Obstrução do Trato Urinário

Descrição Geral

Epidemiologia

• Sem dados epidemiológicos específicos.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que o expectável
• Etiologia rara de lesão renal aguda (LRA)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças do que em adultos, em pacientes com sintomas do trato urinário ou insuficiência renal (devido a alterações congénitas)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos homens do que nas mulheres (sobretudo devido à hiperplasia benigna da próstata (HBP) que ocorre com o envelhecimento nos homens)
• É uma causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de LRA em ambulatório do que em ambiente hospitalar

Etiologia

A etiologia pode ser congénita, adquirida ou funcional. A obstrução do trato urinário pode ocorrer em qualquer local ao longo do trajeto do trato urinário:

• A obstrução que ocorre no rim provoca dilatação de determinados cálices afetados ou caliectasia.
• A obstrução que ocorre na pélvis renal ou distalmente à mesma, provoca caliectasias difusas, ou hidronefrose.

Fisiopatologia

• A obstrução induz apoptose das células tubulares renais: as células glomerulares são resistentes à apoptose relacionada com a obstrução.
• A apoptose das células tubulares renais é mediada pelas caspases Caspases A family of intracellular cysteine endopeptidases that play a role in regulating inflammation and apoptosis. They specifically cleave peptides at a cysteine amino acid that follows an aspartic acid residue. Caspases are activated by proteolytic cleavage of a precursor form to yield large and small subunits that form the enzyme. Since the cleavage site within precursors matches the specificity of caspases, sequential activation of precursors by activated caspases can occur. Cell Injury and Death (sintetizadas através da libertação de citocinas e em casos de respostas inflamatórias)
• Os processos obstrutivos prolongados induzem fibrose tubulointersticial e inflamação: há acumulação de matriz extracelular e promoção de fibrose
• Diurese pós-obstrutiva:
  • É um fenómeno fisiológico que ocorre após a resolução da obstrução bilateral
  • O débito urinário aumenta cerca de 3 – 10 vezes.
  • Possíveis mecanismos:
    • Comprometimento da reabsorção de sódio devido a lesões tubulares
    • Comprometimento da capacidade de concentração da urina
    • Diurese de solutos com excreção da ureia retida
    • Aumento do péptido natriurético atrial (ANP) sérico

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da localização, do grau e da velocidade de instalação da obstrução.

Os sintomas podem incluir:

• Dor:
  • Frequentemente ausente
  • Se presente, é habitualmente devido à distensão vesical, secundária a infeção ou litíase obstrutiva/massa
  • Associado à rapidez com que a distensão se desenvolve
  • Afeta frequentemente a região suprapúbica ou flancos
• Alterações no débito urinário:
  • Azotémia
  • Poliúria
  • Noctúria
• Hipertensão arterial
• Hematúria

Achados laboratoriais clássicos:

• Aumento da creatinina sérica
• Sumária de urina com eritrócitos ou glóbulos brancos
• Acidose tubular renal hipercalémica:
  • Ocorre sobretudo em pacientes com obstrução crónica.
  • Provavelmente devido à resistência aos mineralocorticóides que prejudica a reabsorção distal do sódio

Diagnóstico

• História clínica completa e exame objetivo:
  • Questionar sobre cirurgias GU prévias
  • Palpação do ângulo costovertebral para avaliar desconforto/dor
  • Exame físico abdominal avaliando dor/desconforto suprapúbico
• Sumária de urina e urocultura:
  • Hematúria:
    • Franca
    • Microscópica com > 3 GV por campo de alta potência
  • Piúria: leucócitos na urina
  • Bacteriúria: pode revelar bactérias macroscópicas na amostra de urina
• Estudo analítico: pode revelar ↑ creatinina
• O gold standard são os exames de imagem:
  • O achado característico é a dilatação do sistema coletor num ou em ambos os rins.
  • A ecografia é o exame de imagem preferido:
    • Tem como vantagem não utilizar radiação ionizante
    • Económico
    • Identifica a hidronefrose, mas não é um teste de avaliação funcional
  • Tomografia Computorizada:
    • Fornece informação anatómica de melhor qualidade
    • Permite obter imagens contrastadas tanto em fase excretora como em fase nefrográfica
    • As fases excretoras permitem imagens de contraste retardado para identificação do nível da obstrução
    • Os riscos incluem: nefropatia de contraste e exposição à radiação ionizante.
  • Pode utilizar-se a cistouretrografia miccional para diagnóstico de refluxo vesicoureteral ou obstrução ao nível do colo vesical, ou ureter

Tratamento

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é aliviar a causa da obstrução.

• A obstrução do trato urinário complicada por infeção requer alívio imediato da mesma para prevenir sépsis e lesão renal.
• A drenagem pode ser conseguida através de um tubo de nefrostomia, ureterostomia, colocação de stent ureteral ou cateterização da bexiga.
• A descompressão do trato urinário deve ser combinada com o uso de antibioterapia para prevenir urosépsis relacionada com a obstrução.
• A hiperplasia benigna da próstata pode ser tratada com bloqueadores α-adrenérgicos α ou com inibidores da 5α redutase. Quando associada a infeção grave e obstrução infravesical, está indicada a cateterização uretral.

Prognóstico

Após o alívio da obstrução:

• O prognóstico renal depende da:
  • Presença de lesão renal irreversível
  • Gravidade e duração da obstrução
• A maioria da recuperação funcional ocorre em 7 – 10 dias
• Alguns pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de diálise.

Sem alívio da obstrução:

• A evolução clínica depende se a obstrução é completa, parcial ou bilateral.
• A obstrução completa complicada por infeção pode levar à completa destruição dos rins num prazo de dias.
• 1-2 semanas após a obstrução completa pode observar-se recuperação parcial da função renal.
• Após 8 semanas de obstrução completa, a recuperação é improvável.