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Amenorrea Secundaria

La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con ciclos menstruales previamente regulares o durante 6 meses en una mujer con ciclos irregulares previos. Las etiologías implican alteraciones del eje hipotalámico-pituitario-ovárico u obstrucciones adquiridas en el útero o en el tracto de salida. La causa más común de amenorrea secundaria es el embarazo. Las etiologías patológicas más comunes incluyen amenorrea hipotalámica funcional, síndrome de ovario poliquístico, hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica prematura y síndrome de Asherman. El diagnóstico se realiza con una toma de antecedentes y un examen físico completos, la medición de los niveles hormonales, una prueba de embarazo y un ultrasonido pélvico por imagenología. Una provocación con progestina y/o una combinación de estrógeno y progestina puede ayudar a identificar mejor la ubicación de la anomalía. El tratamiento depende de la etiología subyacente, la presentación clínica y los deseos de la paciente con respecto a la fertilidad. El tratamiento puede incluir opciones de tratamiento médico, quirúrgico y de estilo de vida.

Última actualización: Ago 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La amenorrea secundaria se define como:

  • Ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con ciclos menstruales previamente regulares
  • Ausencia de menstruación durante 6 meses en una mujer con ciclos menstruales irregulares previos
  • Ausencia de menstruaciones durante 3 ciclos (para mujeres con ciclos más largos)

Fisiología normal

Las hormonas del eje hipotalámico-pituitario-ovárico y toda la anatomía relevante deben estar presentes y funcionando para que la menstruación ocurra con regularidad.

Summary of hypothalamic–pituitary–ovarian axis

Resumen del eje hipotalámico-pituitario-ovárico:
El hipotálamo secreta la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH), que estimula la hipófisis anterior para que libere las gonadotropinas, la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Luego, las gonadotropinas estimulan al ovario para que produzca estrógeno y progesterona, lo que a su vez conduce al crecimiento y la maduración del endometrio. Cualquier interrupción en esta vía podría provocar amenorrea.

Imagen por Lecturio.
  • Eje hipotalámico-pituitario-ovárico:
    • Hipotálamo → hormona liberadora de gonadotropina (GNRH)
    • Pituitaria → hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH)
    • Ovario → estrógeno y progesterona
    • En general: GNRH → FSH y LH → estrógeno y progesterona
  • Fase folicular/proliferativa:
    • El pulso de GNRH estimula la liberación de FSH.
    • La FSH estimula el desarrollo folicular dentro de los ovarios.
    • Los folículos en desarrollo producen estrógeno, específicamente estradiol.
    • Estrógeno:
      • Estimula la proliferación endometrial
      • Inhibe la secreción de FSH (inhibición por retroalimentación)
  • Ovulación: provocada por un aumento de LH
  • Fase lútea/secretora:
    • El folículo ovulado ahora se llama cuerpo lúteo.
    • El cuerpo lúteo produce tanto estradiol como progesterona.
    • Progesterona:
      • Estabiliza el endometrio
      • Hace que el endometrio madure y se convierta en endometrio secretor capaz de sostener un embarazo.
      • Consejo de estudio: progesterona = “hormona progestacional” → producida solo después de la ovulación, cuando la gestación es posible
    • El estradiol y la progesterona se secretan durante 14 días después de la ovulación (tiempo suficiente para que se implante un embrión fertilizado).
    • Si está embarazada: el cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona hasta que la placenta puede hacerse cargo.
    • Si no está embarazada: el cuerpo lúteo se involuciona → los niveles de estradiol y progesterona caen
  • Fase menstrual:
    • La pérdida de hormonas estabilizadoras (particularmente progesterona) desencadena la ruptura del endometrio → menstruación
    • Punto clave: la abstinencia de progesterona desencadena sangrado.
      • Sin ovulación → sin progesterona
      • Sin progesterona → sin menstruaciones regulares (aunque aún puede ocurrir sangrado uterino anormal)
      • Muchas causas de amenorrea secundaria implican la interrupción de la ovulación.
Ciclo ovárico

Cambios hormonales a lo largo del ciclo menstrual:
Este gráfico muestra las concentraciones cambiantes de FSH, LH, estradiol y progesterona a lo largo del ciclo menstrual. Observe el aumento repentino de estradiol, LH y FSH alrededor del día 14 (línea verde) durante la ovulación y el aumento de progesterona durante la fase lútea antes de la fertilización y la implantación del óvulo. Las interrupciones en la ovulación pueden provocar amenorrea.

Imagen por Lecturio.

Etiología y Fisiopatología

Causas obstétricas

El embarazo es la causa más común de amenorrea secundaria. ¡Siempre descarta esto primero!

Causas hipotalámicas y pituitarias

  • Fisiopatología:
    • Si la GNRH no se libera o es disfuncional, hay:
      • No se libera FSH/LH de la hipófisis
      • Sin estimulación ovárica
      • Sin producción de estrógenos
      • Sin proliferación endometrial
      • Sin menstruación
  • Amenorrea hipotalámica funcional:
    • La causa más común de amenorrea secundaria no relacionada con el embarazo
    • La forma en que el cuerpo impide la reproducción en momentos de estrés físico o psicológico severo:
      • Estrés (↑ cortisol)
      • Falta de nutrición o pérdida de peso (trastornos alimentarios o hambruna)
      • Sobreejercicio (común en atletas femeninas)
    • Triada de atletas femeninas:
      • Disfunción menstrual
      • ↓ Energía (con o sin trastorno alimentario)
      • ↓ Densidad ósea
  • Hiperprolactinemia:
    • ↑ Prolactina → ↓ GNRH
    • Muchos medicamentos pueden ↑ la prolactina:
      • Antipsicóticos
      • Antidepresivos cíclicos
      • Metoclopramida
    • A menudo causado por adenomas hipofisarios
    • Un mecanismo similar puede resultar del hipotiroidismo primario y central: ↑ hormona liberadora de tiroides → ↑ liberación de prolactina
  • Enfermedad sistémica:
    • Una enfermedad grave puede ↓ GNRH.
    • Los ejemplos comunes incluyen:
      • Diabetes mellitus tipo 1
      • Enfermedad celíaca
      • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
  • Enfermedades infiltrativas:
    • Sarcoidosis
    • Hemocromatosis
  • Neoplasia/masa selar:
    • Craneofaringioma
    • Linfoma
    • Histiocitosis de células de Langerhans
  • Síndrome de la silla turca vacía
  • Síndrome de Sheehan:
    • Hemorragia postparto severa → infarto hipofisario isquémico → hipopituitarismo
    • Puede causar amenorrea, ↓ prolactina, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal

Causas ováricas

  • Fisiopatología:
    • Los ovarios o los ovocitos son anormales.
    • Sin ovocitos sanos → sin estrógeno ni progesterona → sin estimulación endometrial → sin menstruación
    • ↑ FSH porque los ovarios no responden adecuadamente
  • Insuficiencia ovárica prematura:
    • El agotamiento de los ovocitos y la menopausia clínica a < 40 años
    • Causas del punto de interés:
      • Premutación de FMR1 (gen que causa el síndrome de X frágil)
      • Síndrome de Turner
      • Quimioterapia o radiación
      • Idiopática

Otras causas de disfunción ovulatoria o anovulación crónica

  • Fisiopatología:
    • Interferencia hormonal en el eje hipotalámico-pituitario-ovárico
    • El desarrollo folicular es anormal → los ovocitos no son ovulatorios → no se produce progesterona → no hay menstruación
    • El mecanismo completo a menudo se comprende de manera incompleta.
    • Puede incluir:
      • ↑ Andrógenos
      • Alteraciones en FSH o LH
      • Exceso de exposición a estrógenos → inhibición de la retroalimentación en la hipófisis → ↓ FSH
      • ↑ Hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol u otros glucocorticoides (endógenos o exógenos)
  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP):
    • Oligomenorrea/amenorrea más ↑ andrógenos
    • Los ovarios de apariencia poliquística pueden o no estar presentes.
    • Una afección de anovulación crónica.
    • Asociado con el síndrome metabólico:
      • Resistencia a la insulina
      • Hiperlipidemia
      • Hipertensión
      • Asociado a la obesidad
  • Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica:
    • Deficiencia congénita de 21-hidroxilasa → ↑ niveles de andrógenos
    • Clínicamente indistinguible del SOP, excepto en la evaluación de laboratorio
  • Tumores secretores de andrógenos (ováricos o suprarrenales)
  • Tumores secretores de estrógeno (ovárico)
  • Hipertiroidismo
  • Síndrome de Cushing: ↑ cortisol o glucocorticoides (endógenos o exógenos) → alteración del eje hipotalámico-pituitario-ovárico (↓ FSH)
  • Insuficiencia suprarrenal: ↓ producción de cortisol → ↑ ACTH → altera el eje hipotalámico-pituitario-ovárico (↓ FSH)

Causas anatómicas

  • Fisiopatología:
    • Obstrucción física del tracto de salida
    • Por definición, hay antecedentes de menstruaciones anteriores → anatomía uterina y vaginal normal al nacer
    • Cualquier defecto es adquirido.
  • Síndrome de Asherman:
    • Adherencias uterinas
    • Puede resultar de:
      • Cirugías uterinas (e.g., dilatación y curetaje)
      • Infecciones (e.g., enfermedad pélvica inflamatoria)
  • Estenosis cervical:
    • Cicatrización después de procedimientos cervicales realizados para tratar la displasia cervical
    • Más probable después de múltiples procedimientos

Resumen de las causas más comunes

Las causas más comunes de amenorrea secundaria y su frecuencia
Causa de amenorrea secundaria Frecuencia aproximada
Amenorrea hipotalámica funcional 35%
SOP 30%
Hiperprolactinemia 13%
Insuficiencia ovárica prematura 10%
síndrome de Asherman 5%
Otro 7%

Presentación Clínica

Una mujer en edad reproductiva con ausencia de menstruación por:

  • 3 meses con antecedentes de ciclos menstruales previamente regulares
  • 6 meses con antecedentes de ciclos menstruales irregulares previos
  • 3 longitudes de ciclo (para mujeres con longitudes de ciclo más largas)

Las características clínicas dependen de la etiología subyacente, pero pueden incluir:

  • Signos de embarazo:
    • Fatiga
    • Náuseas
    • Agrandamiento del útero
  • Signos de amenorrea hipotalámica funcional:
    • Bajo peso o pérdida de peso reciente
    • Antecedente de trastorno alimentario
    • Atleta femenina o antecedentes de ejercicio excesivo
    • Fractura osteoporótica
  • Signos de hiperprolactinemia:
    • Galactorrea
    • Congestión mamaria
  • Signos de hipotiroidismo
    • Fatiga
    • Estreñimiento
    • Adelgazamiento del cabello, la piel o las uñas
    • Sensación frío
  • Signos de hiperandrogenismo (considere SOP, hiperplasia adrenal congénita y tumores secretores de andrógenos):
    • Hirsutismo (crecimiento de vello facial y corporal)
    • Acné cístico
    • Pérdida de cabello de patrón masculino
    • Virilización (ocurre solo cuando los andrógenos son ↑↑)
  • Signos de menopausia/insuficiencia ovárica prematura:
    • Sofocos
    • Sudoración nocturna
    • Cambios de humor
    • Sequedad vaginal
    • Disminución de la libido

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

Pruebas iniciales:

  • Prueba de embarazo en orina positiva o hCG cualitativa → embarazada
  • ↑ Prolactina → hiperprolactinemia
  • Pruebas de función tiroidea:
    • TSH ↓ o normal con ↓ tiroxina (T4) → hipotiroidismo central
    • ↑ TSH con ↓ T4 → hipotiroidismo primario
    • ↓ TSH con ↓ T4 → hipertiroidismo
  • FSH y estrógenos:
    • ↑ FSH y ↓ estradiol: insuficiencia ovárica prematura
    • ↓ FSH y ↓ estradiol: hipogonadismo hipotalámico → amenorrea hipotalámica funcional, enfermedad sistémica, enfermedad infiltrativa, tumores cerebrales
    • ↓ FSH y ↑ estradiol: el estrógeno suprime la FSH → observe la testosterona
  • Testosterona:
    • ↑ Testosterona y ↑ estradiol: SOP
    • ↓ Testosterona y ↑ estradiol: tumor ovárico secretor de estrógenos
    • ↑ Testosterona y ↓ estradiol: tumor de ovario secretor de testosterona

Si hay signos de ↑ andrógenos, pero la testosterona es normal:

  • Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S):
    • Un andrógeno suprarrenal que puede causar irregularidades menstruales cuando ↑
    • Puede ser ↑ en tumores suprarrenales
  • 17-hidroxiprogesterona:
    • El sustrato para la 21-hidroxilasa
    • ↑ en hiperplasia suprarrenal adrenal congénita no clásica
  • SOP:
    • Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas
    • Panel de lípidos en ayunas

Imagenología

  • Ultrasonido pélvico:
    • SOP: ovarios de apariencia poliquística y endometrio engrosado (debido a la exposición al estrógeno sin progesterona posovulatoria)
    • Insuficiencia ovárica prematura: endometrio delgado (debido a la falta de exposición al estrógeno)
    • Tumores ováricos secretores de hormonas: masa ovárica sólida
  • RM cerebral:
    • Si se sospecha una causa hipotalámica (o hipofisaria) distinta de la amenorrea hipotalámica funcional o enfermedad sistémica
    • Hiperprolactinemia: probablemente secundaria a un adenoma hipofisario
    • Enfermedades infiltrativas
    • Masas o tumores
  • Exploración DEXA:
    • Evaluar la densidad mineral ósea en pacientes con hipogonadismo hipotalámico
    • Especialmente importante en los trastornos alimentarios y en atletas con riesgo de la tríada de la atleta femenina

Desafío de progestina

  • Evalúe si hay sangrado después de un curso de 10 días de una progestina.
  • Si se produce sangrado por deprivación:
    • Prueba que la paciente puede menstruar con una exposición adecuada a las hormonas
    • Sugiere anovulación → estrógeno sin progesterona
    • Considere SOP u otras afecciones con estrógeno sin oposición.
  • Si no se presenta sangrado por deprivación:
    • Sospeche de un problema del eje hipotalámico-pituitario-ovárico o de una obstrucción del tracto de salida.
    • Haz un desafío de estrógeno-progestina.
Algoritmo de prueba de provocación de progesterona

Prueba de provocación de progesterona

Imagen por Lecturio.

Desafío estrógeno-progestina

  • Administre estrógeno para estimular el endometrio, seguido de un curso corto de progestina → evalúe si hay sangrado
  • Si se produce sangrado por deprivación:
    • Demuestra que el paciente puede menstruar con la exposición hormonal adecuada
    • Sugiere que no hay producción de hormonas ováricas → no hay estrógeno ni progesterona
    • Considere las causas hipotalámicas y la insuficiencia ovárica prematura.
  • Si no se presenta sangrado por deprivación:
    • Demuestra que el problema está en el útero o en el tracto de salida
    • Considere el síndrome de Asherman (antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía uterina previa) o estenosis cervical (antecedentes de procedimientos cervicales).

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología.

Tratar otras afecciones médicas:

  • Atención obstétrica, si está embarazada
  • Tratamiento del hipotiroidismo o hipertiroidismo
  • Enfermedad sistémica

Gestión del estilo de vida:

  • Amenorrea hipotalámica funcional:
    • Aumento de peso (hasta un IMC > 19)
    • ↓ Intensidad del ejercicio
    • Psicoterapia
    • Tratamiento del estrés
  • SOP: pérdida de peso, si tiene sobrepeso

Tratamiento médico:

  • Asegúrese de que el paciente tenga exposición al estrógeno y la progesterona a través de:
    • Reanudación de la ovulación normal
    • Píldoras anticonceptivas orales
    • Terapia de reemplazo hormonal
  • Hiperprolactinemia:
    • Agonistas de la dopamina → ↓ prolactina → restaurar la función eje hipotalámico-pituitario-ovárico
    • Opciones: cabergolina, bromocriptina
  • Hiperandrogenismo/SOP:
    • Píldoras anticonceptivas orales
    • Espironolactona
    • Agentes sensibilizantes a la insulina (metformina)

Tratamiento quirúrgico:

  • Corregir obstrucciones anatómicas.
  • Tumores especiales.

Tratamiento de fertilidad, si lo desea:

  • Inducción de la ovulación
  • Fertilización in vitro

Referencias

  1. Welt CK, Barbieri RL. (2020). Epidemiology and causes of secondary amenorrhea. In Martin KA (Ed.), UpToDate. Retrieved January 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-secondary-amenorrhea
  2. Welt CK, Barbieri RL. (2020). Evaluation and management of secondary amenorrhea. In Martin KA (Ed.), UpToDate. Retrieved January 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary-amenorrhea
  3. Welt CK, Barbieri RL. (2020). Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults. In Martin KA (Ed.), UpToDate. Retrieved January 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults 
  4. Schorge JO, Schaffer JI, et al. (2008). Williams Gynecology (pp. 365-382).
  5. Pinkerton JV. (2020). Amenorrhea. Merck Manual Professional Version. Retrieved February 14, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/amenorrhea
  6. Tough DeSapri KA. (2019). Amenorrhea. In Lucidi RS (Ed.), Medscape. Retrieved February 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/252928-overview

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