Bronquiolitis Obliterante

Definición y Epidemiología

Definiciones

• Bronquiolitis obliterante:
  • Enfermedad pulmonar obstructiva desencadenada por una lesión bronquiolar, que conduce a la fibrosis inflamatoria y al estrechamiento de los bronquiolos distales
  • Conduce a la disnea y a la ↓ flujo de aire que no es reversible por los broncodilatadores
  • Síndrome de bronquiolitis obliterante:
    • Cuando la afección se produce después de un trasplante de pulmón o de células madre hematopoyéticas
    • Se considera una forma de rechazo del aloinjerto
• Afecciones que representan entidades distintas de la bronquiolitis obliterante:
  • Bronquiolitis aguda:
    • Proceso inflamatorio intenso en los pequeños bronquiolos
    • Común en niños pequeños, raro en adultos
    • La mayoría de las veces está causada por el virus sincitial respiratorio (VSR)
  • Neumonía en organización criptogénica:
    • Anteriormente denominada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
    • Enfermedad pulmonar intersticial difusa que afecta a los bronquiolos y a los alvéolos

Epidemiología

• Rara en individuos que no han sido sometidos a un trasplante
• > 50% de los pacientes sometidos a un trasplante de pulmón desarrollan un síndrome de bronquiolitis obliterante a los 5 años

Etiología

Las pequeñas lesiones de las vías respiratorias que desencadenan la bronquiolitis obliterante pueden ser consecuencia de la inhalación, las infecciones, la exposición a medicamentos, la inflamación pulmonar debida a un proceso reumático o el rechazo crónico de un trasplante.

• Lesión inhalatoria:
  • Humos y gases tóxicos:
    • Óxidos de nitrógeno
    • Amoníaco
    • Cloro
    • Humos de soldadura
    • Gas mostaza
  • Cigarrillos electrónicos
  • Aerosoles de nicotina
  • Compuestos orgánicos volátiles
  • Metales pesados y polvos minerales
  • Aroma de palomitas de maíz (diacetilo)
• Infecciones:
  • Virus sincitial respiratorio
  • Adenovirus
  • Mycoplasma pneumoniae
  • VIH
• Exposición a medicamentos:
  • Busulfan
  • Oro
  • Penicilamina
• Enfermedad reumática → inflamación pulmonar:
  • Artritis reumatoide
  • Lupus eritematoso sistémico
• Trasplante → enfermedad de injerto contra huésped:
  • Trasplante de pulmón
  • Trasplante de células madre hematopoyéticas

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

La lesión de los bronquiolos distales provoca una inflamación. Una respuesta inmune desregulada conduce entonces a la fibroproliferación y al estrechamiento de estas pequeñas vías respiratorias y disminuye el flujo de aire.

• Proceso:
  • Lesión del epitelio bronquiolar (bronquiolos terminales y respiratorios) → inflamación de los bronquiolos y de los alvéolos adyacentes → fibrosis (anormal) en lugar de una reparación normal.
  • El efecto general es el estrechamiento u obliteración de las vías respiratorias pequeñas que conducen a:
    • Obstrucción
    • Atrapamiento de aire
    • ↓ Intercambio de gases
• En los pacientes que han sido sometidos a un trasplante, la lesión de las vías respiratorias está causada por:
  • Insuficiencia microvascular
  • Respuestas aloinmunes
  • ERGE con microaspiración

Presentación clínica

La bronquiolitis obliterante debe sospecharse en pacientes con disnea y tos lentamente progresivas, especialmente cuando la presentación es atípica para un cuadro clásico de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Disnea
• Tos:
  • Persistente (a diferencia del asma episódica)
  • Progresiva, se desarrolla lentamente durante semanas o meses
  • El esputo puede o no estar presente
• Posibles resultados del examen físico:
  • Taquipnea
  • ↓ Sonidos respiratorios
  • Fase espiratoria prolongada durante la respiración
  • Crepitantes y/o sibilancias

Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquiolitis obliterante se suele hacer basándose en los antecedentes, las pruebas de función pulmonar, las imágenes y los resultados de la biopsia.

Pruebas pulmonares

• Las pruebas pulmonares incluyen:
  • Espirometría:
    • Mide el volumen de aire inhalado y exhalado
    • Suele realizarse antes y después de la administración de broncodilatadores → determina el grado de obstrucción reversible del flujo aéreo
  • Capacidad de difusión:
    • Mide la transferencia de gas a la sangre
    • Una baja concentración de monóxido de carbono en el aire inhalado es absorbida por la hemoglobina de los eritrocitos.
  • Útil para diagnosticar múltiples afecciones pulmonares
• Definiciones y acrónimos importantes:
  • Capacidad pulmonar total (CPT): volumen total de aire en los pulmones al final de una inspiración máxima
  • Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁)
  • Capacidad vital forzada (CVF): volumen exhalado forzado total
  • Volumen residual (VR): volumen restante tras la espiración máxima
  • Capacidad residual funcional (CRF): volumen restante al final de una respiración con volumen corriente
  • Capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono (DLCO, por sus siglas en inglés): refleja la capacidad del pulmón para transferir el gas inhalado a través de la membrana alveolar-capilar
• Obstrucción frente a restricción:
  • Patrón de restricción:
    • ↓ CPT y CVF
    • Piensa: «los pulmones no pueden expandirse (restricción) → ↓ volúmenes que entran y salen»
    • Ejemplo: enfermedad pulmonar intersticial
  • Patrón de obstrucción:
    • ↓ Relación VEF₁/CVF
    • Piensa: «Los pulmones pueden expandirse y contraerse, pero el aire se mueve lentamente (obstrucción)».
    • Ejemplos: asma, EPOC y bronquiolitis

Bronquiolitis obliterante

• Obstrucción del flujo de aire no reversible: ↓ VEF₁
• Evidencia de atrapamiento de aire: ↑ VR y CFR
• Posible hiperinflación: ↑ CPT
• Deterioro del intercambio de gases: ↓ DLCO
• Puede ser normal:
  • Hay un gran número de bronquiolos.
  • Es necesario que un alto porcentaje esté afectado para que se observen cambios en la espirometría.

Otras pruebas de diagnóstico

• Radiografía de tórax:
  • Usualmente normal
  • Podría evidenciar:
    • ↑ Engrosamiento de la pared bronquial
    • Hiperinflación
• TC de alta resolución:
  • Engrosamiento de la pared bronquial: opacidades lineales ramificadas
  • Opacidad como vidrio deslustrado en forma de mosaico
• Broncoscopia:
  • Rara vez se requiere para el diagnóstico clínico
  • Los hallazgos suelen ser inespecíficos.
  • Se utiliza cuando se sospecha de otras causas de obstrucción del flujo de aire:
    • Tumores endobronquiales
    • Sarcoidosis
    • Infecciones que provocan daños en los pulmones
• Biopsia de pulmón:
  • Se requiere para el diagnóstico definitivo (aunque a menudo se puede hacer un diagnóstico clínico sin necesidad de una biopsia)
  • Se prefiere la muestra quirúrgica (sobre la transbronquial)
  • Histopatología:
    • Hipertrofia del músculo liso bronquiolar
    • Infiltrados inflamatorios peribronquiolares
    • Acumulación de moco bronquiolar
    • Fibrosis y obliteración de los bronquiolos (por cicatrización submucosa)

Tratamiento

La bronquiolitis obliterante suele ser progresiva y refractaria a la terapia; por lo tanto, el tratamiento suele ser de soporte, basado en los síntomas y en la etiología.

Tratamiento general

• Eliminar los agentes ofensivos.
• Dejar de fumar
• Renovación de vacunación contra la influenza y el neumococo
• Tratar la ERGE:
  • Inhibidores de la bomba de protones
  • Antagonistas de los receptores de la histamina 2
• Alivio sintomático:
  • Antitusígenos:
    • Dextrometorfano
    • Codeína
  • Broncodilatadores inhalados
• Oxígeno suplementario si es necesario para mantener una saturación de oxígeno ≥ 89%.
• Considerar un curso (3-6 meses) de antibióticos macrólidos:
  • Opciones:
    • Azitromicina
    • Eritromicina
    • Claritromicina
  • No se ha estudiado formalmente en pacientes que no han sido sometidos a un trasplante
  • Evidencia limitada sugiere que puede haber algunos beneficios.
• Considerar un curso (4-6 semanas) de glucocorticoides en pacientes con:
  • Enfermedad reumática
  • Asma coexistente

Tratamiento en pacientes que han sido sometidos a un trasplante

• Aumentar la supresión inmunológica:
  • Tacrolimus
  • Ciclosporina
  • Micofenolato mofetilo
  • Prednisona
• Las pruebas demuestran la mejora de la función pulmonar (en pacientes que han sido sometidos a un trasplante de células madre hematopoyéticas) y están en la siguiente terapia:
  • Fluticasona (corticoide inhalado)
  • Montelukast (antagonista oral de los receptores de leucotrienos)
  • Azitromicina (antibiótico macrólido oral)
• Considerar la posibilidad de un retrasplante cuando el síndrome de bronquiolitis obliterante es grave.

Diagnóstico Diferencial

• Asma: condición de hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de las vías respiratorias que provoca una obstrucción intermitente del flujo de aire. El asma suele presentarse con disnea intermitente, tos y sibilancias en respuesta a diversos estímulos. El asma se diagnostica a partir de los antecedentes y la espirometría, que muestra una relación VEF₁/CVF reducida (obstrucción) que es reversible con broncodilatadores (a diferencia de la bronquiolitis obliterante que no es reversible). El tratamiento consiste en evitar los factores desencadenantes y en utilizar broncodilatadores y glucocorticoides.
• EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva debida a la inflamación resultante de la exposición crónica a partículas o gases nocivos (generalmente el tabaco). Los subtipos incluyen el enfisema, la bronquitis crónica y el asma obstructiva crónica. Tanto las vías respiratorias pequeñas como el parénquima pueden verse afectados. La espirometría suele mostrar una obstrucción no reversible o sólo parcialmente reversible (relación VEF₁/CVF reducida). El tratamiento consiste en dejar de fumar y en utilizar broncodilatadores de acción prolongada.
• Bronquiectasia: dilatación anormal de los bronquios con destrucción y engrosamiento de las paredes bronquiales. Las bronquiectasias se desencadenan por infecciones crónicas o recurrentes en el marco de un drenaje u obstrucción de las vías respiratorias, y se caracterizan por una tos crónica, disnea y producción diaria de esputo. La bronquiectasia es una enfermedad que afecta a las vías respiratorias grandes, mientras que la bronquiolitis obliterante afecta a las vías respiratorias pequeñas. El diagnóstico suele confirmarse con una TC de tórax que muestra un engrosamiento de la pared bronquial y una dilatación de las vías respiratorias grandes.
• Neumonitis por hipersensibilidad: enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por una reacción inmunitaria anormal dentro del parénquima pulmonar en respuesta a una sustancia inhalada. Los agentes incitadores suelen estar relacionados con el polvo agrícola o los microorganismos asociados a la agricultura, la manipulación de animales y los trabajos de ventilación y construcción. Los pacientes se presentan con tos productiva, disnea, fatiga y pérdida de peso. El diagnóstico se basa en los hallazgos característicos de la TC de alta resolución y la linfocitosis en el lavado broncoalveolar.