Ética Médica: Principios Básicos

Descripción General

Definición

La ética médica es un conjunto de valores morales que guían la toma de decisiones de los profesionales de la salud en su práctica diaria.

• Una subdivisión de la ética aplicada
• Combinación de principios éticos, ética de la virtud, juramentos profesionales y valores personales

Antecedentes históricos

Antigüedad:

• Hipócrates de Cos (460–370 a.C.): atribuido con la composición del juramento hipocrático, que estableció un requisito moral para que los médicos se comprometan con los ideales éticos de benevolencia y no maleficencia:
  • Juramento adoptado más tarde en los años 1500 en la Universidad de Wittenberg como parte de la ceremonia de graduación de los médicos.
  • “Lo primero es no hacer daño” no es una frase expresada explícitamente en el juramento hipocrático.
• Aristóteles (384–322 a. C.) definió la ética como un conjunto de conductas morales derivadas de la lógica, realizadas como hábitos (ética de la virtud): distinción temprana de acciones que conducen al bienestar humano.
• Muchos otros filósofos y teólogos a lo largo de los siglos han escrito extensamente sobre la distinción entre la virtud y el mal.

Siglo 20:

• Después de la II Guerra Mundial, el código de Nuremberg se introdujo como sentencia final del tribunal de Nuremberg (1947), lo que aumentó considerablemente la importancia del principio de autonomía en la investigación y la práctica médica.
• Los siguientes documentos (Informe de Belmont y Declaración de Helsinki) desarrollan aún más los principios éticos fundamentales de la investigación.
• En 1948, se adoptó la Declaración de Ginebra como una modernización del juramento hipocrático. El juramento profesional sigue siendo un importante rito de iniciación, donde el médico declara públicamente su adhesión a los principios éticos de la profesión.
• El término “bioética” fue acuñado por primera vez en 1970 por Van Rensselaer Potter, definido como “el estudio de la relación moral entre los humanos y su mundo social y físico”.
• La ética médica adopta un enfoque secularizado, dejando la aplicación de los principios morales al gobierno y las sociedades profesionales.
• Actualmente, la American Medical Association Code of Ethics (1847) brinda orientación sobre la aplicación de principios éticos a la práctica clínica.

Principios Básicos (Deberes) y su Aplicación

La ética médica se basa en la deontología, una teoría que establece que las acciones se clasifican como buenas o malas según un conjunto claro de reglas.

Principios básicos de la ética médica (Beauchamp y Childress)

• Beneficencia:
  • Actuar solo con la intención de hacer el bien y en beneficio del paciente
  • Algunos lo anuncian como el más grande de todos los principios éticos en medicina
  • Asegura que, incluso cuando la autonomía del paciente se vea comprometida, su interés superior será abogado y defendido por el médico
• Autonomía:
  • Respeto al derecho del paciente al autogobierno
  • Base de la capacidad de decisión y consentimiento informado. Tener en cuenta que en situaciones especiales (situaciones de emergencia) se permite que un médico actúe en función de la beneficencia, incluso si el paciente no es capaz de dar su consentimiento como expresión de su autonomía (e.g., realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) por paro cardíaco).
• No maleficencia:
  • No actuar con la intención de hacer daño
  • Expresado en la máxima Primum non nocere (Lo primero es no hacer daño)
• Justicia distributiva:
  • Reconocer el derecho de todos a ser tratados por igual
  • Igualdad en el racionamiento de la beneficencia entre los pacientes

Principios adicionales

• Confidencialidad
• Fidelidad
• Confianza
• Respeto a la ley

Otros deberes de un médico (Gert, Culver y Clouser)

• No matar.
• No provocar dolor.
• No causar invalidez.
• No privar de la libertad.
• No privar del placer.
• No engañar.
• Cumplir con sus promesas.
• No hacer trampa.
• Obedecer la ley.
• Hacer su trabajo.

Abordaje a la aplicación de la ética en la práctica clínica: método de las 4 cajas

Indicaciones médicas (objetivos generales del tratamiento médico):

1. ¿Cuál es el síntoma principal? ¿Antecedentes de la enfermedad actual? ¿Diagnóstico? ¿Pronóstico?
2. ¿Cuál es el momento de la enfermedad (aguda, crónica, crítica, emergente, reversible)?
3. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
4. ¿Es probable la remisión completa? ¿Cuáles son las posibilidades de éxito del tratamiento?
5. Si los tratamientos fallaran, ¿cuál sería el plan de seguimiento?
6. ¿Cómo se puede beneficiar el paciente de la atención médica y cómo se puede evitar el daño?

Preferencias del paciente (valores del paciente y evaluación de los beneficios relativos):

1. ¿Cuáles son las preferencias de tratamiento expresadas por el paciente?
2. ¿Se ha obtenido el consentimiento informado después de proporcionar al paciente una descripción completa de los posibles beneficios y riesgos?
3. ¿Es el paciente mentalmente capaz y legalmente competente? ¿Existe alguna prueba de lo contrario?
4. ¿Existe alguna preferencia preexistente que haya declarado el paciente con respecto a su atención médica (e.g., directivas anticipadas)?

Calidad de vida:

1. ¿Cuál será la calidad de vida del paciente con o sin tratamiento? ¿Podrá el paciente volver al estilo de vida anterior?
2. ¿Existen sesgos que puedan perjudicar la evaluación de la calidad de vida del paciente por parte del proveedor de la salud?
3. ¿Qué déficits (físicos, mentales o sociales) probablemente resultarían de un tratamiento exitoso?
4. ¿La condición presente o futura es tal que el paciente podría juzgar que la continuación de su vida es indeseable?
5. ¿Existe un plan o justificación para no someterse al tratamiento?
6. ¿Existen planes de comodidad/cuidados paliativos? ¿Cuáles son?

Características contextuales (relación médico–paciente):

1. ¿Existen problemas familiares que puedan alterar las opciones de tratamiento del paciente?
2. ¿Existen problemas con el proveedor de la salud que podrían alterar las opciones de tratamiento del paciente?
3. ¿Existen factores financieros y económicos?
4. ¿Existen factores religiosos o culturales?
5. ¿Existe alguna razón para violar la confidencialidad?
6. ¿Existe algún problema de asignación de recursos?
7. ¿Cuáles son las implicaciones legales de las decisiones de tratamiento?
8. ¿Se trata de investigación clínica o de enseñanza?
9. ¿Existe algún conflicto de intereses?

Principios de la Ética Médica

Los siguientes principios resumen los estándares de conducta que se esperan de un médico.

1. Los médicos deben brindar atención médica competente y compasiva, defendiendo siempre los derechos humanos.
2. Los médicos deben mantener estándares de profesionalismo.
3. Los médicos deben respetar la ley y asumir la responsabilidad de cambiar las leyes que son contrarias a los mejores intereses de un paciente.
4. Los médicos deben respetar los derechos y la privacidad de los pacientes y colegas dentro de los límites de la ley.
5. Los médicos deben mantener el compromiso de continuar la educación médica.
6. Los médicos deben tener la libertad de elegir a quién atender y el entorno en el que brindarán la atención médica.
7. Los médicos deben asumir la responsabilidad de participar en actividades que mejorarán la salud pública.
8. Los médicos deben considerar la responsabilidad hacia el paciente como su máxima prioridad mientras lo atienden.
9. Los médicos apoyarán la expansión del acceso a la atención médica para todas las personas.

Progresión de la Ética Médica

La ética médica avanza de manera casuística, aplicando la ética a casos individuales. Así, el resultado es una línea histórica de eventos de casos en los que surgió un dilema y se propuso una solución. Los pasos son:

1. Se crea o se cambia una política.
2. La política eventualmente conduce a una situación problemática o hacia un dilema.
3. Se propone y se lleva a cabo una acción o inacción en respuesta al dilema. Esta respuesta incluye la investigación de soluciones previas a dilemas similares en la literatura, así como en la literatura filosófica, ética e incluso religiosa (La Gran Conversación).
4. Los expertos en ética revisan la acción o inacción y comentan si es aceptable o inaceptable.

Desafíos Éticos

Dilemas

• Una situación clínica en la que 2 principios éticos están en desacuerdo y se debe tomar un curso de acción en transgresión de 1 de los 2 principios.
• A menudo, no existe una respuesta obviamente “correcta”.
• Cuando se presentan estas situaciones, las instituciones confían en juntas o comités de ética para definir el curso de acción que mejor se adapte a los mejores intereses del paciente.

Conflictos de interés

• Dentro del contexto médico, el conflicto de intereses describe situaciones en las que la capacidad de un médico para actuar en el mejor interés de sus pacientes se ve influenciada por relaciones externas con personas, grupos o empresas.
• Siempre se deben divulgar los conflictos de interés y se debe intentar minimizar los sesgos

Leyes y Ética Médica

El corpus legal (incluidas las leyes y políticas) de una nación o estado dicta la práctica de la medicina y debe reflejar los valores éticos de la comunidad representada.

Autoridad

• No es la única determinante de lo que es ético.
• Puede ser invalidada por la pronunciación de un principio ético por parte de un individuo bajo la cualidad de la libertad de expresión.

Leyes y políticas relevantes para la práctica médica en los Estados Unidos

• Estados Unidos o ley gubernamental (ley estatutaria, leyes consuetudinarias, ley ejecutiva)
• Políticas nacionales para los proveedores de atención de la salud
• Políticas de la junta/sociedad de práctica o del Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)
• Políticas hospitalarias o institucionales
• Políticas departamentales