Acromegalia y Gigantismo

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Acromegalia:
  • Incidencia en los Estados Unidos: 10 nuevos casos anuales por millón de habitantes
  • No hay predominio de género
  • La edad media de diagnóstico es de 40 años, con un desfase de 10 años desde el inicio hasta el diagnóstico.
  • La enfermedad es más grave en los individuos diagnosticados a una edad más temprana.
  • La esperanza de vida se acorta aproximadamente 10 años.
  • Los niños tratados a tiempo pueden tener una esperanza de vida normal.
• Gigantismo:
  • Extremadamente raro (sólo unos 100 casos reportados en la literatura)
  • Se observa en todas las edades de la vida
  • Predomina en los hombres

Etiología

Tanto para la acromegalia como para el gigantismo, las etiologías pueden dividirse en 3 categorías conceptuales:

• Sobreproducción de GH debida a un trastorno hipofisario primario:
  • Adenoma hipofisario benigno productor de GH (> 95% de los casos)
  • Adenoma hipofisario plurihormonal
  • Síndromes familiares como MEN-1, síndrome de McCune-Albright y acromegalia familiar
• Producción ectópica de la hormona del crecimiento
  • Tumores del páncreas, los pulmones y las glándulas suprarrenales que segregan GH y la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) (poco frecuente)
• Sobreproducción de GHRH que induce una sobreproducción hipofisaria de GH:
  • Producción ectópica central:
    • Hamartoma hipotalámico
    • Ganglioneuroma
  • Producción ectópica periférica:
    • Pulmones: carcinoide bronquial, cáncer de pulmón de células pequeñas
    • Páncreas: tumor de células de los islotes
    • Suprarrenales: adenoma, feocromocitoma

Fisiopatología

Fisiopatología

• La acromegalia y el gigantismo resultan del exceso de GH:
  • La GH, también conocida como somatotropina, es secretada por la hipófisis anterior.
  • Media el crecimiento y las funciones metabólicas.
  • Interactúa con la insulina para controlar el metabolismo de las grasas, la glucosa y las proteínas durante los estados de ayuno y alimentación.
• Efectos principales:
  • Lipólisis en tejido adiposo
  • Promueve la gluconeogénesis (en el hígado) y estimula la secreción del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1, por sus siglas en inglés), lo que resulta en un aumento de los niveles de glucosa
  • El músculo aumenta la absorción de aminoácidos y la síntesis de proteínas.
  • Los huesos promueven el crecimiento lineal por la proliferación del cartílago epifisario en los niños (gigantismo).

Regulación

La regulación es un proceso gradual:

1. El hipotálamo secreta GHRH para promover la producción de GH y somatostatina (hormona inhibidora del crecimiento) para inhibir la producción de GH.
2. La adenohipófisis responde a la GHRH segregando GH.
3. El hígado produce IGF-1.
4. Efectos proliferativos en hueso, cartílago, músculo esquelético, piel, tejidos blandos, órganos y tolerancia a la glucosa:
   • Estimulación: hipoglucemia, estrés, tensión física, sueño profundo, pubertad
   • Inhibición: glucosa, somatostatina, somatomedina (del hígado)

Presentación Clínica

Hallazgos clínicos

• En los niños, las placas de crecimiento aún no se han fusionado, lo que lleva al gigantismo:
  • Caracterizado por el agrandamiento simétrico de los tejidos del cuerpo, lo que conduce a un crecimiento excesivo de los huesos largos.
  • Los pacientes comúnmente miden más de 1.98 m (6’6”) de altura.
• En los adultos, las placas de crecimiento se han fusionado, lo que lleva a la acromegalia con un crecimiento excesivo de áreas características:
  • Nariz
  • Protuberancias supraorbitales
  • Mandíbula
  • Manos
  • Cráneo
• Visceromegalia:
  • Bocio
  • Cardiomiopatía
  • Pólipos en el colon
• Voz profunda
• Engrosamiento de la dermis (paquidermia)
• Hipoestesia o parestesia
• Macroglosia
• Separación de los dientes y surcos interdentales ensanchados
• Prognatismo
• Cefalea
• Fatiga
• Transpiración
• Dolor óseo
• Defectos del campo visual

Complicaciones

• Alteraciones en el campo visual
• Parálisis de los nervios craneales
• Alteraciones del ciclo menstrual
• Galactorrea
• Disfunción eréctil
• Disminución de la libido
• Osteoartritis
• Síndrome del túnel carpiano
• Apnea del sueño
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca
• Hipogonadismo secundario
• Mayor incidencia de cáncer colorrectal

Diagnóstico

La presentación clínica suele ser el aspecto más importante del diagnóstico.

• Laboratorios: Punto bajo de GH superior a 0.4 µg/L o 1 µg/L (dependiendo de los estándares de GH) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa y nivel elevado de IGF-1 ajustado según la edad
• Imagenología:
  • RM:
    • Puede mostrar una masa hipofisaria
    • Si no hay adenoma hipofisario, se pueden buscar otros tumores en el tórax y el abdomen.
  • TC:
    • Abdomen y pelvis: evaluar la presencia de tumores pancreáticos, suprarrenales y ováricos secretores de GH/GHRH.
    • Tórax: evaluar la presencia de carcinoma broncogénico secretor de GH/GHRH.

Tratamiento

• Tratamiento quirúrgico: adenomectomía transesfenoidal vía endonasal (adenomas hipofisarios)
• Tratamientos no quirúrgicos:
  • No farmacológicos:
    • Radiocirugía estereotáctica
    • Terapia de protones
    • Radioterapia convencional
  • Farmacológicos:
    • Los agonistas D2-dopaminérgicos (bromocriptina) inhiben la producción de GH por el adenoma hipofisario.
    • Los antagonistas de los receptores de GH (pegvisomant) normalizan los niveles elevados de IGF-1.
    • Los análogos de la somatostatina (octreotida) disminuyen el tamaño del adenoma y normalizan los niveles de GH.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de McCune-Albright: un síndrome hipersecretor raro que consiste en una displasia fibrosa poliostótica, pigmentación cutánea, pubertad precoz, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hiperprolactinemia y acromegalia debido a una hiperplasia somatotropa. Los pacientes se diferencian por constelaciones adicionales de signos y síntomas.
• Neoplasia endocrina múltiple: el adenoma hipofisario de células GH es un componente del síndrome autosómico dominante de neoplasia endocrina múltiple (MEN, por sus siglas en inglés) tipo 1, que también incluye tumores paratiroideos y pancreáticos. Además de encontrar un exceso de GH, el paciente presenta otras anomalías endocrinas.
• Acromegaloidismo: cambios en los tejidos blandos y la piel generalmente asociados con acromegalia, una línea basal normal, GH/IGF-1 dinámico y sin tumor hipofisario o extrahipofisario demostrable. El acromegaloidismo es raro.
• Paquidermoperiostosis: los pacientes presentan agrandamiento de los dedos de manos y pies, hinchazón o dolor en las articulaciones grandes, rasgos faciales más toscos y surcos/depresiones en el cuero cabelludo. La paquidermoperiostosis es causada por mutaciones en HPGD, que codifica la 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa, la enzima clave de la degradación de las prostaglandinas. Los surcos/depresiones del cuero cabelludo ayudan a diferenciar la paquidermoperiostosis de la acromegalia.