Volet Costal

Descrição Geral

Definição

O volet costal, ou retalho costal móvel, é definido como a presença de fratura de 3 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome costelas contíguas, em 2 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome locais diferentes. Consequentemente, forma-se um segmento livre e flutuante, que se move independentemente e em direção contrária à restante parede torácica.

Epidemiologia

• Presente em 7% de todos os traumas torácicos
• 60% dos casos estão associados a outras lesões ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente, ao hemotórax, ao pneumotórax ou ao traumatismo craniano).
• Fatores de risco:
  • Género masculino
  • Intoxicação

Etiologia

• Acidentes com veículos motorizados (cerca de 75%)
• Quedas, principalmente em idosos (cerca de 15%)
• Trauma contuso

Fisiopatologia

• Uma força traumática significativa é aplicada à parede torácica, criando múltiplas fraturas nas costelas.
• A deformação de componentes estruturais da parede torácica (e.g., osso, cartilagem, músculo) leva à formação de um segmento livre e flutuante do tórax.
• Durante o ciclo respiratório, os segmentos movem-se paradoxalmente:
  • Durante a inspiração, o segmento move-se para dentro (em vez de para fora) devido à pressão intratorácica negativa → levando à ventilação ineficaz → hipóxia
  • Durante a expiração, o segmento move-se para fora (em vez de para dentro) devido à pressão intratorácica positiva.
• A limitação mecânica do movimento da parede torácica afeta a extensão das alterações no volume torácico e no volume corrente gerado pelo paciente → insuficiência respiratória

Diagnóstico

O volet costal é um diagnóstico clínico (confirmado por exame imagiológico), feito através da identificação do movimento paradoxal de um segmento da parede torácica, quando o paciente apresenta respiração espontânea.

Sintomas

• Dor torácica severa
• Dispneia

Sinais

• Movimento paradoxal da parede torácica (desaparece após intubação com ventilação com pressão positiva)
• Dificuldade respiratória
• Taquipneia
• Hipoxemia
• Sons respiratórios ↓ à auscultação
• Deformidade da parede torácica e/ou equimose

Imagiologia

• Radiografia de tórax (menos sensível, mas geralmente suficiente para confirmar a suspeita clínica)
• Tomografia computorizada ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível)
• Os achados incluem:
  • Múltiplas fraturas de costelas contíguas
  • Fraturas em 2 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome locais

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Administração de oxigénio
• Controlo adequado da dor:
  • A dor prejudica o esforço respiratório → hipoventilação, atelectasia, pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia e insuficiência respiratória
  • Infusão epidural: método preferencial para fraturas extensas de costelas
  • Bloqueios de nervos intercostais também usados
• Intubação com ventilação mecânica com pressão positiva, na presença de insuficiência respiratória (melhora a ventilação e ↓ movimento paradoxal)
• Fisioterapia torácica
• Monitorizar com radiografias de tórax seriadas, gasometria arterial, oximetria de pulso e capnografia (para detetar sinais precoces de insuficiência respiratória).
• Tratar as condições associadas.
• Fixação cirúrgica de costelas (não é utilizada frequentemente)

Complicações

Pneumotórax :

• Pulmão colapsado
• Sinais e sintomas:
  • Sons respiratórios ↓ no tórax ipsilateral
  • Hiperressonância à percussão
• Tratamento:
  • Oxigénio suplementar
  • Possível colocação de dreno torácico (pneumotórax de grandes volumes)

Pneumotórax hipertensivo :

• Pneumotórax que está sob pressão significativamente aumentada
• Sinais e sintomas:
  • Desvio traqueal → desvio do mediastino para o lado contralateral
  • Distensão das veias do pescoço
• Tratamento: descompressão emergente com agulha → colocação de dreno torácico

Hemotórax:

• Presença de sangue na cavidade torácica com consequente compressão pulmonar
• Sinais e sintomas:
  • Sons respiratórios ↓
  • Macicez à percussão
  • Desvio traqueal, desvio do mediastino
  • Frémito vocal tátil ↓
  • Pressão venosa jugular ↓
• Tratamento:
  • Dreno torácico
  • Toracotomia (se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L ou débito contínuo elevado)

Contusão pulmonar:

• Pulmão lesado
• Sinais e sintomas:
  • Início < 24 horas após trauma torácico contuso
  • Taquipneia, taquicardia, hipoxemia
  • O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados por margens anatómicas (opacificação não lobar).
• Tratamento:
  • Oxigénio
  • Controlo da dor, fisioterapia respiratória, ventilação mecânica em casos graves

Síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA):

• Inflamação difusa do parênquima pulmonar, que pode ter diferentes etiologias
  • Sépsis
  • Pancreatite aguda
  • Transfusão maciça
  • Trauma
• Sinais e sintomas:
  • Novo agravamento de condição respiratória subjacente, geralmente após 24 horas do fator agressor
  • Infiltrados alveolares irregulares bilaterais ( edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar) ao exame imagiológico
  • Hipoxemia com relação PaO ₂/FiO ₂< 300 mm Hg
• Tratamento: ventilação mecânica

Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia:

• Infeção do parênquima pulmonar, geralmente polimicrobiana, frequentemente devido à hipoventilação
• Sinais e sintomas:
  • Hipóxia
  • Taquipneia
  • Febre
• Tratamento: antibióticos de largo espectro

Contusão cardíaca:

• Lesão do músculo cardíaco por trauma, frequentemente associado à fratura do esterno
• Sinais e sintomas:
  • Achados no eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)) (arritmias) de novo
  • Enzimas cardíacas (troponina) ↑
• Tratamento: Tratar complicações (arritmias).

Diagnóstico Diferencial

• Contusão pulmonar: lesão pulmonar parenquimatosa e acumulação de sangue no tecido pulmonar após trauma torácico. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados pelas margens anatómicas. O tratamento incluiu a administração de oxigénio, controlo da dor, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anómala de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem pneumotórax espontâneo e pneumotórax traumático. Os pacientes apresentam dispneia, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e hiperressonância à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após laceração pulmonar ou lesão das artérias intercostais. Os pacientes apresentam dispneia e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento é com colocação de dreno torácico e toracotomia se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L, ou volume de sangue removido em 4 horas > 1 L.
• SDRA: reação inflamatória pulmonar severa, que se caracteriza por infiltrados pulmonares pela acumulação de líquido alveolar, de etiologia não cardiogénica. Os pacientes apresentam insuficiência respiratória. A radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares bilaterais difusos. A abordagem terapêutica depende principalmente do tratamento da etiologia subjacente, bem como da manutenção da oxigenação adequada, que geralmente requer ventilação mecânica.