Cáncer de Testículo

Descripción General

Epidemiología

• Las neoplasias testiculares son los tumores más frecuentes en los hombres de 15–35 años de edad:
  • Los tumores de células germinales constituyen el 95% de todos los cánceres testiculares.
  • Se presenta más comúnmente como un seminoma localizado en alrededor del 50% de los casos
  • Solo 10%–30% de los pacientes tendrán enfermedad metastásica.
• Incidencia anual en Estados Unidos: 6 de cada 100 000 hombres:
  • La incidencia es mayor entre los caucásicos no hispanos.
  • Menor incidencia entre los afroamericanos

Factores de riesgo

• Antecedentes de un tumor de células germinales o de una neoplasia de células germinales in situ
• Antecedentes de criptorquidia (el riesgo relativo aumenta 4–6 veces)
• Antecedentes familiares de cáncer testicular
• VIH
• Síndrome de Klinefelter, síndrome de Down
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Complejo de Carney
• Infertilidad
• Disgenesia testicular
• Hipospadias

Clasificación

• Tumor de células germinales(95%):
  • Seminoma
  • Tumor de células germinales no seminomatosos:
    • Carcinoma embrionario
    • Tumor del saco vitelino
    • Coriocarcinoma
    • Teratoma
    • Tumor mixto de células germinales
• Tumores no germinales (5%):
  • Tumores de células de Leydig
  • Tumores de células de Sertoli
  • Linfoma

Fisiopatología

Los mecanismos no se conocen del todo, pero parece que hay diferentes factores que intervienen en el desarrollo del cáncer testicular.

Síndrome de disgenesia testicular

• Los factores ambientales (i.e., exposiciones intrauterinas) y las mutaciones genéticas afectan a las células germinales durante el desarrollo temprano.
• Las alteraciones funcionales dan lugar a diferentes fenotipos, que van desde la criptorquidia, el hipospadias y otras malformaciones genitales hasta los tumores de células germinales/cáncer de testículo.

Factores genéticos

• Riesgo 4× mayor en los hijos de los afectados
• Riesgo 8–10× mayor en los hermanos de los individuos afectados
• El locus KITLG (ligando de KIT) en el cromosoma 12 tiene una fuerte asociación con el riesgo de tumor de células germinales en los testículos.

Presentación Clínica

Hallazgos clásicos

• Genitales:
  • La masa testicular indolora es la presentación más común.
  • Algunos hombres pueden presentar aumento de volumen, dolor o molestias testiculares.
  • Pesadez o dolor sordo
  • Eritema, dolor y aumento de volumen escrotal (se parecen a los síntomas de la epididimitis aguda)
• La enfermedad metastásica puede asociarse a dolor abdominal, dolor de espalda y dificultad para respirar.
• Seminomas: comúnmente hacen metástasis a través del sistema linfático → se presentan con signos de enfermedad diseminada
• Al examen físico: prueba de transiluminación negativa

Subtipos histológicos

Diagnóstico

Examen físico

Examen genitourinario específico:

• Examen testicular con palpación en busca de masas:
  • Palpar suavemente el testículo, el epidídimo y el escroto.
  • Evaluar la presencia de masas, lesiones y nódulos.
• Examen abdominal general para palpar en busca de masas
• Examen de tórax para evaluar ginecomastia
• Examen inguinal para palpar ganglios linfáticos inguinales agrandados

Pruebas de laboratorio

Obtención de marcadores tumorales:

• Alfa-fetoproteína (AFP):
  • Vida media: 5–7 días
  • Elevado en aproximadamente 50%–80% de los tumores de células germinales no seminomatosos
  • La AFP también puede estar elevada en las enfermedades hepáticas y en los cánceres abdominales, como el carcinoma hepatocelular.
  • Los lactantes tendrán una elevación temporal de la AFP que se normalizará.
• β-hCG:
  • Vida media: 24–36 horas
  • Elevado en el 20%–60% de los tumores de células germinales no seminomatosos y en el 15% de los seminomas
  • Pueden verse falsas elevaciones con el consumo de marihuana
  • El hipogonadismo puede causar niveles bajos de β-hCG.
• LDH:
  • Vida media: 24 horas
  • La isoenzima más comúnmente elevada en los tumores de células germinales
  • Se utiliza como indicador de la carga de enfermedad o tumor voluminoso

Imagenología

• Ultrasonido:
  • Seminomas: lesiones testiculares sólidas hipoecoicas (sin componente quístico)
  • Tumores no seminomatosos: lesiones con calcificaciones y áreas quísticas
• Radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonar
• TC abdominal y pélvico: útil para la estadificación de la enfermedad
• Otros estudios de imagen (e.g., TC cerebral): evaluar metástasis

Estadificación

El cáncer de testículo se clasifica según el Sistema de Estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer y la Union for International Cancer Control.

• Componentes de la estadificación:
  • Patología del tumor primario
  • Estudios de imagen para estadificación
  • Marcadores tumorales en suero tras la orquiectomía
• Tumor (T):
  • pTx: no se puede evaluar
  • pT0: sin evidencia de tumor primario
  • pTis: neoplasia intratubular de células germinales
  • pT1: tumor limitado a los testículos y al epidídimo sin invasión linfovascular; puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginal
  • pT2: tumor limitado a los testículos y al epidídimo con invasión linfovascular o tumor que afecta a la túnica vaginal
  • pT3: invasión tumoral del cordón espermático con o sin invasión linfovascular
  • pT4: invasión tumoral del escroto con o sin invasión linfovascular
• Nódulo (N):
  • Nx: no se puede evaluar
  • N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
  • N1–3: metástasis en los ganglios linfáticos (el número y el tamaño de los ganglios linfáticos varían)
• Metástasis (M):
  • Mx: no se puede evaluar
  • M0: sin metástasis a distancia
  • M1: metástasis
• Marcadores tumorales en suero (S):
  • Sx: marcadores tumorales no disponibles o no evaluados
  • S0: marcadores tumorales normales
  • S1–3: aumento de los niveles de LDH, AFP y β-hCG

Tratamiento

Tratamiento de los seminomas

La preservación de la fertilidad del paciente debe discutirse ampliamente con los hombres en edad reproductiva antes de cualquier tratamiento. El tratamiento primario es la orquiectomía inguinal radical, seguida de terapia, según el estadio:

• Seminomas en estadio I (alta tasa de curación): el tratamiento primario es la orquiectomía inguinal, seguida de:
  • Vigilancia postorquiectomía con exámenes físicos seriados, marcadores tumorales en suero, imagenología abdominopélvica según se indique
  • Radioterapia: para los pacientes que no pueden adherirse a las medidas de vigilancia; se necesita una dosis terapéutica baja, ya que el seminoma es muy radiosensible.
  • Carboplatino en monoterapia: también es una opción para quienes rechazan la vigilancia
• Seminomas en estadio II:
  • IIA:
    • Radioterapia
    • Quimioterapia para recaídas
  • IIB o IIC:
    • Quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP), o
    • Etopósido y cisplatino solos (EP)
    • Bleomicina: asociada a toxicidad pulmonar relacionada con la dosis
    • La quimioterapia también se asocia con trombocitopenia a corto plazo y complicaciones gastrointestinales
• Estadio III (seminomas con metástasis pulmonares o no pulmonares): quimioterapia con BEP o EP

Tratamiento de los tumores no seminomatosos

La preservación de la fertilidad del paciente debe discutirse ampliamente con los hombres en edad reproductiva antes de cualquier tratamiento. El tratamiento primario es la orquiectomía inguinal, seguida de terapia, según el estadio:

• Estadio I de los tumores no seminomatosos:
  • Vigilancia postorquiectomía con exámenes físicos seriados, marcadores tumorales en suero, imagenología abdominopélvica según se indique
  • Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales: para hombres con características patológicas de alto riesgo y alto riesgo de recurrencia de la enfermedad
  • Quimioterapia adyuvante: BEP
• Estadio IIA y IIB de los tumores no seminomatosos:
  • Quimioterapia con BEP o EP o
  • Disección primaria de ganglios linfáticos retroperitoneales
• Estadio IIC y III de los tumores no seminomatosos: regímenes estándar para tumores avanzados (incluye BEP o EP)

Pronóstico

• Tumores de células germinales testiculares: tasas de supervivencia a los 5 años de aproximadamente el 95%.
• Alrededor del 1%–2% presentan metástasis cerebrales.
• La recaída es rara después de 2 años.
• El hipogonadismo es una complicación potencial (puede asociarse a disfunción sexual e infertilidad).
• Existe el riesgo de una 2da neoplasia en aquellos tratados con radioterapia y quimioterapia.

Diagnóstico Diferencial

• Varicocele: dilatación del plexo venoso pampiniforme. El varicocele se presenta sin dolor, como el cáncer de testículo. Los varicoceles tienen el aspecto característico de «bolsa de gusanos» en el examen físico. El ultrasonido muestra una transiluminación negativa y un complejo venoso dilatado con flujo sanguíneo retrógrado.
• Espermatocele: se presenta como un quiste epididimario, que suele surgir de la cabeza del epidídimo. Al igual que el cáncer de testículo, el espermatocele también es una masa indolora que suele detectarse de forma incidental. Además, en la imagenología se observan lesiones quísticas; en el Doppler color se observa un aspecto/signo característico de «tormenta de nieve» (movimiento de los ecos internos lejos del transductor, lo que indica partículas sólidas). El espermatocele requiere un tratamiento conservador.
• Hidrocele: representa un exceso de líquido en la túnica vaginal que da lugar a un escroto hinchado. La afección se debe a diferentes factores anatómicos y relacionados con los fluidos. Los hallazgos incluyen una masa escrotal indolora que puede aumentar de tamaño, o pesadez o dolor progresivo en el escroto. En comparación con el cáncer de testículo, un hidrocele tendrá una prueba de transiluminación positiva en el ultrasonido.
• Hernia inguinal indirecta: la hernia inguinal congénita se produce cuando el proceso vaginal no se cierra tras el descenso de los testículos. La hernia inguinal indirecta permite el paso del contenido abdominal. A diferencia del cáncer testicular, la hernia se presenta como un abultamiento en la ingle que puede llegar al escroto, que se hace más prominente con el aumento de la presión intraabdominal (esfuerzos, tos). El tratamiento es la reparación quirúrgica.