular → favorece el drenaje de líquido y la disminución de la presión
      • Sistema simpático: ↑ PIO
        • Relajación de los músculos ciliares → disminución del tamaño de los poros de la malla trabecular → aumento de la presión intraocular
        • Contracción del músculo dilatador de la pupila (midriasis) → bloquea la malla trabecular → aumento de la presión intraocular
Ruta típica del humor acuoso

Anatomía de la cámara anterior. El humor acuoso se produce en la cámara posterior, pero se desplaza hacia la cámara anterior (pasando por la pupila). Se drena en la cámara anterior a través de la malla trabecular y finalmente a través del canal de Schlemm.

Imagen por Lecturio.

Tipos de glaucoma

  • Glaucoma primario de ángulo abierto:
    • Sobreproducción o disminución del flujo de salida del humor acuoso
    • Más común que el glaucoma de ángulo cerrado
  • Glaucoma primario de ángulo cerrado:
    • Bloqueo físico del flujo de salida del humor acuoso debido a una condición anatómica
  • Ambos tipos tienen formas secundarias (causadas por otras afecciones oculares, traumatismos, medicamentos).
  • Subgrupos:
    • Glaucoma juvenil de ángulo abierto:
      • Afecta a la población más joven
      • Menos común y se presenta como un aumento gradual de la PIO
    • Glaucoma de tensión normal o de baja:
      • Característico ahuecamiento del disco óptico y defecto del campo visual periférico
      • La PIO es normal.

Videos relevantes

Glaucoma de Ángulo Abierto

Flujo libre del humor acuoso

Ilustración del ángulo abierto y del flujo libre del humor acuoso en el glaucoma de ángulo abierto. La causa más común es idiopática y está relacionada con el aumento de la producción o la disminución del drenaje.

Imagen por Lecturio.

Factores de riesgo

  • Edad avanzada
  • Antecedentes familiares de glaucoma
  • Raza afroamericana
  • Otras comorbilidades: hipertensión, diabetes, PIO elevada

Etiología

  • Glaucoma primario de ángulo abierto por sobreproducción idiopática o disminución del drenaje del humor acuoso
  • Causas secundarias: uveítis, traumatismos, esteroides y retinopatía

Presentación clínica

  • Inicialmente, asintomático (incluso con PIO elevada)
  • Hallazgo incidental en un examen ocular completo
  • A medida que la enfermedad crónica progresa: pérdida gradual de la visión periférica bilateral → pérdida de la visión central (manifestación tardía)
  • Ceguera, si no recibe tratamiento

Diagnóstico

  • Tríada diagnóstica:
    1. Cambios en el disco óptico
    2. Cambios en el campo visual
    3. PIO elevada
  • Examen de fondo de ojo:
    • Ahuecamiento: aspecto ahuecado del nervio óptico
    • Aumento de la relación copa-disco (diámetro de la copa > 50% del diámetro del disco vertical)
  • Pruebas de campo visual: perimetría automatizada
  • Presión intraocular:
    • PIO elevada (> 21 mm Hg): sospecha de glaucoma; remitir a oftalmología
    • PIO > 40 mm Hg: referencia de emergencia
    • Afectada por el grosor de la córnea y la variación diurna
    • Tonometría de aplanación de Goldmann: mide la PIO, pero se ve afectada por el grosor de la córnea (↑ grosor, falso ↑ en la presión)
    • Paquimetría: mide el grosor de la córnea; ayuda a la precisión de la lectura de la PIO
    • Tonometría de chorro de aire:
      • Sin contacto
      • Utiliza el aire para aplanar la córnea
  • Gonioscopia:
    • Permite al oftalmólogo visualizar el ángulo entre la córnea y el iris
    • Ángulo «abierto»: 2045 grados
  • Tomografía de coherencia óptica:
    • Sin contacto
    • Proporciona imágenes digitales de cortes transversales del nervio óptico, la retina y la cámara anterior

Tratamiento

  • Objetivos:
    • Prevenir la progresión de las alteraciones del nervio óptico
    • Prevenir el deterioro del campo visual
  • Terapia farmacológica (agentes tópicos):
    • Agonistas de la prostaglandina F2α (tratamiento inicial de preferencia)
      • Aumentan el drenaje del humor acuoso
      • Dosificación una a dos veces al día
      • Sin efectos secundarios sistémicos
      • Efectos secundarios locales: irritación ocular, hiperemia, pestañas alargadas
      • Latanoprost, bimatoprost, tafluprost
    • β-bloqueadores
      • Disminuyen la producción de humor acuoso
      • Dosificación unados veces al día
      • Más económicos que los agonistas de las prostaglandinas
      • Contraindicado en enfermedades pulmonares (puede ↑ obstrucción de las vías respiratorias) o cardíacas (empeora la bradicardia, la insuficiencia cardíaca; ↑ bloqueo cardíaco, hipotensión)
      • Timolol (no selectivo), betaxolol
    • Agonistas α-adrenérgicos
      • Efecto dual: aumentan el flujo de salida y disminuyen la producción de humor acuoso
      • Efectos secundarios: conjuntivitis alérgica, hiperemia
      • También con efectos sistémicos: hipertensión; precaución en enfermedades cardiovasculares
      • Brimonidina, apraclonidina
    • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
      • Disminuyen la producción de humor acuoso
      • No son tan eficaces para reducir la PIO
      • Dorzolamida
    • Agonistas colinérgicos
      • Aumentan el flujo de salida del humor acuoso
      • Rara vez se utilizan
      • Efectos secundarios: pupilas fijas y pequeñas
      • Pilocarpina
    • Inhibidores de la Rho-cinasa
      • Aumentan el flujo de salida del humor acuoso
      • Nuevo medicamento: netarsudil
  • Terapia con láser:
    • Trabeculoplastia láser
      • Aumenta el flujo de salida del humor acuoso a través de la red trabecular
      • Puede ser un tratamiento de primera línea o una opción en caso de fracaso del tratamiento médico o de intolerancia a la medicación
    • Ciclofotocoagulación con láser de diodo
      • Ablación de los procesos ciliares
      • Para el glaucoma refractario
  • Tratamiento quirúrgico (trabeculectomía):
    • Trabeculectomía
      • Crea una ampolla en la esclerótica para permitir el drenaje del humor acuoso
      • Tratamiento primario del glaucoma avanzado (pérdida grave del campo visual)
      • Riesgos de cataratas, cicatrices, hipotonía
    • Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
      • Cirugía de preservación de la conjuntiva

Glaucoma de Ángulo Cerrado

Cambios que se producen con el glaucoma de ángulo cerrado

Los cambios que se producen con el glaucoma de ángulo cerrado. En el ojo normal (imagen izquierda), el humor acuoso sale de la cámara posterior y entra en la cámara anterior, donde puede ser drenado a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm. En los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado (imagen de la derecha), esa vía está bloqueada, lo que provoca una acumulación de humor acuoso y un aumento de la presión intraocular.

Imagen por Lecturio.

Factores de riesgo

  • Mujer
  • Edad > 60 años
  • Hipermetropía
  • Antecedentes familiares de glaucoma de ángulo cerrado
  • Pseudoexfoliación
  • Asiáticos (sudeste asiático, chinos) e inuit

Etiología

  • Ocasionado por el bloqueo del flujo de salida del humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior
  • Predisposición anatómica:
    • Cámara anterior poco profunda
    • Tamaño del cristalino
    • Ubicación anterior del diafragma del iris-cristalino
    • Entrada estrecha al ángulo de la cámara anterior
  • El cristalino se sitúa hacia delante, en contacto con el iris, lo que retarda el drenaje acuoso → bloqueo pupilar (el líquido ya no fluye normalmente por la pupila)
  • Se acumula líquido acuoso → ↑ PIO → compresión del disco óptico
  • Causas secundarias: medicamentos (topiramato), traumatismo o cirugía, tumor, subluxación del cristalino en el síndrome de Marfan

Presentación clínica

  • Glaucoma agudo de ángulo cerrado:
    • ¡Emergencia médica!
    • Más rápido ↑ en la PIO: más síntomas.
    • A menudo se produce por la noche; los niveles de luz más bajos provocan la dilatación de las pupilas (midriasis)
    • Síntomas:
      • Dolor de ojos intenso, cefalea
      • Fotofobia
      • Visión borrosa
      • Halos alrededor de las luces brillantes
      • Náuseas y vómitos
    • Signos:
      • Ojos rojos con una «córnea vaporosa»
      • Pupila medio dilatada y no reactiva a la luz
      • Ausencia de acomodación y reflejo luminoso
  • Glaucoma crónico de ángulo cerrado:
    • Menos grave y puede ser asintomático
    • Debido a la obstrucción parcial del ángulo o al cierre gradual del mismo: lento ↑ en la PIO.
    • Síntoma: pérdida gradual de la visión periférica y luego disminución de la visión central

Diagnóstico

  • PIO:
    • Diagnóstico en el glaucoma de ángulo cerrado agudo (no se necesitan imágenes)
    • La tonometría puede mostrar una presión de 6080 mm Hg en un ataque agudo.
  • Examen del fondo de ojo sin dilatar:
    • La dilatación de la pupila exacerbará la condición.
    • Ahuecamiento del disco óptico
    • Opacidades dispersas en el cristalino anterior
  • Gonioscopia:
    • El oftalmólogo es capaz de ver el ángulo
    • Uso de lentes especiales con lámpara de hendidura
  • Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior:
    • Estudio imagenológico de alta definición que muestra detalles de la cámara anterior
    • Sin contacto
    • El mecanismo de cierre del ángulo puede discernirse a partir de los hallazgos.
  • Biomicroscopía ultrasónica
    • Ultrasonido de la cámara anterior, mostrando el ángulo
    • No disponible en todos los lugares

Tratamiento

  • Glaucoma de ángulo cerrado agudo
    • Referir inmediatamente a oftalmología
    • El tratamiento empírico puede iniciarse cuando la PIO está significativamente elevada (> 40 mm Hg) con:
      • Timolol al 0,5% (1 gota)
      • Apraclonidina al 1% (1 gota)
      • Pilocarpina al 2% (1 gota)
      • Medicamentos sistémicos: (inhibidor de la anhidrasa carbónica: acetazolamida 500 mg PO o IV; alternativa: manitol IV una vez confirmado el cierre del ángulo; no en diabéticos)
      • Las mismas gotas oculares después de media hora1 hora (si la PIO sigue siendo elevada)
    • Iridotomía periférica con láser
      • Tratamiento definitivo tras la resolución del episodio agudo
      • Alivia el bloqueo pupilar al permitir el flujo acuoso a través de una ruta diferente
      • Iridotomía quirúrgica: es una alternativa cuando no es posible realizar la iridotomía con láser
  • Glaucoma crónico de ángulo cerrado
    • Iridotomía periférica con láser
    • Evitar agentes anticolinérgicos y descongestionantes mientras se espera la cirugía

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales del glaucoma incluyen las siguientes condiciones:

  • Cataratas: disminución de la visión debido a la opacidad del cristalino, que se presenta de manera indolora, a menudo bilateral, con visión borrosa y con molestias por deslumbramiento. Las cataratas son la principal causa de ceguera a nivel mundial. Aunque la condición puede producirse a cualquier edad, la mayoría de los casos afectan a las personas > 60 años.
  • Neuropatía óptica isquémica: pérdida de visión secundaria a la reducción del flujo sanguíneo, lo que provoca daños en el nervio óptico. La condición suele producirse después de los 50 años y puede ser arterítica (debida a la arteritis de células gigantes) o no arterítica (otras causas). La forma no arterítica es la más frecuente y se presenta como una pérdida visual aguda e indolora (monocular) asociada a un defecto altitudinal del campo visual. Los pacientes suelen tener factores de riesgo vascular, como la diabetes y la hipertensión.
  • Conjuntivitis: inflamación de la conjuntiva, el revestimiento exterior del ojo. La etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Los pacientes presentan eritema y secreción en uno o ambos ojos. La conjuntivitis bacteriana suele presentar una secreción purulenta, mientras que las causas virales presentan una secreción acuosa.
  • Uveítis: inflamación de la úvea o capa media del ojo. La uveítis puede ser causada por infecciones (herpes, sífilis) o puede estar relacionada con una enfermedad inflamatoria sistémica (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide). La enfermedad puede presentarse como un ojo rojo con dolor (uveítis anterior) o sin dolor (uveítis intermedia y posterior). Los síntomas pueden incluir sensación de miodesopsias (cuerpos flotantes).

Referencias

  1. Dietze, J.,Blair, K., Havens, S. (2020). Glaucoma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538217/
  2. Folberg, R.(2020). The Eye in Kumar, V.; Abbas, A., Aster, J. (Eds.), Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (10th ed., pp. 1305-1328). Elsevier, Inc.
  3. Jacobs, D.; Gardiner, M.;Givens, J. (2020). Open-angle glaucoma: Epidemiology, clinical presentation and diagnosis. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/open-angle-glaucoma-epidemiology-clinical-presentation-and-diagnosis
  4. Khazaeni, B., Khazaeni, L. (2020). Acute closed-angle glaucoma. Retrieved September 9, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430857/
  5. Mahabadi,N.,Foris, L., Tripathy, K. (2020). Open-angle glaucoma. Retrieved September 9, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441887/
  6. Weizer, J., Jacobs, D., Givens, J. (2020). Angle-closure glaucoma. Retrieved September 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/angle-closure-glaucoma

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