Intolerância à Lactose

Epidemiologia

• Em crianças: a prevalência é baixa em crianças com idade < 6 anos → a atividade da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates, geneticamente regulada, começa a diminuir após o desmame do leite materno
• Em adultos:
  • > 70% dos adultos apresentam um défice primário de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates (DL), mas menos de metade tem intolerância à lactose (IL).
  • População com menor prevalência de DL: Europeus do Norte
  • População com maior prevalência de DL: Africanos, Afro-Americanos, Asiáticos, Asiáticos Americanos, Hispânicos e Nativos Americanos

Etiologia

DL primário

• Também intitulado de défice de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates primário adquirido, ausência de persistência de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates e hipolactasia primária do adulto
• Forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente de DL (> 70% dos adultos); a regulação epigenética do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates, determinada geneticamente, diminui, parcial ou totalmente, a atividade da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates após o desmame do leite
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome da metade das pessoas com DL primário não apresenta IL.

DL secundário

• Diminuição da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates e de outras enzimas da bordadura em escova, assim como anomalias nos mecanismos de transporte
• Causado por infeção do intestino delgado ou doença primária da mucosa, como doença celíaca

Formas menos frequentes de DL

• Congénitas (por exemplo, deficiência rara de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates)
• Do desenvolvimento: em lactentes prematuros, dado que a atividade da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates desenvolve-se no final da gestação

Fisiopatologia

Considerações gerais

• Adultos: A maioria tem DL primário, mas normalmente não desenvolvem IL.
• Lactentes: todos os lactentes têm lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates, cuja função é digerir a lactose → carbohidrato em maior quantidade no leite materno (responsável por 40% das calorias do leite).
• Os carbohidratos são absorvidos unicamente no intestino delgado e apenas como monossacarídeos.

Lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates

• Uma das enzimas presentes na bordadura em escova do intestino delgado
• Decompõe a lactose em glicose e galactose Galactose An aldohexose that occurs naturally in the d-form in lactose, cerebrosides, gangliosides, and mucoproteins. Deficiency of galactosyl-1-phosphate uridyltransferase causes an error in galactose metabolism called galactosemia, resulting in elevations of galactose in the blood. Lactose Intolerance, que são transportadas ativamente para dentro dos enterócitos através do cotransportador sódio/glicose ( galactose Galactose An aldohexose that occurs naturally in the d-form in lactose, cerebrosides, gangliosides, and mucoproteins. Deficiency of galactosyl-1-phosphate uridyltransferase causes an error in galactose metabolism called galactosemia, resulting in elevations of galactose in the blood. Lactose Intolerance) (SGLT1)
• A atividade da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates decresce durante o desmame do aleitamento e está ausente após os 6 anos de idade em >70% das pessoas, com consequente DL primário, mas não necessariamente IL.
• No DL secundário, os níveis de atividade das outras enzimas e os mecanismos de transporte também diminuem, secundariamente a infeção ou inflamação do intestino delgado.

Efeitos da lactose não digerida

• A lactose não digerida provoca um gradiente osmótico que puxa a água e eletrólitos para o intestino → diarreia aquosa
• Ocorre a produção de gás no cólon resultante da fermentação bacteriana (hidrogénio, dióxido de carbono e metano):
  • Resulta em distensão excessiva, flatulência e dor abdominal
  • Adaptação do cólon ou “processamento aprimorado da lactose no cólon”: diminuição dos sintomas de intolerância, provavelmente relacionada com a alteração do microbioma → redução dos sintomas
• A probabilidade de desenvolver sintomas após a ingestão de lactose depende de vários fatores.

Apresentação Clínica

Crianças e adolescentes

• Não é frequente o aparecimento de sinais compatíveis com IL abaixo dos 6 anos
• Diarreia, com fezes volumosas, espumosas e aquosas
• Incapacidade de ganhar peso
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Náuseas
• Vómitos

Adultos

• Os sintomas dependem de vários fatores, incluindo da quantidade de lactose ingerida: normalmente é necessária a ingestão de > 480 mL (2 copos) de leite
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Náuseas
• Vómitos
• A diarreia é rara em adultos.

Diagnóstico

Considerar o diagnóstico de IL caso os sintomas típicos ocorram dentro de poucas horas após a ingestão de uma refeição que contenha lactose e desapareçam após 5 a 7 dias.

Estudos para o DL

Nota: Os estudos realizados para o DL não são suficientes para confirmar IL, exceto se os sintomas também forem provocados pela ingestão de lactose.

• Questionário validado
• Teste respiratório do hidrogénio:
  • Avalia a má absorção da lactose
  • Método de avaliação em adultos:
    • Administrar 50 g de lactose por via oral e obter uma amostra do hidrogénio expirado no início e a cada 30 minutos durante 3 a 4 horas.
    • Um aumento na concentração do hidrogénio de 20 partes por milhão (ppm) acima da linha de base é diagnóstico de má absorção de lactose.
    • Sensibilidade: 78%; especificidade: 98%
• Biópsia do intestino delgado:
  • Considerado o exame de diagnóstico “gold standard“, mas raramente realizado por ser invasivo
  • Pode ajudar a distinguir entre DL primário e secundário

Causas secundárias de DL

Quando é realizado o diagnóstico, devem ser sempre consideradas possíveis causas secundárias do DL:

• Enterite infeciosa, incluindo giardíase
• Doença celíaca
• Doença inflamatória intestinal (principalmente doença de Crohn)
• Enterite induzida por fármacos ou radiação
• Supercrescimento bacteriano intestinal secundário

Tratamento

Intolerância à lactose primária

• Restrição de lactose:
  • Reduzir a quantidade para ≤ 480 mL (2 copos) de leite, ou equivalente, por dia.
  • Deve ser consumida com outros alimentos para atrasar o esvaziamento gástrico
  • O consumo diário de lactose é melhor comparativamente com a ingestão intermitente devido à adaptação do cólon.
  • O leite e os gelados apresentam as quantidades mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas de lactose: o alto teor de gordura pode aliviar os sintomas ao atrasar a taxa de esvaziamento gástrico.
  • Queijos: normalmente, contêm menores quantidades de lactose
  • Os iogurtes de cultura viva contém lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates endógena → decompõe a lactose em galactose Galactose An aldohexose that occurs naturally in the d-form in lactose, cerebrosides, gangliosides, and mucoproteins. Deficiency of galactosyl-1-phosphate uridyltransferase causes an error in galactose metabolism called galactosemia, resulting in elevations of galactose in the blood. Lactose Intolerance e glicose
• Substituir os produtos lácteos por pré-digeridos ou produtos vegan.
• Preparações com a enzima lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates: não hidrolisam completamente a lactose ingerida; a eficácia é altamente variável
• Aumentar o consumo de cálcio e vitamina D, com suplementos, se necessário, caso o doente evite todos os laticínios → monitorizar os níveis séricos

Intolerância à lactose secundária

Tratar a patologia primária. Pode demorar meses até que a atividade da lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates regresse ao normal.

Diagnóstico Diferencial

• Alergia à proteína do leite de vaca: alergia alimentar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em crianças pequenas, mas rara em adultos. As proteínas do leite de vaca podem provocar uma resposta imune mediada/ou não por IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions. O diagnóstico é feito com base no doseamento de anticorpos IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions específicos e/ou pela eliminação dietética.
• Intolerância à proteína alimentar: pode manifestar-se com sintomas semelhantes com os da IL, causados pelos componentes não absorvidos no intestino. Embora, a associação temporal dos sintomas com o alimento ingerido possa sugerir qual é o produto alimentar responsável, a melhor forma para diferenciar as 2 patologias é através do teste de hidrogénio expirado ou de uma dieta sem lactose.
• Síndrome do intestino irritável: pode apresentar sintomas semelhantes (dor abdominal, distensão abdominal e diarreia) e pode agravar uma IL coexistente. A associação temporal dos sintomas apenas com a ingestão de produtos lácteos sugere intolerância à lactose. A melhor forma para diferenciar as duas patologias é através de um teste de hidrogénio expirado ou de uma dieta sem lactose.
• Diarreia pediátrica: apresenta muitas causas potenciais, incluindo diarreia secretora e osmótica, distúrbios da motilidade e diarreia causada pela diminuição da área de superfície. Existem várias ferramentas de diagnóstico disponíveis.
• Absorção incompleta de carbohidratos simples ingeridos por via oral: estes carbohidratos incluem o sorbitol Sorbitol A polyhydric alcohol with about half the sweetness of sucrose. Sorbitol occurs naturally and is also produced synthetically from glucose. It was formerly used as a diuretic and may still be used as a laxative and in irrigating solutions for some surgical procedures. It is also used in many manufacturing processes, as a pharmaceutical aid, and in several research applications. Laxatives, manitol, xilitol, frutose e FODMAPs — fermentable oligo-, di-, monosaccharides, and polyols (oligo- , di- , monossacarídeos fermentáveis e polióis). O sorbitol Sorbitol A polyhydric alcohol with about half the sweetness of sucrose. Sorbitol occurs naturally and is also produced synthetically from glucose. It was formerly used as a diuretic and may still be used as a laxative and in irrigating solutions for some surgical procedures. It is also used in many manufacturing processes, as a pharmaceutical aid, and in several research applications. Laxatives, manitol e xilitol são utilizados como adoçantes artificiais, e o manitol é utilizado como laxante. Habitualmente, o diagnóstico é simples e baseia-se na história alimentar ou num teste respiratório para a frutose.