Conducto Arterioso Persistente

Descripción General

Definición

El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la arteria pulmonar izquierda con la aorta, evitando la circulación pulmonar. Si el vaso no se cierra e involuciona en las 72 horas siguientes al nacimiento, se produce una afección denominada conducto arterioso persistente.

Epidemiología

• Estadísticas de población:
  • 5%–10% de todos los defectos cardíacos congénitos
  • Incidencia: 2 de cada 10 000 nacidos vivos a término
  • La proporción hombre:mujer es de 1:2
• Factores de riesgo:
  • Prematuridad
  • Hipoxia:
    • Antecedente de asfixia perinatal
    • Nacimiento a grandes alturas
  • Factores maternos:
    • Infección por rubéola
    • Uso de fenitoína
  • Predisposición genética:
    • Antecedentes familiares positivos de conducto arterioso persistente
    • Síndrome de DiGeorge
    • Síndrome de Cri-du-chat
    • Síndrome de Noonan
    • Síndrome de CHARGE

Embriología y Fisiopatología

Embriología

• Circulación fetal:
  • In utero, los pulmones están llenos de líquido y su vasculatura está contraída (el oxígeno procede de la circulación materna en la placenta).
  • El conducto arterioso desvía la sangre de la derecha a la izquierda del corazón, evitando la circulación pulmonar de alta presión.
• Después del nacimiento, el cierre del conducto arterioso se desencadena por:
  • Aumento de la concentración sistémica de oxígeno (O₂) → disminución de la presión arterial pulmonar
  • Reducción de los niveles de prostaglandina E2 (PGE2) debido a la separación de la placenta
• El cierre comienza en el extremo pulmonar y termina en el extremo aórtico:
  • Cierre funcional a las 15 horas de vida
  • Cierre anatómico en la 3ra semana de vida
• Los cambios histológicos convierten el conducto en el ligamentum arteriosum.
• El fracaso o la interrupción de la transición de la vida fetal a la extrauterina da lugar a la permeabilidad persistente del conducto arterioso.

Fisiopatología

• En el conducto arterioso persistente, la derivación se revierte a izquierda-derecha a medida que la resistencia vascular pulmonar disminuye.
  • Aumento del volumen diastólico final en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo → sobrecarga de volumen → dilatación → insuficiencia cardíaca
  • Aumento de la presión en la arteria pulmonar → hipertensión pulmonar → insuficiencia respiratoria
• Síndrome de Eisenmenger:
  • Hipertensión pulmonar → hipertrofia del ventrículo derecho→ aumento de la presión del lado derecho
  • La derivación se revierte a derecha-izquierda como era durante el período prenatal.

Presentación Clínica

La gravedad de los síntomas depende principalmente del grado de la derivación izquierda-derecha, que es dictado por el tamaño y la longitud del defecto.

Diagnóstico

• Los hallazgos clínicos se confirman con un ultrasonido cardíaco.
• Ultrasonido cardíaco:
  • Evalúa:
    • Presencia de un defecto
    • Hemodinámica de aurícula y ventrículo izquierdos
    • Doppler → grado de derivación y presión arterial pulmonar
  • Todos los lactantes prematuros deben ser tamizados.
• Radiografía de tórax:
  • Normal en derivaciones pequeñas
  • Las derivaciones grandes pueden mostrar:
    • Aumento de la vascularización pulmonar
    • Cardiomegalia
• Electrocardiograma:
  • Hipertrofia biventricular o ventricular derecha en casos avanzados

Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

Tratamiento

• La observación está indicada en defectos menores sin cambios fisiológicos:
  • Requiere un seguimiento estrecho
• Cierre indicado en:
  • Conducto arterioso persistente moderado y grande
  • Conducto arterioso persistente pequeño con soplo audible
  • Presencia de hipertensión pulmonar
  • Insuficiencia cardíaca
  • Compromiso respiratorio
  • Antecedentes de endocarditis infecciosa
• Tratamiento médico (cierre farmacológico):
  • Disminuir la síntesis de prostaglandinas:
    • Indometacina
    • Ibuprofeno
  • Seguimiento a las 48 horas con ultrasonido cardíaco para asegurar el cierre
  • Contraindicado en:
    • Defectos cardíacos en los que se requiere conducto arterioso persistente para mantener la perfusión y asegurar la circulación sistémica
    • Hemorragia activa
    • Enterocolitis necrosante sospechada o diagnosticada
    • Deterioro de la función renal
• Tratamiento quirúrgico:
  • Indicado cuando el tratamiento médico fracasa y/o el lactante pesa > 6 kg
  • Incluye el cierre percutáneo o la ligadura quirúrgica

Complicaciones

• Hipertensión pulmonar
• Displasia broncopulmonar
• Insuficiencia cardíaca
• Endocarditis infecciosa
• Postoperatorio → parálisis del nervio laríngeo recurrente y estridor

Pronóstico

• Cierre espontáneo en hasta el 75% de los lactantes si tienen < 3 meses de edad
• El conducto arterioso persistente aislado tiene un pronóstico excelente (especialmente los defectos pequeños).

Diagnóstico Diferencial

El soplo continuo del conducto arterioso persistente debe diferenciarse de:

• Zumbido venoso: soplo benigno, común, secundario a las fuerzas que golpean las paredes venosas; se escucha en los niños. Un soplo continuo que se escucha mejor en el lado derecho y que cambia con la posición (a diferencia del conducto arterioso persistente). Se realiza un ultrasonido cardíaco para confirmar que no hay patología.
• Fístula de la arteria coronaria: anomalía vascular congénita por la que la arteria coronaria drena directamente en las cavidades del corazón sin lecho capilar. La presentación incluye un soplo continuo en el pericardio inferior. Un ultrasonido cardíaco con Doppler mostrará el drenaje directo a las cámaras.
• Regurgitación aórtica: defecto de la válvula aórtica en el que las valvas no se oponen perfectamente, permitiendo el reflujo de la sangre durante la diástole. Los pacientes pueden presentar un soplo continuo y pulsos saltones. Generalmente, la regurgitación aórtica se observa en pacientes de edad avanzada. Un ultrasonido cardíaco puede diagnosticar y cuantificar la gravedad del defecto valvular.