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Diuréticos Ahorradores de Potasio

Los diuréticos ahorradores de potasio son medicamentos que actúan en las células principales de los conductos colectores para inducir una diuresis, pero evitando la excreción de potasio. Estos diuréticos incluyen 2 subclases: los bloqueadores de los canales de sodio y los antagonistas de la aldosterona. Debido a que estos agentes actúan tan distalmente en la nefrona, no hay una pérdida significativa de potasio asociada a su uso. Estos agentes se utilizan normalmente en el tratamiento del exceso de mineralocorticoides, que puede ser primario (e.g., el síndrome de Conn) o secundario (e.g., estados de disminución del volumen intravascular, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca). Además, la espironolactona puede utilizarse por sus propiedades antiandrogénicas en mujeres con exceso de andrógenos (e.g., hirsutismo) y para la supresión de andrógenos en mujeres transgénero (de hombre a mujer). Estos medicamentos están contraindicados en caso de hiperpotasemia.

Última actualización: Ago 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Los diuréticos ahorradores de potasio son medicamentos que actúan en las células principales de los conductos colectores para inducir una diuresis, pero evitando la excreción de potasio.

Diuréticos ahorradores de potasio

Los diuréticos ahorradores de potasio actúan en los conductos colectores de la nefrona.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Descripción general de los agentes antihipertensivos

Tabla: Medicamentos utilizados para tratar la hipertensión
Sitio de acción Clase Subclases
Medicamentos renales Medicamentos que afectan al SRAA
  • IECA
  • ARA
  • Inhibidores directos de la renina
Diuréticos
  • Diuréticos tiazídicos
  • Diuréticos de asa
  • Diuréticos ahorradores de potasio
Medicamentos extrarrenales Vasodilatadores directos
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Activadores de los canales de potasio
  • Nitrodilatadores
  • Antagonistas de la endotelina
Agentes que actúan a través del sistema nervioso simpático
  • Medicamentos que actúan en la vía eferente simpática del SNC (e.g., clonidina)
  • Medicamentos que actúan en los ganglios (e.g., hexametonio)
  • Medicamentos que actúan en las terminales nerviosas (e.g., guanetidina, reserpina)
  • Medicamentos que actúan en los receptores α y β

Medicamentos de la clase de los diuréticos ahorradores de potasio

Los medicamentos de esta clase incluyen:

  • Antagonistas de la aldosterona:
    • Espironolactona
    • Eplerenona
  • Bloqueadores de los canales de sodio:
    • Triamtereno
    • Amilorida

Estructura Química y Farmacodinamia

Estructura química

  • Espironolactona y eplerenona: esteroides sintéticos
  • Triamtereno: derivado de la pteridina
  • Amilorida: derivado de la pirazina
Estructura del triamtereno

Estructura del triamtereno

Imagen: Estructura del triamtereno por NEUROtiker. Licencia: Dominio Público

Mecanismo de acción y efectos fisiológicos

Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona):

  • También llamados antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
  • Mecanismo de acción: Se unen al receptor mineralocorticoide basolateral en el conducto colector como antagonista competitivo del receptor de aldosterona, bloqueando los efectos de la aldosterona.
  • Efectos de la aldosterona:
    • La aldosterona estimula la producción de las siguientes proteínas en las células principales del conducto colector:
      • Na+/K+-ATPasa en la región basolateral
      • ENaC (canal de sodio epitelial) en la región luminal: Permite la reabsorción de Na+ desde el lumen hacia las células principales.
      • Canal medular renal externo de potasio en la porción luminal: Permite la excreción de K+ en la orina.
    • La aldosterona estimula la reabsorción de Na+ en los túbulos renales:
      • El agua sigue al Na+.
      • Crea un gradiente eléctrico negativo a través del lumen, promoviendo la secreción de K+ y H+ en la orina.
  • Resultados de los antagonistas de la aldosterona:
    • ↓ En la reabsorción de Na+ → el agua permanece en el lumen tubular con el Na+ → diuresis.
    • ↓ Excreción de K+ → ahorro de potasio
    • ↓ Excreción de H+ → tendencia a la acidosis metabólica
  • Efectos antiandrogénicos:
    • Espironolactona (efectos antiandrogénicos significativos):
      • Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no selectivos, que también pueden unirse a los receptores de estrógeno y progesterona, → pueden ↑ la aromatización de la testosterona a estradiol.
      • ↓ Producción de testosterona
      • Se une a los receptores de andrógenos e inhibe competitivamente la testosterona y la dihidrotestosterona.
      • Puede ayudar a mejorar el acné, pero también provoca ginecomastia, impotencia, disminución de la libido e irregularidades menstruales.
    • Eplerenona:
      • Más selectiva para el receptor mineralocorticoide, con muchos menos efectos antiandrogénicos
      • Es mucho mejor tolerada.
  • Efectos antiinflamatorios (en dosis bajas de eplerenona):
    • ↓ Defectos de perfusión miocárdica tras un IM → ↓ mortalidad cardíaca
    • Puede frenar la progresión de la albuminuria en pacientes diabéticos.

Bloqueadores de los canales de sodio (triamtereno, amilorida):

  • Cationes que se unen y bloquean directamente los ENaCs en la región apical de las células que recubren los túbulos contorneados distales y los conductos colectores.
  • Resulta en:
    • ↓ Reabsorción de Na+
    • ↓ Excreción de K+
    • El agua siempre sigue al Na+ → el agua permanece con el Na+ en los túbulos (en lugar de reabsorberse).
  • Efectos fisiológicos:
    • La diuresis es el resultado del efecto osmótico del Na+ en los túbulos.
    • No hay pérdida significativa de potasio.
Mechanism of action of aldosterone antagonists and sodium channel blockers

Mecanismo de acción de los antagonistas de la aldosterona y los bloqueadores de los canales de sodio

Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Todos se absorben bien por vía oral.
    • El efecto máximo se produce a las 2–4 horas aproximadamente.
  • Metabolismo:
    • La espironolactona y el triamtereno se metabolizan en metabolitos activos.
    • La eplerenona se metaboliza en metabolitos inactivos.
    • La amilorida no se metaboliza hepáticamente.
  • Excreción: principalmente por los riñones; secundariamente por la bilis/heces
Tabla: Farmacocinética de los diuréticos ahorradores de potasio
Medicamento Absorción Distribución Metabolismo Excreción
Espironolactona
  • Biodisponibilidad: aproximadamente el 90% cuando se toma con alimentos
  • Efecto máximo: aproximadamente 2,5–4 horas
Unión a proteínas: > 90% Metabolismo hepático rápido y extenso a metabolitos activos
  • Orina (principalmente en forma de metabolitos)
  • Bilis (secundaria)
Eplerenona
  • Biodisponibilidad: aproximadamente el 70%
  • Efecto máximo: 2 horas
  • VD: 42–90 L
  • Unión a proteínas: 50%
Metabolismo hepático por CYP3A4 a metabolitos inactivos
  • Orina (67%)
  • Heces (32%)
  • Vida media: 3–6 horas
Triamtereno
  • Se absorbe rápidamente.
  • Biodisponibilidad: 50%
  • Efecto máximo: 3 horas
VD: 1,5 L/kg Metabolismo hepático por CYP1A2 a metabolitos activos Se excreta por vía renal.
Amilorida
  • Se absorbe rápidamente.
  • Efecto máximo: 3–4 horas
  • VD: 350–380 L
  • Unión a proteínas: mínima
No se metaboliza.
  • Orina (50%)
  • Heces (40%)
  • Vida media: 6–9 horas
VD: volumen de distribución

Indicaciones

Indicaciones generales

Los diuréticos ahorradores de potasio son los más útiles para tratar el edema relacionado con estados de exceso de mineralocorticoides, que pueden ser primarios o secundarios. Las indicaciones incluyen:

  • Edema por causas primarias de exceso de mineralocorticoides:
    • Síndrome de Conn
    • Producción ectópica de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)
  • Edemas debidos a estados de disminución del volumen intravascular, que resultan de un exceso secundario de mineralocorticoides:
    • Insuficiencia cardíaca/post-IM (especialmente eplerenona)
    • Cirrosis
    • Síndrome nefrótico
    • Hipertensión resistente (normalmente además de los antihipertensivos de 1.ra línea)

Indicaciones únicas de la espironolactona

La espironolactona tiene indicaciones adicionales debido a sus propiedades antiandrogénicas:

  • Estados de hiperandrogenismo en las mujeres, incluyendo:
    • Acné vulgar
    • Hirsutismo
    • Síndrome de ovario poliquístico
    • Hiperplasia suprarrenal congénita
  • Terapia hormonal para mujeres transgénero (hombre a mujer)

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios de los diuréticos ahorradores de potasio

  • Alteraciones en fluidos y electrolitos:
    • Hiperpotasemia (↑ K+)
    • Acidosis metabólica hiperclorémica
    • Hiponatremia (↓ Na+)
    • Hipomagnesemia (↓ Mg2+)
    • Hipocalcemia (↓ Ca2+)
    • Hipovolemia
  • Síntomas:
    • Mareos
    • Cefalea
    • Calambres musculares
    • Malestar gastrointestinal: cólicos abdominales, náuseas, vómitos, diarrea
    • Fotosensibilidad (triamtereno)
  • Efectos adicionales específicos de la espironolactona (relacionados con sus propiedades antiandrogénicas):
    • Ginecomastia
    • Impotencia y ↓ libido
    • Anomalías menstruales

Contraindicaciones

  • Hiperpotasemia
  • Enfermedad de Addison/insuficiencia suprarrenal
  • Anuria o ERC severa/progresiva
  • Enfermedad hepática grave
  • Embarazo (especialmente los antagonistas de la aldosterona, que pueden causar la feminización del feto masculino)

Precauciones

  • Diabetes (especialmente triamtereno y amilorida)
  • Gota
  • Lactancia

Comparación de Medicamentos

Algunos de los otros diuréticos más comunes son los diuréticos tiazídicos (e.g., la hidroclorotiazida), los diuréticos de asa (e.g., la furosemida), los inhibidores de la anhidrasa carbónica (e.g., la acetazolamida) y los diuréticos osmóticos (e.g., el manitol).

Tabla: Comparación de los diuréticos
Medicamento Mecanismo Efecto fisiológico Indicación
Diurético tiazídico: Hidroclorotiazida ↓ Reabsorción de NaCl en el DCT a través de la inhibición del cotransportador de Na+/Cl
  • ↓ Presión arterial
  • ↓ Edema
  • Hipertensión
  • Edema
Diurético de asa: Furosemida Inhibe el cotransportador luminal de Na+/K+/Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
  • ↓ Edema
  • ↓ Presión arterial
  • Edema/ascitis
  • ICC
  • Hipertensión
Diurético ahorrador de potasio: Espironolactona
  • ↓ Reabsorción de Na a través de los canales ENaC en el túbulo colector
  • Inhibición de los receptores de aldosterona en el túbulo colector
  • ↓ Presión arterial
  • ↓ Edema
  • No causa ↑ excreción de K+.
  • Efectos antiandrogénicos
  • ICC
  • Edema/ascitis
  • Hipertensión
  • Hirsutismo en las mujeres
  • Hiperaldosteronismo primario
Inhibidor de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida Inhibe tanto la hidratación del CO2 en las células epiteliales del PCT como la deshidratación del H2CO3 en el lumen del PCT; provocando una excreción ↑ HCO3y Na+.
  • ↑ Excreción urinaria de HCO3 → acidosis metabólica.
  • ↓ Presión intraocular
  • Edema en pacientes con alcalosis metabólica
  • Enfermedad de las alturas
  • ↑ Presión intraocular
  • Uso fuera de indicación: hidrocefalia de presión normal
Diuréticos osmóticos: Manitol ↑ Presión osmótica en el filtrado glomerular → ↑ líquido tubular e impide la reabsorción de agua.
  • ↓ Agua libre
  • ↓ Volumen sanguíneo cerebral
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Aumento de la presión intraocular
PCT: túbulo contorneado proximal, por sus siglas en inglés
DCT: túbulo contorneado distal, por sus siglas en inglés
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
Diuréticos

Sitios de acción, dentro de la nefrona, para las clases de medicamentos diuréticos

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Referencias

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