Babesia/Babesiosis

Características Generales de Babesia

Características básicas de Babesia

• Parásito protozoario
• Intraeritrocitario
• Morfología ovalada o en forma de pera (a menudo llamados piroplasmas)
• Identificado en la tinción de Giemsa
• > 100 especies identificadas

Especies clínicamente relevantes

• B. microti (especie más común en América del Norte)
• B. duncani (América del Norte)
• B. divergens (Europa)

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

• El 94% de los casos de babesiosis en Estados Unidos ocurren en las siguientes regiones:
  • Noreste
  • Medio oeste superior
• Incidencia creciente debido a:
  • Aumento de la población de ciervos
  • Deforestación
  • Más humanos viviendo en áreas boscosas
• El 75% de los casos se diagnostican entre junio y agosto.

Factores de riesgo

Para la babesiosis:

• Viajar a un área endémica (dentro de los 6 meses anteriores)
• Transfusión de sangre

Para la enfermedad grave:

• Edad:
  • Neonatos
  • > 50 años
• Asplenia
• Inmunosupresión:
  • VIH/SIDA
  • Malignidad
  • Pacientes en terapia inmunosupresora

Patogénesis

Reservorios

• Ratón de patas blancas (B. microti)
• Bovinos (B. divergens)

Transmisión

• El vector principal de transmisión a los seres humanos es la garrapata Ixodes.
• La transmisión de persona a persona rara vez puede ocurrir a través de:
  • Transfusión de sangre
  • Trasplante de órganos sólidos
  • Transplacentaria

Ciclo de vida y fisiopatología

Fuera de un huésped humano:

• Garrapata portadora de esporozoítos → se adhiere a un ratón → transfiere esporozoítos
• Los esporozoítos ingresan a los eritrocitos.
• Una vez dentro de los eritrocitos, los esporozoítos se diferencian en trofozoítos.
• Los trofozoítos experimentan replicación asexual (fisión binaria) → merozoítos
• Los merozoítos producen gametocitos.
• La garrapata se alimenta de la sangre → los gametos se transfieren a la garrapata
• Los gametos son fertilizados en el intestino de la garrapata → replicación sexual
• Invasión hacia la glándula salival de la garrapata → desarrollo a esporozoítos

Dentro de un huésped humano:

• Garrapata portadora de esporozoítos → se adhiere a un hospedador → transfiere los esporozoítos a la dermis (típicamente al 2do o 3er día de la unión)
• Los esporozoítos ingresan a los eritrocitos → se diferencian en trofozoítos (aparecen como múltiples anillos delicados)
• Los trofozoítos experimentan fisión binaria → merozoítos (aparecen como estructuras de tétrada o «Cruz de Malta»)
• Los merozoítos escapan → rompen los eritrocitos (hemólisis) → invasión de otros eritrocitos cercanos → se repite el ciclo
• Los eritrocitos infectados se reconocen como anormales en el bazo → son marcados para la destrucción por los macrófagos
• Hemólisis y respuesta inmunitaria del huésped → manifestaciones clínicas

Presentación Clínica

Síntomas

El período de incubación de la babesiosis es de 1–4 semanas.

Enfermedad leve a moderada:

• Síntomas similares a la gripe:
  • Fatiga
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Diaforesis
  • Malestar
  • Mialgia
  • Artralgia
  • Cefalea
• Evidencia de hemólisis:
  • Piel amarilla
  • Orina oscura
• Síntomas menos comunes:
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Dolor de garganta
  • Tos seca
  • Inyección conjuntival

Enfermedad severa:

• Los individuos infectados suelen tener síntomas más intensos.
• Además, aquellos infectados pueden experimentar:
  • Estado mental alterado
  • Dolor abdominal
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Dificultad para respirar
  • Rigidez nucal
  • Fotofobia
  • Hiperestesia
• Complicaciones:
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Anemia severa
  • Insuficiencia cardíaca
  • Ruptura esplénica
  • Hepatitis
  • Insuficiencia renal
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Coma
  • Shock
  • Muerte

Examen físico

• Apariencia general:
  • Fiebre
  • Ictericia
• Ojos, oídos, nariz y garganta:
  • Ictericia escleral
  • Eritema faríngeo
  • Retinopatía con hemorragias en astilla
• Examen abdominal:
  • Esplenomegalia
  • Hepatomegalia
• Piel:
  • Puede haber petequias.
  • Una erupción puede representar una infección concurrente por la enfermedad de Lyme.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Opciones de pruebas de diagnóstico:
  • Frotis de sangre
    • «Cruz de Malta» dentro de los eritrocitos
    • También pueden estar presentes formas de anillo dentro de los eritrocitos.
  • Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos para anticuerpos de Babesia
  • PCR para ADN de Babesia
• Evaluación de soporte:
  • Hemograma:
    • Anemia hemolítica (↓ hemoglobina, ↑ lactato deshidrogenasa, ↓ haptoglobina)
    • Neutropenia
    • Trombocitopenia
  • Pruebas de función hepática:
    • ↑ Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
    • ↑ Bilirrubina total e indirecta
  • Panel metabólico básico:
    • ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
    • ↑ Creatinina
• Considere la posibilidad de evaluar las coinfecciones:
  • Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
  • Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis)

Tratamiento

El pilar del tratamiento son los antibióticos y la educación de los individuos sobre los métodos preventivos para evitar las picaduras de garrapatas.

• Terapia antimicrobiana:
  • Tratamiento de 1ra línea: azitromicina y atovacuona
  • Alternativa: quinina y clindamicina
• La exanguinotransfusión está indicada si:
  • Hemólisis severa (hemoglobina < 10 g/dL)
  • Presencia de daño en órganos diana (compromiso renal, hepático o pulmonar)
  • Parasitemia de alto grado (> 10%)

Prevención

Se deben tomar precauciones en áreas endémicas, particularmente en personas con riesgo de enfermedad grave y complicaciones.

• Prevención de garrapatas:
  • Ropa protectora
  • Uso de repelentes de garrapatas
  • Búsqueda y eliminación de las garrapatas.
• Tamizaje de la sangre y órganos donados
• No existe terapia profiláctica ni vacunación.

Comparación de Parásitos Intraeritrocitarios

La siguiente tabla resume las características de los parásitos que infectan a los eritrocitos.

Diagnóstico Diferencial

• Paludismo: una enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos causada por especies de Plasmodium. El paludismo a menudo se presenta con fiebre, escalofríos, diaforesis, ictericia, dolor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiencia renal. Un frotis de sangre en el paludismo muestra un solo anillo pleomórfico. No se ve el hallazgo de la “Cruz de Malta”. También se pueden realizar pruebas rápidas de antígenos de Plasmodium. El tratamiento requiere un ciclo prolongado de múltiples medicamentos antipalúdicos.
• Enfermedad de Lyme: una infección transmitida por garrapatas causada por la espiroqueta gram-negativa, Borrelia burgdorferi. La enfermedad de Lyme también es transmitida por la garrapata Ixodes. La presentación de la enfermedad de Lyme puede variar según la etapa de la enfermedad y puede incluir la erupción característica conocida como eritema migratorio (no presente en la babesiosis). Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en etapas posteriores. El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en los hallazgos clínicos y la exposición a las garrapatas, y está respaldado por pruebas serológicas. Los antibióticos se utilizan para el tratamiento.
• Hepatitis viral: inflamación del hígado debido a una infección por el virus de la hepatitis. Los pacientes se presentan con una enfermedad prodrómica similar a la gripe, seguida de ictericia, hepatoesplenomegalia y transaminasas elevadas. Las serologías de hepatitis se utilizan en el diagnóstico y ayudan a diferenciar la hepatitis de la babesiosis. El tratamiento de la hepatitis aguda es de soporte.
• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: una enfermedad causada por Rickettsia rickettsii que se presenta con fiebre, fatiga, cefalea y erupción después de la picadura de una garrapata. Sin embargo, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas está asociada con la garrapata Dermacentor. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento consiste en antibióticos, incluida la doxiciclina.
• Ehrlichiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas de ehrlichiosis y anaplasmosis incluyen fiebre, cefalea y malestar. La coagulación intravascular diseminada, la falla multiorgánica y el coma también pueden ocurrir con la enfermedad grave. El diagnóstico se realiza mediante PCR. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.