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Enfermedad de Cambios Mínimos

La enfermedad de cambios mínimos, también conocida como nefrosis lipoidea, es la causa más común de síndrome nefrótico en niños. La denominación «cambios mínimos» proviene de los escasos cambios observados en las biopsias renales al microscopio óptico. Los hallazgos clínicos distintivos incluyen edema, proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y los hallazgos de laboratorio que lo respalden. La administración de corticosteroides es la piedra angular del tratamiento, y el pronóstico es muy favorable.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La enfermedad de cambios mínimos es un trastorno glomerular primario de etiología incierta que causa síndrome nefrótico. El término «mínimos» se refiere a los cambios estructurales mínimos de los glomérulos cuando se observan con microscopía de luz.

Epidemiología

  • La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común del síndrome nefrótico en los niños.
    • Representa el 90% de los casos de síndrome nefrótico en niños < 6 años
    • Representa el 50% de los casos de síndrome nefrótico en niños > 10 años
  • Incidencia: 2 por cada 100 000 niños al año
  • La proporción entre hombres y mujeres es de 2:1 en los niños más pequeños.
  • Igual incidencia entre géneros en los adolescentes

Etiología

  • Primario: 90% de los casos son idiopáticos
  • Causas secundarias:
    • AINEs
    • Enfermedades hematológicas
    • Infecciones
    • Inmunización
    • Reacciones alérgicas
    • Trastornos autoinmunes

Fisiopatología

  • Síntomas principales del síndrome nefrótico:
    • Edema
    • Hiperproteinuria
    • Hipoalbuminemia
    • Hiperlipidemia
  • Una serie de procesos patológicos conducen a los signos y síntomas de la enfermedad de cambios mínimos:
    • Secreción de citoquinas por células T → daño de los podocitos glomerulares → pérdida de carga aniónica de la membrana basal glomerular → ↑ permeabilidad glomerular → proteinuria selectiva → pérdida de albúmina.
    • ↓ Albúmina sérica → ↓ presión coloide intravascular → pérdida de líquido intravascular → edema.
    • ↓ albúmina sérica → ↑ producción hepática de lipoproteínas → ↑ colesterol y triglicéridos
    • Pérdida urinaria de inmunoglobulinas → ↑ riesgo de infección por bacterias encapsuladas
    • Pérdida urinaria de antitrombina III, proteína C y proteína S → estado de hipercoagulabilidad.
Desplazamiento de los procesos pediculados de los podocitos

Microscopio electrónico (izquierda) y diagrama (derecha) mostrando el borrado de los procesos pediculados de los podocitos

Imagen: “Managing a locally advanced malignant thymoma complicated by nephrotic syndrome: a case report” by Teoh DC, El-Modir A. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Videos relevantes

Presentación Clínica

  • Historia clínica:
    • Inicio súbito de los síntomas
    • A veces precedido por una infección de las vías respiratorias superiores
    • Aumento de la micción
    • Aumento de peso
  • Examen: edema blando con fóvea :
    • Periorbital
    • Periférico
    • Escrotal
    • Labial
    • Ascitis
    • Derrame pleural
    • Derrame pericárdico
  • Típicamente normotensos (90% de los pacientes)
Edema por síndrome nefrótico

Síndrome nefrótico:
La afección se acompaña de retención de agua y sodio. La imagen muestra hinchazón/edema facial. El grado de edema puede variar. Puede haber un ligero edema en los párpados que disminuye durante el día, una hinchazón que afecta a los miembros inferiores, una hinchazón generalizada o una anasarca completa.

Imagen: “Nephrotic syndrome” by Charles Picavet. Licencia: Dominio Público

Diagnóstico

  • Orina:
    • Primer chorro de orina de la mañana con 3+ o 4+ de proteínas
    • Relación proteínas en orina: creatinina > 2
    • Proteínas en orina de 24 horas > 40 mg/m2/hora
    • Sangre microscópica negativa
    • Microscopía con cilindros grasos
  • Suero:
    • Albúmina < 2,5 g/dL
    • Colesterol total y triglicéridos > 200 mg/dL
    • Creatinina normal o elevada
    • Sodio normal a bajo
    • Hemoconcentración
    • Trombocitopenia
    • Niveles normales de complemento C3 y C4
  • Biopsia renal:
    • Se realiza si no responde al tratamiento o si la presentación de la enfermedad de cambios mínimos es atípica
    • Microscopía de luz: proliferación mesangial normal a mínima
    • Inmunofluorescencia: negativo para el depósito de complejos de anticuerpos
    • Microscopía electrónica: muestra la fusión y el borrado de podocitos
Microscopía electrónica de un glomérulo visto en un paciente con enfermedad de cambios mínimos

Microscopía electrónica de un glomérulo observado en un paciente con enfermedad de cambios mínimos:
En la enfermedad con cambios mínimos, los podocitos están fusionados, apareciendo como una sola capa (flechas blancas).
En la enfermedad con cambios mínimos no se observan depósitos electrónicamente densos, y los restos de la membrana basal glomerular de grosor normal la distinguen de otras enfermedades glomerulares.

Imagen: “Pembrolizumab-associated minimal change disease in a patient with malignant pleural mesothelioma” by BMC Cancer. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

Tratamiento

  • Cambios en el estilo de vida:
    • Restricción de sodio < 3 g/día
    • Restricción de líquidos
    • Ingesta adecuada de proteínas en la dieta
    • Dieta baja en colesterol
  • Medicamentos:
    • Corticosteroides:
      • Prednisona oral
      • Metilprednisolona IV
      • El objetivo es la remisión de la proteinuria.
    • Diuréticos:
      • Utilizado comúnmente en adultos
      • Rara vez se utiliza en niños, sólo en casos de edema grave

Clasificación basada en la respuesta a los corticosteroides

  • Responde a los esteroides:
    • > 90% de los casos
    • El mejor pronóstico
    • Remisión con un ciclo de corticosteroides
    • Disminución lenta para suspender los esteroides
    • Posibilidad de recaída:
      • No hay recaída en aproximadamente el 30%.
      • Recaída infrecuente en aproximadamente el 30% → repetir el ciclo de corticosteroides.
      • Recaída frecuente en aproximadamente el 40% → dependiente de esteroides.
  • Dependiente de esteroides: remisión inicial con recaída durante el ciclo de esteroides o dentro de las 2 semanas siguientes a la finalización del ciclo
  • Resistente a los esteroides:
    • Peor pronóstico
    • No se consigue la remisión después de un ciclo de 8 semanas de corticosteroides
    • Necesidad de investigar otras causas de síndrome nefrótico distintas de la enfermedad con cambios mínimos:
      • Biopsia
      • Pruebas genéticas

Complicaciones

  • Renal:
    • Lesión renal aguda
    • Insuficiencia renal crónica (IRC)
  • Eventos tromboembólicos:
    • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
    • Trombosis de la vena renal
    • Prevención con deambulación y anticoagulantes
  • Infecciones:
    • Peritonitis bacteriana espontánea
    • Bacteriemia
    • Celulitis
    • Neumonía
    • Protección con las vacunas:
      • Neumococo 23 valente
      • Influenza
  • Relacionado con la medicación:
    • Efectos de la administración prolongada de corticosteroides
    • Progresión a la dependencia a esteroides
    • Requiere la transición a otros inmunosupresores:
      • Levamisol
      • Micofenolato
      • Ciclosporina

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome nefrítico: forma de enfermedad renal causada por la inflamación y la lesión inmunomediada de los glomérulos. La presentación clínica se caracteriza por la combinación de hematuria, proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal. Algunos ejemplos son la glomerulonefritis post-estreptocócica y la púrpura de Henoch-Schonlein. El tratamiento depende de la causa específica.
  • Insuficiencia hepática: término general que hace referencia al deterioro de la función hepática por diversas causas. La hipoalbuminemia y el edema son hallazgos clínicos comunes. La falta de aumento de la excreción de proteínas en la orina diferencia la insuficiencia hepática de la enfermedad con cambios mínimos como causa del síndrome nefrótico.
  • Insuficiencia cardíaca: término general que hace referencia al deterioro de la función cardíaca por diversas causas. El edema es una característica clínica común. Otros hallazgos clínicos, como soplos, murmullos y disnea, diferencian la insuficiencia cardíaca de la ECM como causa del síndrome nefrótico.
  • Malnutrición proteica: el kwashiorkor y la reducción de la ingesta de proteínas pueden correlacionarse con una reducción de la síntesis proteica, de la albúmina sérica y de los niveles de proteínas totales.
  • Síndrome nefrótico congénito e infantil: la presentación temprana de esta forma de síndrome nefrótico antes de los 12 meses de edad la diferencia de la enfermedad con cambios mínimos. La aparición temprana es preocupante para la etiología genética.

Referencias

  1. Kamil, ES. (2019). Minimal change disease. In Lerma, E., et al. (Eds.). Nephrology secrets. pp. 179–185. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-47871-7.00035-6
  2. Erkan, E. (2020). Nephrotic syndrome. En Kliegman, RM., et al. (Eds.) Nelson textbook of pediatrics. pp. 2752-2760.e3 http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-52950-1.00545-9
  3. Feehally, J, Floege, J. (2019). Introduction to glomerular disease: Histologic classification and pathogenesis. In Feehally, J., et al. (Eds.). Comprehensive clinical nephrology. pp. 199–208.e1. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-47909-7.00016-0
  4. International Study of Kidney Disease in Children. (1978). Nephrotic syndrome in children: Prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis: A report of the international study of kidney disease in children. Kidney Int. 13(2),159–165. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/713276/
  5. McKinney, PA, et al. (2001). Time trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, UK. Pediatr Nephrol. 16(12),1040–1044. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11793096/
  6. Gipson, DS, et al. (2009). Management of childhood-onset nephrotic syndrome. Pediatrics. 124(2),747–757. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19651590/
  7. Vivarelli, M, et al. (2017). Glomerular diseases: Update for the clinician, minimal change disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 12(2),332–335. https://doi.org/10.2215/CJN.05000516

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