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Medicamentos Antiarrítmicos Clase 1 (Bloqueadores De Los Canales De Sodio)

Los antiarrítmicos de clase 1 inhiben los canales rápidos de Na en los tejidos miocárdicos no nodales y se subdividen en 3 categorías (A, B y C) en función de su velocidad de disociación de los canales de Na y de sus efectos electrofisiológicos. Todos los medicamentos de la clase 1 reducen la velocidad de conducción cardíaca en cierta medida al ralentizar la despolarización de la fase 0. Las indicaciones varían según los subgrupos, pero generalmente incluyen arritmias auriculares y ventriculares. Las contraindicaciones, los efectos secundarios y las advertencias son factores que dependen de la categoría y del medicamento.

Última actualización: 30 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Potencial de acción cardíaco

  • La trayectoria seguida del potencial de acción depende del potencial de membrana de las células cardíacas, que varía entre las distintas partes del corazón.
  • Fase 4: potencial de reposo
  • Fase 0: fase de despolarización rápida que se produce por la entrada de iones de Na a través de los canales de Na dependientes de voltaje
  • Fases 1-3:
    • Representan la repolarización
    • Promiente salida de K
    • En la fase 2, la salida de K se equilibra con la entrada transitoria de calcio → hace que el potencial de acción se estabilice

Clasificación de Vaughan-Williams

  • Clasificación más utilizada para los medicamentos antiarrítmicos
  • 5 clases basadas en los efectos generales de los medicamentos (mecanismos de acción):
    • Clase 1: bloqueadores de los canales de Na (divididos en 3 subgrupos):
      • 1A: prolongan el potencial de acción
      • 1B: acortan el potencial de acción
      • 1C: efecto mínimo sobre la duración del potencial de acción
    • Clase 2: betabloqueadores
    • Clase 3: bloqueadores de los canales de K
    • Clase 4: bloqueadores de los canales de calcio
    • Clase 5: medicamentos que no pueden clasificarse en los grupos anteriores

Mecanismo de acción de los bloqueadores de los canales de Na

Los antiarrítmicos de clase 1 se unen a y bloquean los canales rápidos de Na en el tejido no nodal (e.g., miocitos de las aurículas y los ventrículos, el sistema His-Purkinje):

  • La pendiente de la fase 0 depende de:
    • Activación de los canales rápidos de Na
    • Entrada rápida de los iones de Na a la célula
  • Bloquear estos canales:
    • ↓ La pendiente de la fase 0 → ↓ la amplitud del potencial de acción
    • ↓ Velocidad de transmisión del potencial de acción dentro del corazón (↓ velocidad de conducción; dromotropía negativa)
      • Mecanismo importante para suprimir taquicardias causadas por una conducción anormal (e.g., mecanismos de reentrada)
      • Los mecanismos de reentrada pueden ser interrumpidos por una conducción anormal ↓
  • Nota: los bloqueadores de los canales de Na generalmente no tienen un efecto directo sobre el tejido nodal, al menos a través del bloqueo de los canales rápidos de Na.
Potencial de acción cardíaco. Fármacos antiarrítmicos clase 1

Diagrama que muestra un potencial de acción cardíaco y las fases de acción de diferentes clases de medicamentos antiarrítmicos:
El ciclo comienza con la fase 4, el potencial de reposo. La fase 0 es cuando se produce una despolarización rápida debido a la entrada de iones de Na en la célula y donde actúan los antiarrítmicos de clase 1 (bloqueadores de los canales de Na).
A continuación se produce la repolarización, con salida de K a través de los canales rápidos de K en la fase 1, entrada de Ca en la fase 2 y salida de K a través de los canales de K retardados en la fase 3.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Diferencias entre los subgrupos de la clase 1

  • Cada subgrupo varía en el grado de bloqueo de los canales de Na.
  • Además de afectar a la fase 0 del potencial de acción, los bloqueadores de los canales de Na también pueden alterar:
    • Duración del potencial de acción
    • Periodo refractario efectivo: periodo en el que no se puede iniciar un nuevo potencial de acción
  • La siguiente tabla resume algunas de las diferencias distintivas de los efectos fisiológicos entre los subgrupos de la clase 1.

Efectos electrofisiológicos de los medicamentos antiarrítmicos de clase 1

Tabla: Efectos electrofisiológicos de los medicamentos antiarrítmicos de clase 1
Subgrupo de la clase 1 Fuerza del bloqueo de los canales de Na Efecto sobre la duración del potencial de acción Efecto sobre el periodo refractario efectivo Efecto observado en el ECG
1A Intermedia
  • Prolongación del QT
  • Ensanchamiento del QRS
1B Débil
  • Acortamiento del QT
  • ↑ Duración del PR
1C Fuerte Mínimo o nulo Mínimo o nulo*
  • No hay cambios en el QT
  • Ensanchamiento del QRS
*Excepción: ↑ Periodo refractario efectivo en el nodo auriculoventricular

Mnemotecnia

Para recordar todos los medicamentos antiarrítmicos de clase I, piense en pedir una hamburguesa en un restaurante: «¡Doble Cuarto (Quarter, en inglés) de Libra (Pound, en inglés) con Lechuga, Mayonesa, Pepinillos y papas Fritas, Por favor!»

  • D – Disopiramida
  • Q – Quinidina
  • P – Procainamida
  • L – Lidocaína
  • M – Mexiletina
  • P – fenitoína (Phenytoin, en inglés)
  • F – Flecainida
  • P – Propafenona

Medicamentos

Dentro de esta clase de antiarrítmicos se encuentran los siguientes medicamentos:

  • Disopiramida
  • Quinidina
  • Procainamida
  • Lidocaína
  • Mexiletina
  • Fenitoína
  • Flecainida
  • Propafenona

Clase 1A

Descripción general

  • Medicamentos:
    • Disopiramida
    • Quinidina
    • Procainamida

Mecanismo de acción

  • Efectos en los canales de Na:
    • Velocidad intermedia de unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje
    • Ralentiza el potencial de acción y la conducción
  • Efectos en los canales de K:
    • Bloquea los canales de K → ↓ salida de K → ralentiza la repolarización
    • Conduce a ↑ periodo refractario efectivo y duración del potencial de acción → prolongación del QT
  • Otros efectos:
    • La actividad anticolinérgica → puede ↑ el ritmo sinoauricular y la conducción auriculoventricular
    • ↓ Contractilidad miocárdica
  • Afecta a los siguientes tejidos del miocardio:
    • Aurículas
    • Ventrículos
    • Fibras de Purkinje
Efecto de los antiarrítmicos de clase 1a sobre el potencial de acción cardíaco

Efecto de los antiarrítmicos del grupo 1A sobre el potencial de acción cardíaco:
Obsérvese el retraso del recorrido ascendente de la fase 0, así como el aumento del periodo refractario efectivo y de la duración del potencial de acción

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Vía oral, intravenosa e intramuscular
    • Absorción rápida y significativa
  • Distribución:
    • Unión a proteínas:
      • ↑ Para la quinidina
      • ↓ Para la procainamida
    • Ampliamente distribuidos
  • Metabolismo:
    • Disopiramida y quinidina: metabolismo hepático por el citocromo P450
    • Procainamida: metabolismo hepático a un metabolito activo (N-acetilprocainamida, implicado en torsades de pointes)
  • Excreción: predominantemente renal

Indicaciones

Debido a sus severos efectos secundarios, entre ellos su efecto proarrítmico, los medicamentos de la clase 1A suelen reservarse para las arritmias que ponen en peligro la vida, como por ejemplo:

  • Arritmias ventriculares
  • Arritmias auriculares
  • Indicaciones específicas:
    • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (procainamida)
    • Síndrome de Brugada (quinidina)

Efectos secundarios

Generales:

  • Proarrítmicos
  • Prolongación del QT → torsades de pointes
  • Ensanchamiento del complejo QRS
  • La hiperpotasemia exacerba la toxicidad cardíaca.
  • ↑ Conducción del nodo auriculoventricular:
    • ↑ Frecuencia ventricular en individuos con fibrilación auricular no controlada
    • Es necesario el tratamiento con betabloqueadores, digoxina o antagonistas del calcio.
  • Hipotensión
  • Inotrópicos negativos → pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca
  • ↓ Liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular → actividad prolongada de los bloquedores neuromusculares.
  • Su uso se ha asociado con ↑ de la mortalidad

Disopiramida:

  • Efectos secundarios anticolinérgicos:
    • Xerostomía
    • Retención urinaria
    • Visión borrosa
    • Evitar en el glaucoma agudo de ángulo cerrado.
  • Numerosas interacciones medicamentosas

Quinidina:

  • Medicamentos con el mayor efecto proarrítmico de su clase
  • Malestar gastrointestinal
  • Cinchonismo (intoxicación por quinidina): acúfenos, pérdida de audición, cefalea y delirio
  • Evitar en la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en inglés).
  • Evitar con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Procainamida:

  • Agranulocitosis y pancitopenia por supresión de la médula ósea
  • Lupus reversible inducido por medicamentos
  • Vasculitis

Contraindicaciones

  • Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
  • Shock cardiogénico
  • Síndrome de QT largo congénito
  • Miastenia gravis: exacerbación por efectos anticolinérgicos
  • Evitar con antibióticos como fluoroquinolonas por el riesgo de prolongación del QT.

Clase 1B

Descripción general

  • Medicamentos:
    • Lidocaína
    • Mexiletina
    • Fenitoína

Mecanismo de acción

  • Rápida unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje → efecto más débil en la fase 0
  • ↓ Adenosín difosfato (ADP, por sus siglas en inglés)
  • Periodo refractario efectivo normal o ↓
  • Afecta a los siguientes tejidos del miocardio:
    • Ventrículos
    • Fibras de Purkinje
    • Menos efecto en el tejido auricular
    • Unión más fuerte en tejidos isquémicos y despolarizados
Efecto de los antiarrítmicos de clase 1b sobre el potencial de acción cardíaco

Efecto de los antiarrítmicos del grupo 1B sobre el potencial de acción cardíaco. Obsérvese la disminución de la duración del potencial de acción

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Lidocaína:
      • Únicamente intravenosa
      • Absorción inmediata y completa
    • Mexiletina:
      • Oral
      • Bien absorbida
    • Fenitoína:
      • Administración oral, intramuscular e intravenosa
      • Poca solubilidad en el agua
  • Distribución:
    • Lidocaína:
      • La unión a las proteínas plasmáticas depende de la concentración del medicamento.
      • Atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria por difusión pasiva
    • Mexiletina: unión a proteínas plasmáticas: 50%‒60%
    • Fenitoína:
      • Se une ampliamente a las proteínas plasmáticas
      • Propensa al desplazamiento competitivo
  • Metabolismo:
    • Metabolizados por el sistema del citocromo P450
    • Lidocaína: alto metabolismo de 1er paso
    • Mexiletina: bajo metabolismo de 1er paso
  • Excreción: Los metabolitos y medicamentos inalterados se excretan por vía renal.

Indicaciones

  • Arritmias ventriculares
  • La lidocaína y la mexiletina son útiles en el tratamiento de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable.
  • Fenitoína:
    • Útil para revertir las arritmias inducidas por los digitálicos
    • Rara vez se utiliza como antiarrítmico
    • Más comúnmente utilizada como anticonvulsivo

Efectos secundarios

  • Manifestaciones en el SNC:
    • Lidocaína:
      • Temblores
      • Disartria
      • Insomnio o somnolencia
      • Confusión
      • Convulsiones
    • Mexiletina:
      • Temblores
      • Disforia
      • Ataxia
      • Nistagmo
  • Efectos cardíacos:
    • Hipotensión
    • Ralentización sinusal y bradicardia
    • Asistolia
    • Puede precipitar arritmias
    • La hiperpotasemia aumenta la toxicidad.
  • Fenitoína:
    • Hiperplasia gingival
    • Nistagmo
    • Ataxia
    • Náuseas

Contraindicaciones

  • Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Disfunción hepática grave (conduce a un metabolismo restringido → ↑ toxicidad)

Clase 1C

Descripción general

  • Medicamentos:
    • Flecainida
    • Propafenona

Mecanismo de acción

  • Efectos en el canal de Na:
    • Disminuye la velocidad de unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje → efecto ↑
    • Prolonga el recorrido ascendente del potencial de acción (tiene la mayor ↓ en la pendiente de la fase 0)
    • Sin impacto (o mínimo) en la duración del potencial de acción y en el periodo refractario efectivo, sin efecto en el intervalo QT (excepción: ↑ periodo refractario efectivo en el nodo auriculoventricular)
  • Otros efectos:
    • ↓ Contractilidad miocárdica
    • La propafenona también se utiliza como:
      • Betabloqueador
      • Bloqueador de los canales de calcio
  • Los siguientes tejidos miocárdicos se ven afectados:
    • Aurículas
    • Ventrículos
    • Fibras de Purkinje
Efecto de los antiarrítmicos de clase 1c sobre el potencial de acción cardíaco

Efecto de los antiarrítmicos del grupo 1C sobre el potencial de acción cardíaco:
Obsérvese que este grupo tiene el mayor efecto sobre la fase 0, mientras que la duración del potencial de acción se mantiene más o menos igual.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Administrados por vía oral
    • Bien absorbidos
    • Flecainida: ↓ absorción cuando se toma con leche
  • Distribución:
    • Flecainida: 40% unida a proteínas
    • Propafenona: 95% unida a proteínas
  • Metabolismo:
    • Hepático: sistema del citocromo P450
    • Propafenona:
      • 2 metabolitos activos
      • 2 grupos metabólicos de individuos genéticamente distintos: metabolizadores pobres y extensivos
  • Excreción: orina y heces

Indicaciones

  • Fibrilación auricular paroxística/flutter auricular
  • Prevención de taquicardia supraventricular paroxística
  • Prevención de arritmias ventriculares
  • Propafenona: tratamiento de arritmias ventriculares potencialmente mortales

Efectos secundarios

Generales:

  • Efectos proarrítmicos:
    • Contracciones ventriculares prematuras
    • Taquicardia/fibrilación ventricular
    • Las alteraciones de los niveles de K y magnesio pueden provocar arritmias.
  • ↑ Riesgo de muerte en individuos con IM
  • Pueden agravar o precipitar la insuficiencia cardíaca

Flecainida:

  • Cefalea
  • Mareos
  • Disnea
  • Temblores

Propafenona:

  • Sabor metálico
  • Mareos
  • Bradicardia
  • Posible broncoespasmo en individuos con asma debido al bloqueo beta

Contraindicaciones

  • Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
  • Síndrome de Brugada
  • Enfermedad estructural del corazón: ↑ mortalidad en individuos con insuficiencia cardíaca e IM
  • Se deben utilizar con precaución en individuos con deterioro hepático y renal → ↓ eliminación

Comparación de las Clases de Medicamentos Antiarrítmicos

Tabla: Comparación de las clases de medicamentos antiarrítmicos 1-4
Clase Mecanismo de acción Efectos Indicaciones para arritmia
1 1A
  • Bloquean los canales rápidos de Na
  • ↓ Entrada de Na en las células del miocardio
  • Afectan a la despolarización
  • ↓ Pendiente de la fase 0
  • ↓ Velocidad de conducción en tejidos no nodales
  • Auricular y ventricular
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
1B Ventricular
1C Mayormente auricular
2
  • Bloquean los receptores beta
  • ↓ Entrada de Ca en las células del miocardio
  • Afectan al periodo refractario
  • ↓ Pendiente de la fase 4
  • ↑ Duración de la fase 4
  • ↓ Velocidad de conducción en tejidos nodales y no nodales
Auricular y ventricular
3
  • Bloquean los canales de K
  • ↓ Salida de K de las células del miocardio
  • Afectan a la repolarización
  • ↑ Duración de la fase 3
  • La mayoría de los medicamentos ↓ la transmisión del impulso en los tejidos no nodales
  • Amiodarona y sotalol ↓ conducción nodal
Auricular y ventricular
4
  • Bloquean los canales de Ca
  • ↓ Entrada de Ca en las células del miocardio
  • Afectan a la fase 2 en los tejidos no nodales
  • ↓ Pendiente de la fase 0 en los tejidos nodales
  • ↓ Velocidad de conducción en los tejidos nodales
Auricular

Referencias

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  2. Makielski, J., Eckhardt, L. (2021). Cardiac excitability, mechanisms of arrhythmia, and action of antiarrhythmic drugs. In Levy, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cardiac-excitability-mechanisms-of-arrhythmia-and-action-of-antiarrhythmic-drugs
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  6. Falk, R.H. (2001). Atrial fibrillation. N Engl J Med; 344, 1067. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11287978/
  7. Dan, G.A., Martínez-Rubio, A., Agewall, S., et al. (2018). Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace; 20, 731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29438514/
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  9. King, S., et al. (2021). Antiarrhythmic medications. StatPearls. Retrieved July 11, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482322/

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