Dermatitis Seborreica

Epidemiología y Etiología

La dermatitis seborreica es un trastorno cutáneo crónico común que se caracteriza por la aparición de manchas eritematosas con escamas grasientas y amarillentas que aparecen con mayor frecuencia en zonas con glándulas sebáceas prominentes (cuero cabelludo, cara, parte superior del tronco y zona anogenital).

Epidemiología

• Prevalencia: 3% de la población general
• Más común en los hombres
• Distribución bimodal: se produce en dos picos (primero en la infancia, luego en la adolescencia y en la edad adulta temprana)
• Hasta el 70% de los bebés < 3 meses de edad están afectados, pero se observa una mejora al 1 año
• En los adultos, la enfermedad alcanza su punto máximo entre la 3ra y la 4ta década.

Etiología

No está claro, pero puede verse afectado por lo siguiente:

• Colonización cutánea por Malassezia y su interacción con los lípidos de la superficie de la piel
• Susceptibilidad individual:
  • Aumento de la actividad de las glándulas sebáceas (seborrea)
  • Estrés
• Inmunodeficiencia:
  • Infección por VIH
    • La dermatitis seborreica afecta hasta al 85% de los pacientes con SIDA.
    • Dermatitis seborreica grave en pacientes con recuentos bajos de CD4
  • Linfoma
  • Trasplante renal
• Condiciones neuropsiquiátricas:
  • Enfermedad de Parkinson
    • Aumento de la producción de sebo
    • Mejora de la dermatitis seborreica con el uso de levodopa
  • Demencia de Alzheimer, depresión
• Alcoholismo
• Cambios climáticos (empeoran con las temperaturas frías, algunos mejoran con la exposición al sol)
• Medicamentos: litio, haloperidol, clorpromazina, inmunosupresores, psoraleno, antagonistas de la dopamina

Fisiopatología

• El mecanismo fisiopatológico exacto sigue siendo desconocido.
• Involucra las glándulas sebáceas y la colonización por Malassezia. Esta asociación se sugiere porque los agentes antifúngicos disminuyen la infección por Malassezia y tratan eficazmente la enfermedad.
• La dermatitis seborreica se da en zonas con abundantes glándulas sebáceas.
• La Malassezia (levadura lipofílica) en la piel interactúa con el sebo. Las levaduras producen lipasas y fosfatasas que separan los ácidos grasos del sebo → liberan ácidos grasos libres inflamatorios → producción aberrante de queratinocitos → estrato córneo anormal → respuesta inflamatoria estimulada → erupción cutánea
• Otros factores son el estrés oxidativo y los radicales de oxígeno que dañan las células.

Presentación Clínica

Características generales

• Pápulas y placas eritematosas pruriginosas
• Escamas grasientas y costras amarillas que se desprenden fácilmente
• Remisiones y recaídas

Dermatitis seborreica en bebés

• Zonas afectadas:
  • La cabeza:
    • Cuero cabelludo («costra láctea»)
    • Cejas, párpados, pliegues nasolabiales y retroauriculares, y cuello
  • Tronco: ombligo y zonas intertriginosas (al contrario que la dermatitis atópica, que prescinde de las zonas intertriginosas)
• Enfermedad de Leiner:
  • Enfermedad rara asociada a la deficiencia de complemento (C5)
  • Dermatitis seborreica severa generalizada
  • También acompañada por diarrea y/o vómitos, anemia o retraso en el desarrollo

Dermatitis seborreica en adultos

• Zonas afectadas:
  • Cuero cabelludo: caspa/pitiriasis sicca; escamas finas y blancas en el cuero cabelludo
  • La cara:
    • Cejas, glabela, párpados, alas nasales, pliegues nasolabiales (al contrario que el lupus, que prescinde de los pliegues nasolabiales)
    • Zonas de bigote y barba; mejora con el afeitado
  • Tronco:
    • Zonas intertriginosas (axilas, pliegues inframamarios, región anogenital)
    • Parte superior del pecho y espalda

Dermatitis seborreica en pacientes con VIH

• En pacientes con recuentos de CD4 < 400 células/microL, las lesiones pueden ser generalizadas y difíciles de controlar.
• La dermatitis seborreica puede ser el marcador clínico cutáneo inicial del VIH/SIDA (caracterizado por una aparición repentina y grave, distribución atípica de las lesiones o resistencia al tratamiento)
• Puede mejorar con la terapia antirretroviral

Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.
• La biopsia puede utilizarse si el diagnóstico es incierto. Hallazgos en la biopsia:
  • Infiltrado inflamatorio perivascular superficial (neutrófilos, linfocitos)
  • Hiperplasia psoriasiforme
  • Paraqueratosis (retención de núcleos en el estrato córneo)
  • Espongiosis focal
  • Especies de levadura en el estrato córneo
• En el VIH: más paraqueratosis, mayor infiltrado inflamatorio y menos espongiosis

Tratamiento

Abordaje general

• Evitar las temperaturas frías
• Suspender los medicamentos que puedan desencadenar brotes
• Tratar las comorbilidades asociadas

Terapia médica

• Agentes tópicos que contienen:
  • Sulfuro de selenio: tiene propiedades antifúngicas
  • Alquitrán: disminuye la inflamación y tiene propiedades antifúngicas
  • Azufre: queratolítico con propiedades antifúngicas
  • Ácido salicílico: queratolítico; ablanda las escamas gruesas
  • Piritionato de zinc: tiene propiedades fungistáticas y antibacterianas
• Antifúngicos:
  • Tópico: ketoconazol, naftifina, ciclopirox
  • Ketoconazol, fluconazol o itraconazol sistémico si es refractario o se presenta con enfermedad extensa
• Esteroides tópicos:
  • Sólo se utiliza para los brotes agudos
  • No se recomienda el uso a largo plazo debido a la atrofia dérmica y al mayor riesgo de recurrencia y dependencia
• Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) utilizados como alternativas a los esteroides, especialmente para zonas delicadas (e.g., la cara).
  • Suprimen la producción de citoquinas
  • No tienen los efectos secundarios de los esteroides

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales de la dermatitis seborreica incluyen las siguientes afecciones:

• Dermatitis atópica: enfermedad cutánea crónica, recidivante e inflamatoria que suele preceder al asma y a otros trastornos alérgicos. Las principales características de esta afección cutánea son el prurito intenso y las lesiones cutáneas eczematosas.
• Psoriasis: trastorno cutáneo crónico, recurrente y recidivante, caracterizado por la inflamación e hiperproliferación de las células cutáneas de la epidermis. La psoriasis se presenta con placas de color salmón con escamas plateadas superpuestas, por lo que esta enfermedad también se denomina psoriasis en placas.
• Impétigo: enfermedad infecciosa caracterizada por una infección bacteriana de la piel. El impétigo puede presentarse con lesiones bullosas o no bullosas. Las costras del impétigo no bulloso son de color miel y se localizan en la cara y en las extremidades superiores o inferiores. El impétigo bulloso, como su nombre indica, implica la formación de erupciones cutáneas bullosas.
• Tiña versicolor: Malassezia furfur es el patógeno causante de esta infección superficial de la piel, que se presenta con hipopigmentación o hiperpigmentación de la zona infectada.
• Tinea capitis: infección de la piel causada por hongos dermatofitos. Existen 3 tipos de dermatofitos: trichophyton, epidermophyton y microsporum.
• Pitiriasis rosada: una erupción cutánea común que se caracteriza por una única mancha cutánea que suele evolucionar hacia un exantema generalizado al cabo de una semana. La afección suele durar 6 semanas y es autolimitada, con un excelente pronóstico.
• Candidiasis: infección fúngica oportunista que puede afectar al tracto gastrointestinal o a la piel, o ser sistémica en pacientes inmunodeprimidos. La presentación clínica varía y depende de la gravedad de la inmunodepresión y del lugar anatómico afectado.
• Pénfigo vulgar: enfermedad crónica, autoinmune e intraepitelial que se caracteriza por la formación de ampollas en la piel y las mucosas. Causada por autoanticuerpos, que se dirigen contra antígenos diana presentes en la superficie celular de los queratinocitos.
• Sífilis secundaria: la sífilis primaria no tratada se convierte en sífilis secundaria. Los pacientes presentan una erupción maculopapular generalizada no pruriginosa, generalmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, junto con lesiones pustulosas. Diversas lesiones cutáneas incluyen condilomas lata y placas blancas.
• Escabiosis: infección cutánea altamente contagiosa causada por los ácaros Sarcoptes scabiei que se transmiten por contacto físico directo. La escabiosis causa pápulas eritematosas y pruriginosas, vesículas dispersas y huellas de madriguera finas y curvilíneas.