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Artritis séptica

La artritis séptica es una infección de la articulación debida a la inoculación directa, la extensión contigua o la propagación hematógena de organismos infecciosos en el espacio articular. Este proceso provoca una artritis aguda, inflamatoria y monoarticular. Se han implicado diversos microorganismos, el más común es Staphylococcus aureus. Las articulaciones previamente afectadas (por ejemplo, por artritis reumatoide) son las que presentan un mayor riesgo de infección. Los pacientes presentan una articulación inflamada, caliente y sensible, que suele afectar a la rodilla. Los cultivos positivos de la artrocentesis son diagnósticos, con una terapia antibiótica diseñada para el microorganismo específico. En algunos casos se requiere la aspiración articular repetida, o el drenaje quirúrgico. Si el espacio articular está infectado con una prótesis en posición, también puede ser necesario desbridar y retirar la prótesis.

Última actualización: 18 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Incidencia: 2-6 casos por cada 100.000 personas en Estados Unidos
  • Más común en niños que en adultos: aparece entre los 2 y 3 años de edad
  • Predominancia masculina 2:1

Etiología

La mayoría de las infecciones en la artritis séptica son monomicrobianas. Los microorganismos más comunes son:

  • Estafilococos:
    • Staphylococcus aureus (más común)
    • S. epidermidis
  • Estreptococos:
    • Streptococcus pyogenes
    • S. pneumoniae
    • S. agalactiae
  • Bacterias Gram-negativas:
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Escheria coli
    • Kingella kingae
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Haemophilus influenzae
    • Especies deSalmonella

Factores de riesgo

  • Bebés y niños:
    • Prematuridad
    • Hemofilia (debido a hemartrosis)
    • Inmunosupresión:
      • Quimioterapia
      • VIH
      • Anemia falciforme
      • Diabetes
  • Adultos:
    • Edad > 80 años
    • Enfermedad crónica/inmunosupresión:
      • Diabetes
      • VIH
    • Enfermedad en las articulaciones:
      • Artritis reumatoide
      • Osteoartritis
      • Gota
    • Procedimientos en articulaciones:
      • Cirugía
      • Inyecciones intraarticulares
      • Prótesis articulares
    • Infecciones o úlceras en la piel
    • Consumo de drogas por vía intravenosa
Tabla: Microorganismos más comunes en la artritis séptica, según factores de riesgo subyacentes importantes
Factores de riesgo Agentes infecciosos
Ningún factor de riesgo específico S. aureus
Sustitución de prótesis articulares
  • S. aureus (especialmente MRSA, por sus siglas en inglés)
  • S. epidermidis (crea biopelículas en las prótesis)
Enfermedad crónica, trastorno autoinmune, infección de la piel, traumatismo, adultos mayores S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A)
Joven, sexualmente activo N. gonorrhoeae
Trauma S. epidermidis
Anemia falciforme
  • Salmonella
  • S. aureus

Fisiopatología

  • La invasión de la articulación se produce a través de:
    • Diseminación hematógena (la más común)
    • Inoculación directa de microorganismos en la articulación
    • Diseminación de una infección adyacente
  • Las articulaciones previamente afectadas son especialmente susceptibles a la infección:
    • Neovascularización
    • Defensas celulares disfuncionales
    • Ausencia de membrana basal en la membrana sinovial
  • Progresión de la enfermedad:
    • Invasión bacteriana → inflamación → liberación de citoquinas y proteasas
    • Esta respuesta, más las toxinas bacterianas → destrucción de:
      • Cartílago articular
      • Sinovia
      • Hueso subcondral
    • Se produce la formación de pannus.
    • Si se produce una gran efusión → deterioro del suministro sanguíneo → necrosis aséptica

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

  • Suele ser aguda en el comienzo
  • Signos y síntomas articulares:
    • Inflamación y efusión
    • Calor
    • Dolor moderado a severo
    • Eritema
    • Movimiento restringido
    • Generalmente monoarticular, pero el 20% de los casos pueden ser oligo o poliarticulares
  • Síntomas constitucionales:
    • Fiebre
    • Fatiga
    • Taquicardia
  • Articulaciones comúnmente afectadas:
    • Rodilla (> 50% de los casos)
    • Muñeca
    • Tobillo
    • Cadera
    • Codo
    • Articulaciones axiales (en usuarios de drogas intravenosas):
      • Sacroilíaca
      • Articulación esternoclavicular

Artrocentesis

El diagnóstico de la artritis séptica se realiza con el análisis del líquido sinovial.

  • Debe intentarse antes de administrar antibióticos
  • Una tinción de Gram positiva y/o un cultivo confirman el diagnóstico.
  • Un aspirado purulento da un diagnóstico presuntivo:
    • Recuento de glóbulos blancos > 50.000 células/μL
    • Predominio de neutrófilos
  • Si se sospecha de N. gonorrhoeae, se pueden realizar pruebas de amplificación de ácido nucleicos.
  • Incluir análisis de cristales para descartar gota.

Evaluación de laboratorio

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico:

  • ↑ Velocidad de sedimentación globular (VSG)
  • ↑ PCR – proteína C reactiva
  • ↑ Recuento de glóbulos blancos
  • Cultivos de sangre
  • Hisopos cervicales, uretrales, rectales u orofaríngeos para la prueba de amplificación de ácido nucleicos, si se sospecha de N. gonorrhoeae

Imagenológicos

  • Radiografías simples:
    • Estrechamiento o ensanchamiento del espacio articular
    • Cambios óseos subcondrales, osteopenia
    • Inflamación de los tejidos blandos periarticulares
    • Los estudios normales no descartan la artritis séptica.
  • Ultrasonido:
    • Identificación de una efusión articular
    • Puede ayudar a la aspiración de la efusión
  • RMN – resonancia magnética nuclear
    • Sensible para la identificación temprana de la efusión articular
    • Evalúa el alcance de las anomalías óseas y de los tejidos blandos
    • Evalúa si hay osteomielitis asociada
    • Especialmente útil para evaluar las infecciones de las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares

Tratamiento

Terapia con antibióticos

La selección de antibióticos está basada en la tinción de Gram inicial y se diseña en función de los datos del cultivo.

  • Régimen empírico si la tinción de Gram es negativa:
    • Vancomicina
    • Cefalosporina de tercera o cuarta generación
  • Cocos Gram-positivos:
    • Vancomicina empírica
    • Si los cultivos crecen (MSSA, por sus siglas en inglés):
      • Cefazolina
      • Nafcillina
      • Dicloxacilina
      • Flucloxacilina
      • Clindamicina o vancomicina si es alérgico a la penicilina
    • Si los cultivos crecen (MRSA, por sus siglas en inglés):
      • Vancomicina
      • Daptomicina
      • Linezolid
      • Clindamicina
  • Bacilos Gram-negativos:
    • Opciones empíricas:
      • Cefalosporinas de tercera o cuarta generación
      • Aztreonam
    • Para P. aeruginosa, añadir 1 de los siguientes:
      • Fluoroquinolona
      • Gentamicina
  • Cocos Gram-negativos:
    • Ceftriaxona (tratamiento de elección en la infección por N. gonorrhoeae )
    • Aminoglucósidos

La duración del tratamiento depende de factores adicionales:

  • Con cultivos de sangre negativos:
    • 2 semanas de antibióticos parenterales
    • 1-2 semanas adicionales de antibióticos orales
  • Con cultivos de sangre positivos: 4 semanas de antibióticos parenterales
  • Infecciónpor P. aeruginosa : 4-6 semanas

Intervenciones quirúrgicas

Drenaje de la articulación:

  • Generalmente se garantiza en todos los pacientes
  • A menudo requiere un drenaje repetido
  • Opciones:
    • Aspiración con aguja
    • Drenaje artroscópico
    • La artrotomía (cirugía abierta) está indicada cuando:
      • El drenaje percutáneo repetido no logra controlar la efusión articular
      • La aspiración articular es dificil de realizar
      • Los tejidos blandos adyacentes están infectados

Desbridamiento quirúrgico en pacientes con prótesis:

  • Desbridamiento con conservación de la prótesis:
    • La infección se produce en los 30 días siguientes a la implantación.
    • Presentación en las 3 semanas siguientes al inicio de los síntomas
    • No hay evidencia de tracto sinusal drenante
  • Desbridamiento con retirada de prótesis:
    • Se retira la prótesis y se utiliza un espaciador articular.
    • Curso de 6 semanas de antibióticos
    • Sustitución eventual por una nueva prótesis articular

Diagnóstico Diferencial

  • Artritis reactiva: espondiloartropatía autoinmune seronegativa que a menudo se precipita por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes presentan una oligoartritis asimétrica, entesopatía, dactilitis y/o sacroileítis. El diagnóstico es clínico, y una tinción de Gram sinovial y un cultivo negativos ayudarán a descartar una artritis séptica. El tratamiento incluye antiiflamatoris no estorideos (AINE), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) y tratamiento de una infección activa.
  • Artritis de gota: artritis debida a la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La enfermedad se caracteriza por una artritis aguda, dolorosa y recurrente, monoarticular. La articulación más comúnmente implicada es la 1ª metatarsofalángica. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales con forma de aguja negativamente birrefringentes en el líquido sinovial, lo que diferencia la gota de la artritis séptica. Las terapias incluyen los AINE, la colchicina, los esteroides y la reducción del ácido úrico con alopurinol.
  • Pseudogota: depósito de pirofosfato cálcico intraarticular. La etiología no está clara. Los pacientes presentan brotes agudos de inflamación articular, calor y dolor. La pseudogota suele afectar a las articulaciones más grandes, como la rodilla. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales positivamente birrefringentes y romboides en el líquido sinovial, lo que diferencia la pseudogota de la artritis séptica. El tratamiento incluye AINEs, corticosteroides y colchicina.
  • Osteoartritis (OA): artritis debida a la destrucción del cartílago y a los cambios en el hueso subcondral. Los pacientes desarrollan un dolor articular gradual, una rigidez que dura < 30 minutos y una disminución de la amplitud de movimiento. El examen físico puede revelar crepitación con el movimiento de la articulación y formación de osteofitos. El diagnóstico es clínico. El líquido sinovial será no inflamatorio, lo que diferencia la OA de la artritis séptica. El tratamiento incluye analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía para la enfermedad avanzada.
  • Osteomielitis: una infección del hueso causada comúnmente por S. aureus. Los pacientes presentan dolor, enrojecimiento e inflamación del lugar afectado, y pueden tener síntomas asociados como fiebre y escalofríos. Los valores de laboratorio demostrarán que los glóbulos blancos, la PCR y la VSG están elevados en la mayoría de los casos. La modalidad de imagen más sensible y específica para diagnosticar la osteomielitis es la RMN. El tratamiento requiere antibióticos a largo plazo y un posible desbridamiento quirúrgico.
  • Enfermedad de Lyme: infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta Gram-negativa Borrelia burgdorferi. Los pacientes con enfermedad tardía pueden desarrollar una poliartritis migratoria, especialmente en las articulaciones grandes. También puede presentarse una erupción de eritema migratorio, así como manifestaciones neurológicas, cardíacas y oculares. El análisis del líquido sinovial y las pruebas serológicas pueden confirmar una infección de Lyme y diferenciar la enfermedad de la artritis séptica. Para el tratamiento se utiliza la terapia con antibióticos.

Referencias

  1. Foldenberg, D. L., Sexton, D. J. (2020). Septic arthritis in adults. En Baron, E. L. (Ed.), UpToDate. Obtenido el 4 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults
  2. Helfgott, S.M. (2019). Monoarthritis in adults: Etiology and evaluation. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), UpToDate. Obtenido el 8 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/monoarthritis-in-adults-etiology-and-evaluation
  3. Momodu, I. (2021). Septic arthritis. En Savaliya, V. (Ed.), StatPearls. Obtenido el 4 de marzo de 2021, de https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/17857/
  4. Brusch, J. L. (2020). Septic arthritis treatment & management. En Bronze, M. S. (Ed.), Medscape. Obtenido el 5 de marzo de 2021, de https://emedicine.medscape.com/article/236299-overview#a6
  5. Schmitt, S. (2020). Acute infectious arthritis. MSD Manual Professional Version. Obtenido el 8 de marzo de 2021, de https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/infections-of-joints-and-bones/acute-infectious-arthritis

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