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Eritema Multiforme

El eritema multiforme es una reacción de hipersensibilidad aguda caracterizada por lesiones cutáneas en diana con múltiples anillos y centros oscuros. Las lesiones pueden ir acompañadas de síntomas sistémicos (e.g., fiebre) y lesiones mucosas (e.g., bullas). La mayoría de los pacientes con eritema multiforme tienen un antecedente de infección viral reciente (especialmente el virus herpes simple) o bacteriana (generalmente Mycoplasma pneumoniae). El eritema multiforme se diagnostica clínicamente y el tratamiento se dirige a remover el agente causal y al alivio de los síntomas.

Última actualización: Jul 23, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Incidencia a nivel mundial de 1,6–2 millones de casos al año
  • Más frecuente en adultos jóvenes (< 30 años)
  • Hombres > mujeres

Etiología

El eritema multiforme es una reacción inmunitaria mediada por células (reacción de tipo IV) dirigida contra los antígenos del agente causante, los cuales se depositan en la piel.

  • Clasificación Etiologías Ejemplos
    Causas infecciosas (más comunes, 90% de los casos) Bacteriana
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Rickettsia
    • Chlamydophila psittaci
    • Salmonella typhi
    • Mycobacterium tuberculosis
    • Histoplasma capsulatum
    Viral
    • Virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) tipos 1 y 2
      • Causa más común
      • Aproximadamente el 50% de los casos
    • Mononucleosis infecciosa (Virus de Epstein Barr)
    Fúngica Histoplasmosis, dermatofitos
    Causas no infecciosas Medicamentos
    • Penicilinas
    • Sulfonamida
    • Medicamentos anticonvulsivantes
    • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
    • Barbitúricos
    Malignidad
    • Leucemia
    • Linfoma
    Misceláneas
    • Sarcoidosis
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Poliarteritis nodosa

    Clasificación

    El eritema multiforme se clasifica en función de la presencia de lesiones en las mucosas y de los síntomas sistémicos en eritema multiforme menor y mayor.

    Lesiones cutáneas Afectación de la mucosa Síntomas sistémicos
    Eritema multiforme menor
    Eritema multiforme mayor

    Presentación Clínica

    El eritema multiforme generalmente se resuelve espontáneamente en el plazo de 1 mes, sin secuelas a largo plazo. En raras ocasiones, el eritema multiforme puede reaparecer, hasta 6 veces/año durante 10 años (generalmente asociada a una infección por HSV).

    Lesiones cutáneas

    • Comienzan como máculas eritematosas que evolucionan a lo largo de 3–5 días hasta convertirse en pápulaslesiones en diana con 3 zonas diferentes
      • Zona central: oscura y eritematosa
      • Zona media: anillo circundante pálido
      • Zona periférica: anillo exterior eritematoso con márgenes bien definidos
    • Distribución acral simétrica (i.e., manos, pies y cara)
    • Superficies extensoras
    • Propagación centrípeta (distal a proximal)
    • Redondeadas, < 3 cm de diámetro
    • Puede haber prurito o sensación urente.

    Lesiones de la mucosa

    • Bullosa → erosiones/úlceras dolorosas
    • 3 lugares:
      • Mucosa oral (más común)
      • Mucosa ocular
      • Mucosa genital

    Síntomas sistémicos

    • Fiebre
    • Malestar
    • Mialgia
    • Artralgia/artritis
    Presentación clínica del eritema multiforme

    Lesiones en diana con una forma regular y redonda y 3 zonas concéntricas: una zona central de color rojo más oscuro, una zona rosa más pálida y un anillo rojo periférico

    Imagen: “Erythema multiforme” por Pediatric Unit, Maternal & Infant Department, S. Chiara University-Hospital, Via Roma 67, Pisa 56126, Italy. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

    Diagnóstico y Tratamiento

    Diagnóstico

    • Generalmente se diagnostica clínicamente
    • Pruebas serológicas para identificar posibles causas:
      • M. pneumoniae en pacientes con síntomas respiratorios
      • HSV en pacientes con eritema multiforme recurrente
    • En casos inciertos, la biopsia de piel puede mostrar:
      • Degeneración vacuolada de las células basales
      • Necrosis dispersa de queratinocitos
      • Inflamación y edema

    Tratamiento

    • El eritema multiforme suele ser autolimitado y no requiere tratamiento.
    • El tratamiento se dirige al agente causante y al alivio de los síntomas.
      • Eliminación del agente causante (e.g., medicamentos, alérgeno)
      • Tratamiento sintomático: corticoides tópicos/antihistamínicos orales para el prurito y enjuague bucal anestésico para las lesiones orales dolorosas
    • Tratamiento específico
      • Depende de la ubicación:
        • Lesiones oculares: referencia a un oftalmólogo
        • Lesiones orales graves: ingreso para el tratamiento de dolor e hidratación
      • Eritema multiforme recurrente: aciclovir continuo durante 6 meses (terapia supresiva)
    Cambios epidérmicos en el eritema multiforme

    Cambios epidérmicos en el eritema multiforme con degeneración vacuolada de las células basales (flecha) y necrosis de queratinocitos individuales dispersos (cabeza de flecha)

    Imagen: “Epidermal Changes in Erythema Multiforme” por Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan. Licencia: CC BY 2.5

    Diagnóstico Diferencial

    • Urticaria: enfermedad autolimitada que consiste en lesiones superficiales, eritematosas y pruriginosas resultantes de la activación de los mastocitos y la liberación de histamina en la dermis. Las lesiones pueden durar desde < 24 horas hasta > 6 semanas. Causada comúnmente por infecciones virales o por reacciones alérgicas a medicamentos o alimentos, otras infecciones, estrés, frío/calor y trastornos autoinmunes. El tratamiento, además de abordar la afección subyacente, incluye antihistamínicos y esteroides.
    • Penfigoide ampolloso: afección inmunomediada caracterizada por la destrucción de proteínas adhesivas extracelulares (e.g., hemidesmosomas) por autoanticuerpos de inmunoglobulina G. Los pacientes presentan urticaria y pápulas eccematosas durante el estadio prodrómico. Después, se desarrollan bullas cutáneas y tensas. Esto puede durar de meses a años, y el tratamiento se centra en la atención sintomática de soporte con esteroides y antihistamínicos.
    • Síndrome de Stevens-Johnson: reacción de hipersensibilidad inmunomediada potencialmente mortal que afecta a las membranas mucosas y a la piel (< 10% de la superficie corporal). Por lo general, los pacientes tienen antecedentes de haber tomado ciertos medicamentos (e.g., sulfamidas) o una infección reciente. La presentación clínica implica lesiones cutáneas maculares con 2 zonas de cambio de color, vesículas, bullas y síntomas sistémicos (e.g., fiebre). El tratamiento comprende cuidados de soporte para la piel y los ojos y el control de síntomas.
    • Necrólisis epidérmica tóxica: un proceso de enfermedad de hipersensibilidad inmunomediada potencialmente mortal y que es una extensión del síndrome de Stevens-Johnson. La necrólisis epidérmica tóxica es una reacción de hipersensibilidad inmunomediada con afectación mucocutánea (> 30% de la superficie corporal). La tasa de mortalidad depende de la gravedad tanto en el síndrome de Stevens-Johnson como en la necrólisis epidérmica tóxica, siendo aproximadamente del 10% en el síndrome de Stevens-Johnson y de hasta el 50% en la necrólisis epidérmica tóxica. Ambas afecciones requieren el ingreso en una unidad de quemados para el cuidado de la piel.

    References

    1. Huff JC. Erythema multiforme. Dermatol Clin. 1985 Jan; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4092378/ 
    2. Huff JC, Weston WL, Tonnesen MG. Erythema multiforme: A critical review of characteristics, diagnostic criteria, and causes. J Am Acad Dermatol. 1983 Jun https://www.jaad.org/article/S0190-9622(83)80003-6/pdf 
    3. Weston WL. Herpes-Associated Erythema Multiforme. J Invest Dermatol. 2005 Jun https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022-202X(15)32327-7 
    4. Zoghaib S, Kechichian E, Souaid K, Soutou B, Helou J, Tomb R. Triggers, clinical manifestations, and management of pediatric erythema multiforme: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)30351-2/fulltext 
    5. de Risi-Pugliese T, Sbidian E, Ingen-Housz-Oro S, Le Cleach L. Interventions for erythema multiforme: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 May https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.15447

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