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Celulitis Orbitaria y Preseptal

La celulitis orbitaria y preseptal son infecciones diferenciadas por los sitios anatómicos afectados en la órbita. La infección anterior al tabique orbitario es una celulitis preseptal; la infección posterior al tabique es una celulitis orbitaria. La inoculación con el patógeno puede ocurrir por traumatismo o cirugía. La celulitis también se produce por extensión desde una estructura cercana (como una infección de los senos paranasales o sinusitis). Los pacientes presentan eritema, dolor y edema palpebral. Las características distintivas de la celulitis orbitaria incluyen oftalmoplejía, proptosis, movimiento ocular doloroso y posible deterioro de la visión. Las complicaciones son raras con la celulitis preseptal y el tratamiento puede iniciarse con antibióticos orales. La celulitis orbitaria, sin embargo, requiere antibióticos intravenosos de amplio espectro y, en casos graves, drenaje quirúrgico.

Última actualización: Abr 13, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Anatomía orbitaria

Órbita:

  • Cavidad del cráneo en la que se encuentran el ojo y sus anexos
  • El contenido está formado por el ojo, fascia, músculos extraoculares, pares craneales, vasos sanguíneos, grasa y estructuras lagrimales y palpebrales.
  • Rodeado por los senos paranasales:
    • Seno frontal (superior a la órbita)
    • Seno etmoidal (medial a la órbita)
    • Seno maxilar (inferior a la órbita)

Tabique orbitario:

  • Capa membranosa que surge del revestimiento perióstico orbitario
  • Se extiende hacia las placas tarsales de los párpados
  • Se forman dos compartimentos:
    • Preseptal: anterior al tabique
    • Postseptal: posterior al tabique
  • Función:
    • Soporte estructural para el ojo
    • Actúa como barrera que previene la diseminación bacteriana

Infecciones relacionadas

  • Celulitis preseptal:
    • Inflamación infecciosa del tejido anterior al tabique orbitario
    • Afecta a la piel y al tejido subcutáneo
  • Celulitis orbitaria:
    • Inflamación infecciosa del tejido posterior al tabique orbitario
    • Afecta a la grasa orbitaria, a los músculos extraoculares y a las estructuras óseas
Celulitis preseptal y orbitaria

Celulitis preseptal y orbitaria:

La celulitis preseptal se diferencia de la celulitis orbitaria según dónde se encuentre la infección en relación con el tabique orbitario. La infección preseptal ocurre anteriormente al tabique orbitario, mientras que la celulitis orbitaria afecta al área posterior al tabique.

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • La celulitis preseptal es más común que la celulitis orbitaria.
  • Ambas afecciones son más comunes en los niños.
  • El 80% de los casos ocurren en niños menores de 10 años.

Etiología

Microbiología:

  • Staphylococcus aureus:
    • Sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
    • Resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
  • Estreptococo del grupo A
  • Streptococcus pneumoniae
  • Especies de Bacteroides (sinusitis resultante de infecciones dentales)
  • Infección polimicrobiana
  • Causas fúngicas: especies de Mucorales y Aspergillus (en pacientes inmunocomprometidos)

Fisiopatología

  • Inoculación directa:
    • Más común en celulitis preseptal
    • Mecanismo:
      • Traumatismo ocular/palpebral
      • Cirugía
      • Picaduras de insectos/animales (infectados)
    • Patógeno causante común: S. aureus
  • Diseminación de otras estructuras infectadas:
    • Sinusitis aguda:
      • Principalmente, etmoiditis, ya que las estructuras neurovasculares penetran en la lámina papirácea y separan el seno etmoidal de la órbita
      • Fuente principal de infección de la celulitis orbitaria
      • Hasta el 98% de los casos de celulitis orbitaria ocurren con una sinusitis coexistente.
      • Patógeno causante común: S. pneumoniae o estreptococos β-hemolíticos
    • Dacriocistitis aguda
    • Infecciones dentales/de oído
    • Infección de la piel (impétigo, erisipela)
    • Lesiones por herpes simple y herpes zóster
  • Diseminación hematógena: a través de los vasos sanguíneos por bacteriemia

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

La celulitis preseptal y orbitaria tienen hallazgos comunes:

  • Aumento de volumen, dolor y enrojecimiento de los párpados
  • En ocasiones, secreción ocular

Sin embargo, la celulitis orbitaria implica inflamación de los músculos extraoculares y tejidos grasos, que no se encuentra en la celulitis preseptal.

Señales de advertencia que levantan sospechas de celulitis orbitaria:

  • Oftalmoplejía con diplopía
  • Dolor con el movimiento de los ojos
  • Discapacidad visual
  • Proptosis

Hallazgos contrastantes

Celulitis orbitaria versus celulitis preseptal
Presentación clínica Orbitaria Preseptal
Aumento de volumen y enrojecimiento de los párpados, secreción ocular
Respuesta pupilar normal Generalmente
Dolor con el movimiento de los ojos No
Diplopía Puede estar presente No
Oftalmoplejía Puede estar presente No
Proptosis Puede estar presente No
Discapacidad visual Puede estar presente No
Quemosis (inflamación conjuntival) Puede estar presente Rara
Fiebre Generalmente Rara
Complicaciones
  • Pérdida de la visión
  • Puede poner en peligro la vida
Raras

Abordaje diagnóstico

Generalmente, ambas afecciones se diagnostican clínicamente.

Imagenología:

TC con contraste:

  • Confirma el diagnóstico de celulitis orbitaria en casos inciertos
  • Detecta complicaciones (e.g., absceso orbitario)
  • También muestra opacificación de los senos paranasales en la sinusitis
La tomografía computarizada axial muestra proptosis derecha e inflamación de los tejidos blandos de la cara

Celulitis orbitaria:
La TC muestra proptosis derecha e inflamación de los tejidos blandos faciales.

Imagen: “Axial CT scan” por Department of Ophthalmology, Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA 19107-5109, USA. Licencia: CC BY 2.0

Las pruebas de laboratorio generalmente tienen un valor diagnóstico bajo.

  • No son de rutina en el diagnóstico de la celulitis preseptal
  • Hemograma: la leucocitosis puede estar presente en ambas afecciones.
  • Hemocultivos: se obtienen en la celulitis orbitaria antes de la administración de antibióticos
  • Cultivo de pus aspirado y otros materiales:
    • Se obtienen de la fuente de infección o de los senos paranasales (si está presente una infección sinusal concomitante)
    • Especialmente útil en pacientes inmunocomprometidos en los que se pueden detectar hongos y otras etiologías raras

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento de la celulitis preseptal

  • Antibióticos orales con cobertura de MRSA
  • Clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol más uno de los siguientes agentes:
    • Amoxicilina-ácido clavulánico
    • Amoxicilina
    • Cefpodoxima
    • Cefdinir
  • Incisión y drenaje de absceso palpebral
  • Utilice un marcador cutáneo para delinear el eritema a fin de evaluar la progresión y la respuesta al tratamiento con antibióticos.
  • En los niños < 1 año (el examen físico puede ser limitado) o los que están gravemente enfermos deben ser tratados como si tuvieran celulitis orbitaria.
  • La falta de respuesta dentro de las 48 horas requiere una TC para evaluar las complicaciones.

Tratamiento de la celulitis orbitaria

  • Antibióticos intravenosos de amplio espectro
  • Vancomicina más uno de los siguientes medicamentos:
    • Ceftriaxona
    • Cefotaxima
  • Si existe preocupación por la extensión intracraneal, agregue un tratamiento anaeróbico (metronidazol).
  • Ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam:
    • No es una opción inicial, ya que estos medicamentos no son efectivos contra MRSA
    • No es un tratamiento de primera línea, especialmente para la extensión intracraneal, debido a una penetración subóptima al SNC
  • Respuesta esperada en 48 horas; si no hay mejoría, se realiza la imagenología:
    • Busque complicaciones.
    • Investigue otras causas no infecciosas.
  • Cirugía:
    • Mala respuesta al tratamiento
    • Empeoramiento de la agudeza visual
    • Extensión intracraneal
    • Propósito:
      • Drenaje de abscesos (especialmente > 10 mm de diámetro)
      • Biopsia para determinar el patógeno o la presencia de una causa no infecciosa

Complicaciones

  • Más comunes con celulitis orbitaria
  • Absceso orbitario y subperióstico:
    • Acumulación de pus que afecta el tejido orbitario (absceso orbitario) y las estructuras óseas que sostienen el globo ocular (absceso subperióstico)
    • Desarrollo rápido
    • Puede resultar en pérdida de la visión
  • Extensión extraorbitaria:
    • Trombosis del seno cavernoso:
      • Raras pero potencialmente mortales
      • Las venas orbitarias superior e inferior drenan hacia el seno cavernoso.
      • La infección se disemina desde las áreas afectadas a través de venas sin válvulas.
      • La presentación puede incluir edema facial y periorbitario, ptosis, proptosis, quemosis, dolor con el movimiento de los músculos oculares y pérdida de la visión.
    • Meningitis bacteriana:
      • Inflamación de las meninges
      • Es el resultado de la diseminación hematógena o directa
      • Se presenta con fiebre, cefalea y signos de aumento de la presión intracraneal (e.g., vómitos)
      • Diagnóstico por estudios de LCR (líquido obtenido mediante punción lumbar)
      • Los antibióticos empíricos deben iniciarse de inmediato.
    • Absceso cerebral:
      • Lesión supurativa que puede ocurrir en una o más regiones del cerebro
      • Causado por la diseminación directa de infecciones dentales, de los oídos o de los senos paranasales
      • Se presenta con fiebre, cefalea focal, signos de aumento de la presión intracraneal (e.g., vómitos) y déficits neurológicos focales debido al efecto de masa
Absceso orbitario inferior derecho

Absceso orbitario:
La TC muestra el desarrollo de un absceso (colección) posterior al ojo derecho.

Imagen: “Right inferior orbital abscess” por Department of Ophthalmology, Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA 19107-5109, USA. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Erisipela: infección bacteriana de la capa superficial de la piel que se extiende a los vasos linfáticos superficiales dentro de la piel: la erisipela se presenta como una erupción elevada, bien definida, sensible y de color rojo brillante que generalmente aparece en las piernas o la cara, pero que puede ocurrir en cualquier parte de la piel. El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes y el examen físico. El tratamiento incluye antibióticos.
  • Blefaritis: afección ocular caracterizada por inflamación de los párpados: la blefaritis puede afectar la piel del párpado, las pestañas y las glándulas de Meibomio. La blefaritis incluye edema palpebral con prurito y eritema, costras y escamas alrededor de las pestañas y una sensación arenosa. El tratamiento incluye compresas tibias, limpiadores de párpados y antibióticos tópicos u orales.
  • Chalazión: masa firme e indolora en el párpado resultante de la obstrucción de las glándulas de Zeis o de Meibomio: el chalazión generalmente se trata de forma conservadora con compresas calientes. La persistencia de la lesión requiere incisión y curetaje o inyección de glucocorticoides por parte de un oftalmólogo.
  • Orzuelo: infección localizada que surge de la glándula de Zeis, la glándula de Moll o la glándula de Meibomio: S. aureus es una causa común de orzuelo. Los hallazgos de un nódulo sensible, eritematoso y lleno de pus ayudan a establecer el diagnóstico. Generalmente, el tratamiento es conservador, aunque los casos graves pueden requerir antibióticos o drenaje. Las chalaziones, en cambio, se deben a una inflamación estéril y granulomatosa y no son dolorosos.

Referencias

  1. Gappy C, Archer S, Barza M. (2020) Orbital cellulitis. UpToDate. Retrieved February 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/orbital-cellulitis
  2. Gappy C, Archer S, Barza M. (2020) Preseptal Cellulitis. UpToDate. Retrieved February 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis
  3. Harrington J. (2019). Orbital cellulitis. Medscape. Retrieved February 25, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1217858-overview
  4. Kwitko GM (2020). Preseptal Cellulitis. Medscape. Retrieved February 16, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1218009
  5. Rashed F, Cannon A, Heaton P, Paul S (2016). Diagnosis, management and treatment of orbital and periorbital cellulitis in children. Emergency Nurse, 24(1), 30-5.

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