Deficiencia de 5-alfa-reductasa

La deficiencia de 5-alfa-reductasa es una condición intersexual autosómica recesiva o un «trastorno del desarrollo sexual» (TDS) causada por una mutación de pérdida de función en un gen del cromosoma 2. Los sujetos afectados tienen un cariotipo 46,XY, testículos bilaterales y una producción normal de testosterona, pero tienen una virilización alterada durante la embriogénesis debido a la conversión defectuosa de testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es un andrógeno significativamente más potente. Esto da lugar a un pseudohermafroditismo masculino o a genitales ambiguos en los varones. También conocido como hipospadias perineoescrotal pseudovaginal, estos pacientes presentan un falo similar al clítoris, criptorquidia, escroto bífido y una próstata rudimentaria. No hay estructuras müllerianas presentes.

Última actualización: 28 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Sinónimos

  • Deficiencia de esteroides 5-alfa-reductasa 2
  • Hipospadias perineoscrotal pseudovaginal
  • Pseudohermafroditismo masculino familiar incompleto tipo 2

Epidemiología

  • Extremadamente raro, la prevalencia sigue siendo desconocida.
  • Se ha registrado una alta incidencia en pueblos aislados de la República Dominicana, Papúa Nueva Guinea, Turquía y Egipto.

Etiología

  • Cariotipo de un individuo con deficiencia de 5-alfa-reductasa es 46,XY TDS (trastornos del desarrollo sexual)
  • Causada por una mutación de pérdida de función del gen SRD5A2 del cromosoma 2
  • Patrón de herencia autosómica recesiva

Fisiopatología

  • Existen tres 5-alfa-reductasas de esteroides diferentes
    • Tienen genes distintos y separados distribuidos en 3 cromosomas diferentes.
    • Solo los tipos 1 y 2 están implicados en el desarrollo del sexo humano.
  • Una mutación en el gen SRD5A2 del brazo corto del cromosoma 2 provoca una deficiencia de la enzima esteroide 5-alfa-reductasa de tipo 2, pero la enzima de tipo 1 es normal (se expresa a niveles más bajos y en tejidos diferentes que la de tipo 2).
  • Durante la embriogénesis, enzima esteroide 5-alfa-reductasa tipo 2 defectuosa → falta de conversión de testosterona en la más potente dihidrotestosterona (DHT) → genitales masculinos externos poco desarrollados.
  • Durante la pubertad, se produce una virilización en cierta medida, causada por el aumento normal de la testosterona sérica y/o por un aumento de las concentraciones de DHT a través de una mayor actividad de la 5-alfa-reductasa tipo 1.
  • Los niveles de testosterona y estrógeno son normales.
  • La hormona luteinizante puede ser normal o estar aumentada.
  • No hay estructuras müllerianas porque retroceden cuando se exponen a la hormona antimülleriana (HAM), una glicoproteína formada por las células de Sertoli del testículo fetal a partir de las 6 semanas de desarrollo aproximadamente.
Deficiencia de 5-alfa-reductasa

Diagrama que muestra el papel de la 5-alfa-reductasa en el desarrollo de los genitales masculinos

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Tabla: Presentación clínica de la deficiencia de 5-alfa-reductasa
Fenotipo clínico
  • Genitales externos feminizados al nacer
    • Micropene que se asemeja a un clítoris
    • Bolsa perineal ciega que se asemeja a una vagina
  • Hipospadia (malformación congénita en la que el orificio de la uretra del pene está anormalmente situado en la parte ventral del pene, el escroto o el perineo)
  • Pubertad → ↑ niveles de testosterona conduce a la virilización
    • Descenso testicular
    • Crecimiento fálico
    • Características sexuales secundarias masculinas
    • Desarrollo de la identidad de género masculina
Cognición/inteligencia Normal
Fenotipo conductual Normal
Asociaciones Órganos urogenitales masculinos internos normales

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico basado en el examen físico que suele detectarse al nacer o al inicio de la pubertad
  • Primero, compruebe los niveles hormonales:
    • Relación elevada de testosterona/dihidrotestosterona (DHT) (niveles ↑ o normales de testosterona con niveles ↓ de DHT)
  • El diagnóstico definitivo se realiza mediante un cariotipo/prueba genética.
    • Visualice los cromosomas sexuales → confirme el género cromosómico.
    • Análisis genético de las anomalías del gen SRD5A2

Tratamiento

  • Asignación inicial de género:
    • En la actualidad, a la mayoría de los recién nacidos afectados se les asigna el género masculino al nacer, ya que la mayoría de los individuos a los que se les asigna el género femenino tienden a cambiar al género social masculino en la pubertad o después de ella.
    • Se recomienda ampliamente remitir al paciente a centros especializados que traten los trastornos del desarrollo sexual.
  • Terapia hormonal:
    • Identidad de género femenina → terapia de sustitución de estrógenos (al finalizar el crecimiento longitudinal)
    • Identidad de género masculina → terapia de sustitución de testosterona
  • Procedimientos quirúrgicos: restauración de los genitales externos (en casos de identidad de género femenina → gonadectomía)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la deficiencia de 5-alfa-reductasa:

  • Deficiencia de 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa: Un trastorno autosómico recesivo que afecta al desarrollo sexual masculino. Los individuos con esta enfermedad tienen un cariotipo 46,XY y una producción reducida de 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3, que convierte la androstenediona en testosterona. Así, se presenta con genitales externos que parecen femeninos o son ambiguos al nacer. Durante la pubertad, estos individuos suelen desarrollar características sexuales secundarias masculinas.
  • Hiperplasia suprarrenal congénita: Grupo de enfermedades raras autosómicas recesivas caracterizadas por defectos en las enzimas de las glándulas suprarrenales que intervienen en la síntesis de cortisol, andrógenos y aldosterona. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas, incluida la virilización en las mujeres, la pérdida de sal que conduce a la hipotensión y otras anomalías electrolíticas y la finalización prematura del crecimiento que da lugar a la baja estatura.
  • Disgenesia gonadal pura: Condición en la que se produce un fallo ovárico prematuro en una mujer por lo demás sana con cariotipo 46,XX. La paciente presenta un fenotipo femenino normal al nacer, pero presenta ovarios incapaces de producir estrógenos, lo que da lugar a una amenorrea primaria y a un deterioro de la maduración de los caracteres sexuales secundarios durante la pubertad.
  • Hipopituitarismo (panhipopituitarismo): Trastorno caracterizado por una deficiencia en la producción de hormonas hipofisarias, que resulta de una enfermedad del hipotálamo o de la propia glándula pituitaria. La mayoría de los casos afectan a las hormonas de la adenohipófisis, como a la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés), la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés), la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus sigas en inglés) y la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés). En raras ocasiones, esta afección puede afectar también a las hormonas de la neurohipófisis (hormona antidiurética (ADH) y oxitocina), que da lugar a un panhipopituitarismo.
  • Síndrome de insensibilidad a los andrógenos: Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X en la que una mutación genética provoca una resistencia parcial o total a la testosterona. Como resultado, los individuos con este trastorno son genotípicamente un varón con cariotipo 46,XY, pero sin masculinización de los genitales externos o virilización.

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