Síndrome de Abstinência Neonatal

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Incidência: 9,6 por 1.000 nascimentos hospitalares por ano nos Estados Unidos
• Aumento de 433% na síndrome de abstinência neonatal (SAN) de 2004 a 2014, principalmente devido ao uso de opióides pelos pacientes
• Drogas com maior probabilidade de causar SAN: opióides, heroína e metadona
• Tempo de internamento: 7 vezes maior do que o internamento pós-natal normal de 2 a 3 dias
• Aumento dos internamentos em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
• Aumento do risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
• Recém-nascidos com SAN são propensos a ter baixo peso ao nascer, parto prematuro, atrasos no desenvolvimento e defeitos congênitos semelhantes aos observados na síndrome alcoólica fetal.

Etiologia

A SAN pode ser causada por diferentes substâncias.

• Opióides: morfina, heroína, metadona, fentanilo e opióides prescritos, como oxicodona e hidrocodona
• Cocaína
• Álcool
• Cigarros (nicotina)
• Antidepressivos, incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (pela sigla em inglês, SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (pela sigla em inglês, SNRIs SNRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants)
• Benzodiazepinas
• Barbitúricos

Fisiopatologia

A fisiopatologia do SAN é complexa e não está completamente compreendida.

• As drogas transferem-se através da placenta para o feto
  • As drogas lipofílicas e de baixo peso molecular atravessam a placenta e a barreira hematoencefálica fetal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome facilmente que as drogas hidrofílicas.
  • Exemplos de drogas lipofílicas incluem opióides, cocaína, álcool, benzodiazepinas e barbitúricos.
• As drogas não são metabolizadas ou excretadas devido à imaturidade do fígado e rim fetal.
• As drogas acumulam-se nos tecidos fetais, alterando os níveis de neurotransmissores como norepinefrina, dopamina, serotonina e ácido gama-aminobutírico (pela sigla em inglês, GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS).
• Após o parto, a descontinuação abrupta da(s) droga(s) resulta em síndrome de abstinência.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica varia de acordo com diferentes fatores, como:

• Consumo de duas ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome substâncias
• Quantidade de consumo de drogas da mãe
• Idade gestacional na altura da exposição
• Intervalo de tempo desde o último consumo até ao nascimento
• Idade gestacional ao nascimento: recém-nascidos prematuros parecem ter apresentações menos graves que recém-nascidos de termo
• Distúrbios pré-natais: nutriconais, infeções, stress
• Genética
• Presença de outras condições médicas no bebé
• Presença de condições psiquiátricas maternas

Diagnóstico

• Antecedentes médicos detalhados e testes Testes Gonadal Hormones toxicológicos da mãe
• Exame físico do recém-nascido
• Teste toxicológico do recém-nascido (ver tabela abaixo)
• Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais
  • Se houver suspeita de infeção: hemograma completo, glicose sérica, cálcio sérico, testes Testes Gonadal Hormones de função tiroideia, hemoculturas
  • Se houver antecedentes maternos de comportamentos de alto risco, cuidados pré-natais precários ou infeções sexualmente transmissíveis (ISTs)
• Diagnóstico diferencial
  • É especialmente importante considerar diagnósticos alternativos quando não há antecedentes e os resultados toxicológicos não estão disponíveis
  • Hipocalcemia, hipoglicemia, lesão cerebral, encefalopatia hipóxico-isquémica, sépsis, hipertiroidismo e mioclonias

Evolução hospitalar

• Os sintomas podem começar horas após o nascimento.
• Recém-nascidos expostos a opióides devem ser observados durante pelo menos 3 a 7 dias.
• Condições para alta hospitalar:
  • Desmame completo da medicação e com pontuação de SAN inferior a 8 durante 48 horas
  • A nível clínico: acompanhamento estabelecido com pediatra e subespecialidades
  • A nível social:
    • Plano de tratamento materno para abuso de substâncias
    • Avaliação do ambiente doméstico
    • Sistemas de apoio estabelecidos
    • Educação sobre como cuidar adequadamente de um bebé, incluindo cuidados sobre o risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
    • Acompanhamento com serviços de saúde mental organizados, se necessário

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar a gravidade dos sinais do SAN com medidas de suporte e, em casos graves, o uso de fármacos.

Terapêutica não farmacológica para o recém-nascido

• Manter temperatura estável
• Aleitamento materno, se possível
• Fluidoterapia, se necessário
• Nutrição programada e adequada
• Uso de chupeta
• Pele a pele, se possível
• Embalar
• Balanço vertical
• Posicionamento (deitado de lado em forma de C)
• Estimulação sensorial mínima
• Quarto escuro e silencioso
• Quarto conjunto com mãe

Terapia farmacológica para os recém-nascidos

• Se apresentarem sintomas de SAN que não melhoram com medidas de suporte
• Ferramenta ESC (Eat, Sleep Sleep A readily reversible suspension of sensorimotor interaction with the environment, usually associated with recumbency and immobility. Physiology of Sleep, Console Console Ultrasound (Sonography)):
  • A ferramenta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz para avaliar e gerir recém-nascidos expostos a opioides.
  • Avalia a gravidade da abstinência neonatal, priorizando os resultados funcionais (alimentação, sono, consolo) em detrimento da pontuação dos sintomas.
  • Questões-chave:
    • Alimentação: O bebé consegue alimentar-se adequadamente (cerca de 30 ml por alimentação ou amamentação)?
    • Dormir: O bebé consegue descansar calmamente durante 1 a 3 horas após a alimentação?
    • Consolar: Os cuidadores conseguem acalmar o bebé em 10 minutos?
  • Tratamento:
    • Se o bebé não conseguir atingir estes objetivos, otimize os cuidados não farmacológicos (e.g., contacto pele com pele, enfaixamento, ambiente com baixo estímulo) liderados pelos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome.
    • Se ainda assim não houver melhoria, inicie o tratamento com morfina.
  • Benefícios:
    • Reduz a dependência do tratamento farmacológico.
    • Reduz o tempo de internamento hospitalar em comparação com o uso do Sistema de Pontuação de Abstinência Neonatal de Finnegan.
    • Reduz as admissões na UTI UTI Urinary tract infections (UTIs) represent a wide spectrum of diseases, from self-limiting simple cystitis to severe pyelonephritis that can result in sepsis and death. Urinary tract infections are most commonly caused by Escherichia coli, but may also be caused by other bacteria and fungi. Urinary Tract Infections (UTIs) neonatal.
• Sistema de pontuação modificado de abstinência neonatal de Finnegan (pela sigla em inglês, FNASS):
  • Avalia a gravidade dos sintomas
  • Deve ser realizado nas primeiras 24 horas após o nascimento
  • A pontuação deve ser realizada consistentemente, pelo menos a cada 3-4 horas
  • Se 3 pontuações consecutivas > 8 ou 2 pontuações> 12 : tratamento imediato
• Outros testes Testes Gonadal Hormones de rastreio disponíveis incluem:
  • Sistema de pontuação neonatal de abstinência de drogas (o Lipsitz)
  • Índice de abstinência neonatal de narcóticos (pela sigla em inglês,NNWI)
  • Inventário de abstinência neonatal (pela sigla em inglês, NWI)
• Opióides
  • Tratamento de primeira linha: morfina
    • Monitorizar por possível dificuldade respiratória!
  • Alternativas:
    • Metadona: Cuidado com o prolongamento do intervalo QT!
    • Buprenorfina: Cuidado em bebés com exposição a álcool devido ao efeito aditivo
  • Terapias adjuvantes:
    • Clonidina
    • Fenobarbital (útil em bebés expostos a opióides e barbitúricos/benzodiazepinas)
• Benzodiazepinas: reintrodução da benzodiazepina, seguido de redução gradual até a descontinuação
• Estimulantes: O fenobarbital pode ser usado nos casos extremos.
• Álcool: benzodiazepinas, com desmame lento
• Antidepressivos: se a criança desenvolver convulsões → anticonvulsivante
• Nicotina: com foco na redução do tabagismo durante o período pré-natal

Prognóstico

• Correlaciona-se com a idade gestacional aquando da exposição
• Quantidade de substância capaz de atravessar a placenta para os tecidos fetais, em particular, o sistema nervoso central fetal
• As variantes genéticas na expressão de recetores fetais, como o recetor mu-opióide (OPRM1) e catecol-o-metiltransferase (COMT), afetam a gravidade do SAN
• O envolvimento materno num programa de tratamento de dependências é importante, pois tende a provocar menos atrasos no desenvolvimento neurológico.

Relevância Clinica

Distúrbio do espectro alcoólico fetal: um grupo de condições que podem ocorrer em recém-nascidos cujas mães consomem grandes quantidades de álcool durante a gravidez. Os achados podem incluir alterações craniofaciais características, baixa estatura, baixo peso corporal, tamanho pequeno da cabeça, fraco desempenho académico, problemas de comportamento e défice auditivo.