Cirrosis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• 8va causa principal de muerte en los Estados Unidos (aproximadamente 50 000 muertes por año)
• Mayor prevalencia en negros no hispanos y méxico-americanos
• Se ha observado un fuerte aumento de muertes por enfermedad hepática relacionada con el alcohol en personas de 25 a 34 años (> aumento anual del 10% entre 1999 y 2016).

Etiología

Las dos causas más comunes de cirrosis:

• Hepatitis C crónica (26%)
• Enfermedad hepática alcohólica (21%)

Descripción general de las posibles causas:

• Enfermedad hepática alcohólica
• Hepatitis viral crónica:
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
• Hepatitis autoinmune
• Esteatohepatitis no alcohólica
• Cirrosis biliar:
  • Cirrosis biliar primaria
  • Colangitis esclerosante primaria
  • Colangiopatía autoinmune
• Enfermedad hepática metabólica hereditaria
  • Hemocromatosis
  • Enfermedad de Wilson
  • Deficiencia de alfa-1 antitripsina
  • Fibrosis quística
• Congestión hepática crónica
  • Cirrosis cardíaca
  • Síndrome de Budd-Chiari

Fisiopatología

General

La cirrosis es un daño hepático que se caracteriza por una distorsión difusa de la arquitectura hepática básica y su sustitución por tejido cicatricial y nódulos regenerativos.

• Injuria hepática → liberación de citoquinas → activación de células estrelladas → fibrosis progresiva → cirrosis
• Estadio 1:
  • Compensada
  • Asintomática
• Estadio 2:
  • Descompensada
  • Típicamente se presenta con hipertensión portal y sus posibles consecuencias:
    • Ascitis
    • Sangrado por várices esofagogástricas.
  • La pérdida de la función hepatocelular dará como resultado:
    • Hipoalbuminemia
    • Ictericia
    • Trastornos de la coagulación
    • Encefalopatía

Efectos secundarios

• Derivación entre la circulación portal y sistémica → hipertensión portal → várices esofágicas
• Deterioro de la función hepática que causa la disminución de la síntesis de:
  • Factores de coagulación → sangrado
  • Deterioro del metabolismo de la urea → hiperamonemia → encefalopatía hepática
  • Albúmina → ascitis
  • Proteínas transportadoras de hormonas:
    • Aumento de la resistencia a la insulina → diabetes mellitus
    • Metabolismo deteriorado de estrógenos y androstenediona (convertida en estrógeno por las células adiposas) → hiperestrogenismo

Clasificación

La puntuación de Child-Pugh se utiliza para estimar la esperanza de vida. Sirve como base para el régimen de tratamiento y la elegibilidad para el trasplante.

La suma de los puntos determina la clase y la esperanza de vida restante esperada:

Presentación Clínica

Síntomas inespecíficos

• La etapa inicial de la cirrosis suele ser asintomática y, en la mayoría de los casos, le siguen síntomas inespecíficos como:
  • Fatiga, malestar
  • Pérdida de peso
  • Ictericia (depósito de bilirrubina)
  • Prurito (deposición de sales biliares)
  • Asterixis (debido a encefalopatía hepática)
  • Contractura de Dupuytren
• Hepatomegalia +/- esplenomegalia
• Ascitis (debido a hipertensión portal y disminución de albúmina)
• Cambios en la piel
  • Telangiectasia
  • Cabeza de medusa: dilatación periumbilical de las venas subcutáneas debido al aumento de la presión portal
  • Eritema palmar periférico
  • Dedos en palillo de tambor
• Hiperestrogenismo
  • Ginecomastia
  • Hipogonadismo:
    • Atrofia testicular
    • Disminución de la libido
    • Disfunción eréctil
    • Infertilidad
  • Alopecia
• Amenorrea
• Lengua lisa (debido a 1 o más deficiencias nutricionales (hierro, ácido fólico, vitamina B₁₂))

Diagnóstico

La cirrosis se puede diagnosticar a través de signos clínicos, pruebas de laboratorio y ultrasonido. El diagnóstico y clasificación definitiva es por histopatología (estándar de oro), que muestra fibrosis y sustitución del tejido hepático normal por nódulos regenerativos de colágeno. Sin embargo, una biopsia generalmente no es necesaria si los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos son fuertemente sugestivos de cirrosis.

Clasificación histológica

Análisis sanguíneos

Pruebas de función hepática

Las pruebas de función hepática son un indicador poco fiable de daño hepático. Los niveles altos predicen daño hepático, pero los niveles bajos no descartan daño hepático (especialmente cirrosis).

• ↑ AST (aspartato transaminasa) y ALT (alanina transaminasa)
• ↑ Bilirrubina
• ↑ Gamma‑glutamil transpeptidasa (GGT)
• ↑ Fosfatasa alcalina
• ↑ Amoníaco
• ↑ Tiempo de protrombina
• ↓ Proteína total (↓ albúmina)

Hallazgos tempranos de cirrosis:

• ↓ Conteo de plaquetas
• ↑ AST y ALT

Hallazgos tardíos de cirrosis:

• AST y ALT ↓ o normal
• TP y TTP prolognados y ↑ INR
• ↑ Bilirrubina
• ↓ Glucosa
• ↓ Albumina

Imagenología

• Ultrasonido: modalidad primaria de imagenología
  • Superficie hepática nodular (los nódulos regenerativos son hipoecoicos)
  • El hígado se agranda en las etapas iniciales y se atrofia en etapas posteriores.
  • Distorsión de la arquitectura hepática evidenciada como una textura heterogénea al ultrasonido
  • Lóbulo derecho atrófico
  • Doppler puede dar indicios de hipertensión portal.
• Tomografía computarizada (TC):
  • Superficie hepática irregular debido a nódulos regenerativos
  • Hipertrofia/atrofia segmentaria
  • Otros hallazgos como las várices, textura nodular hepática, esplenomegalia, ascitis

Tratamiento

• Tratar el trastorno subyacente.
• Disminuir o eliminar cualquier agente que provoque daño actual o potencial (e.g., alcohol, medicamentos hepatotóxicos) y vacunar contra la hepatitis A y B (si no se ha vacunado).
• Ascitis:
  • Restricción de sal junto con diuréticos como espironolactona y furosemida
  • Si se desarrolla ascitis refractaria, se puede drenar mediante paracentesis +/- infusión de albúmina.
• Vigile a los pacientes en busca de complicaciones (ver más abajo).
• Trasplante de hígado para pacientes con abstinencia de alcohol por > 6 meses. La escala MELD-Na (modelo para enfermedad hepática en etapa terminal-sodio, en inglés) se usa para estratificar a los pacientes en la lista de trasplantes.
  • MELD-Na:
    • Predice la supervivencia a los 3 meses
    • Basado en creatinina, INR, bilirrubina total y concentración sérica de sodio
  • Base fisiopatológica de la puntuación MELD-Na:
    • Niveles elevados de creatinina: debido a la disminución de la perfusión renal asociada a la hipotensión secundaria al estado vasodilatador sistémico
    • Aumento del INR: debido a la disminución de la síntesis de factores de coagulación por los hepatocitos lesionados
    • Niveles elevados de bilirrubina: debido a la incapacidad de los hepatocitos lesionados para metabolizar y/o excretar bilirrubina
    • Hiponatremia: un marcador de gravedad de la cirrosis, ya que el sodio sérico es un reflejo del estado vasodilatador observado en la cirrosis
• Tamizaje de carcinoma hepatocelular:
  • Ultrasonido de tamizaje cada 6 meses
  • La utilidad de la monitorización de la alfafetoproteína es controvertido

Complicaciones

Cirrosis descompensada

• Hipertensión portal
• Várices gastroesofágicas
• Gastropatía por hipertensión portal
• Esplenomegalia, hiperesplenismo
• Ascitis +/- peritonitis bacteriana espontánea
• Empeoramiento de la función hepática caracterizado por la presencia de manifestaciones graves:
  • Ictericia
  • Coagulopatía
  • Encefalopatía hepática
  • Síndrome hepatorrenal
• Diagnósticos:
  • ↑ TP, TTP, e INR
  • ↑ Niveles de amoníaco en sangre

Hemorragias varicosas

• El 50% de los pacientes con cirrosis tienen várices gastroesofágicas
  • 1/3 de estos causan hemorragia
  • Por lo tanto, todo paciente diagnosticado con cirrosis debe recibir una esofagoduodenoscopia de tamizaje.
• El gradiente de presión venosa hepática ≥ 10 mm Hg es el predictor más fuerte del desarrollo de várices.
• Tratamiento de las várices sangrantes agudas:
  • Reanimación intravenosa
  • Profilaxis antibiótica para la peritonitis bacteriana espontánea
  • Medicamentos vasoactivos (e.g., octreotide intravenoso)
  • Intubación con sonda Sengstaken-Blakemore
    • Catéter trilumen insertado via intubación orogástrica
    • Los balones son insuflados con solución salina en los lúmenes gástrico y esofágico.
    • Funciona como taponamiento del sangrado originado de las varices
    • Medida temporal, pero salvavidas, hasta que se pueda emprender la intervención endoscópica
  • Intervenciones endoscópicas urgentes: ligadura endoscópica con banda o escleroterapia
  • Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS, por sus siglas en inglés) pueden usarse para várices recurrentes o refractarias.
• Profilaxis de várices esofágicas: propranolol

Síndrome hepatorrenal

• Definición: lesión renal aguda en pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica.
• Patogenia: vasodilatación esplácnica arterial inducida por óxido nítrico y otros vasodilatadores inducidos por hipertensión portal, lo que da como resultado hipoperfusión de los riñones. El paciente se torna oligúrico → anuria → insuficiencia renal progresiva
• Clasificación:
  • Síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda (tipo 1): deterioro agudo y progresivo de la función renal.
  • Síndrome hepatorrenal sin lesión renal aguda (tipo 2): el deterioro de la función renal es menos grave que el observado en el síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda
• Tratamiento:
  • El trasplante hepático es la única opción curativa en la enfermedad hepática avanzada.
  • Los TIPS pueden utilizarse como terapia puente.
  • Farmacoterapia: una combinación de terlipresina (alternativas: norepinefrina, midodrina más osctreotida) y albúmina.

Síndrome hepatopulmonar

• Definición: hipoxemia que surge del desajuste de ventilación-perfusión, derivación intrapulmonar y limitación de la difusión de oxígeno.
• Síntomas: disnea, platipnea (aumento de la disnea en bipedestación, mejora con el decúbito) y ortodesoxia (desaturación en bipedestación, mejora con el decúbito)
• Tratamiento: el trasplante hepático es el único tratamiento definitivo

Encefalopatía hepática

• Definición: fluctuaciones en el estado mental y la función cognitiva en presencia de enfermedad hepática grave
• Etiología: la derivación portosistémica alrededor de los hepatocitos y la disminución de la función hepatocelular provocan un aumento del nivel de toxinas sistémicas (amoníaco) en el cerebro.
• Factores precipitantes:
  • Carga de nitrógeno (sangrado gastrointestinal, carga de proteínas de la ingesta de alimentos, insuficiencia renal, estreñimiento)
  • Deshidratación
  • Medicamentos (narcóticos, depresores del sistema nervioso central)
  • Alteración electrolítica (hipopotasemia, alcalosis, hipoxia, hipovolemia)
  • Infección (peritonitis bacteriana espontánea)
  • Deterioro de la función hepática o enfermedad hepática superpuesta
• Etapas:
  • I: apatía, inquietud, intelecto lento, habilidades computacionales deterioradas, escritura a mano deteriorada
  • II: asterixis, letargo, somnolencia, desorientación
  • III: estupor (despertable), hiperreflexia, respuesta plantar extensora (signo de Babinski presente)
  • IV: coma (respuesta a estímulos dolorosos solamente)
• Diagnósticos:
  • Niveles elevados de amoníaco en sangre
  • Prueba de conexión numérica: para la evaluación del estado mental
• Tratamiento:
  • El primer paso es tratar el factor desencadenante subyacente (e.g., deshidratación, hipopotasemia).
  • Lactulosa: convertida en ácido láctico por la flora intestinal → la acidificación en el intestino conduce a la conversión de amoníaco (NH₃) en amonio (NH₄⁺) → el amonio se excreta en las heces y no se absorbe a través del intestino → disminución de la concentración de amoníaco en sangre. La lactulosa se titula para producir de 4–5 deposiciones por día.
  • Rifaximina: antibiótico no absorbible para disminuir la carga bacteriana intestinal

Peritonitis bacteriana espontánea

• Definición: una infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de otras causas intraabdominales.
• Presentación clínica:
  • El 30% de los pacientes son asintomáticos.
  • Fiebre, escalofríos
  • Dolor abdominal, íleo
  • Hipotensión
  • Empeoramiento de la encefalopatía
  • Lesión renal aguda
• Diagnósticos:
  • Recuento absoluto de neutrófilos en líquido peritoneal > 250 células/mm³
  • Dado que muchos pacientes son asintomáticos, no dude en realizar una paracentesis diagnóstica en ascitis incluso en ausencia de marcadores de infección.
  • El cultivo es positivo en < 80% de los pacientes (no es necesario para el diagnóstico).
• Tratamiento:
  • Cefotaxima o ceftriaxona intravenosa
  • La albúmina intravenosa disminuye la mortalidad al reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda.
• Profilaxis: considerar en pacientes con
  • Sangrado gastrointestinal: ceftriaxona o norfloxacina una sola dosis
  • Un episodio previo: tratamiento a largo plazo con norfloxacina o trimetoprim sulfametoxazol

Carcinoma hepatocelular

• Tipo más común de cáncer de hígado
• Enfermedad maligna más común asociada con la cirrosis
• Tamizaje: ultrasonido abdominal para pacientes con cirrosis cada 6 meses y con o sin seguimiento periódico de alfa-fetoproteína

Coagulopatía

• Deficiencias de factores (debido a la incapacidad de los hepatocitos dañados para sintetizar la mayoría de los factores de coagulación de la sangre):
  • Fibrinógeno
  • Protrombina
  • Factor V, VII, IX, X, XI, XII
  • Proteína C y S
  • Antitrombina
• Fibrinólisis debido a:
  • Eliminación alterada del activador tisular del plasminógeno (tPA, por sus siglas en inglés) y las enzimas fibrinolíticas
  • La síntesis reducida de antiplasmina α2 y el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina
  • La reabsorción del líquido ascítico en la circulación

Osteodistrofia hepática

• Definición: cambios óseos, estructurales y metabólicos en pacientes con enfermedad hepática crónica
• Osteoporosis:
  • Baja masa ósea debido al:
    • Aumento de la resorción ósea
    • Reducción de la formación ósea
  • Factores causantes de cirrosis:
    • Alteraciones en el metabolismo de la vitamina D y el calcio
    • Deficiencia de vitamina K
    • Desregulación hormonal
    • Liberación de citocinas
    • Deficiencia del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés)
• Osteomalacia (menos frecuente que la osteoporosis):
  • Disminución de la mineralización ósea del osteoide recién formado
  • Factores causantes de cirrosis debido a los efectos negativos sobre la función de los osteoblastos por:
    • IGF-1 bajo
    • Bilirrubina no conjugada
    • Ácido litocólico

Anomalías hematológicas

• Anemia:
  • Disminución de la síntesis de eritropoyetina en el hígado (producida predominantemente por el riñón pero también por el hígado)
  • Supresión de la médula ósea por hepatitis viral
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Medicamentos
  • Hiperesplenismo: destrucción de eritrocitos, con membranas alteradas relacionadas con la cirrosis, dentro del bazo
• Trombocitopenia (multifactorial):
  • Secuestro esplénico
  • Disminución de la síntesis de trombopoyetina
  • Citotoxicidad directa
• Neutropenia (multifactorial)
  • Secuestro esplénico
  • Monocitos activados
  • Citoquinas proinflamatorias
  • Endotoxina producida por las bacterias intestinales.

Mnemotécnia

Complicaciones de la cirrosis: VARICES (Várices, por sus siglas en inglés)

• V: Varices (Várices)
• A: Ascites/Anemia (Ascitis/anemia)
• R: Renal failure (falla renal (síndrome hepatorrenal))
• I: Infection (Infección)
• C: Coagulopathy (Coagulopatía)
• E: Encephalopathy (Encefalopatía)
• S: Sepsis/SPB (Sepsis/peritonitis bacteriana espontánea)